见证取样记录表

1、见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称电渣压力焊取样部位二十七层柱取样时间09年12月1日样品规格12数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园门市样品名称3：7灰土取样部位门市地基回填取样时间2010年5月 日样品规格数量20kg见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年

2、 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称弹性体改性沥青防水卷材取样部位屋面取样时间2010 年10月7日样品规格sbs ii py pe pe4数量1平方见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园地下车库a区样品名称土壤击实试验取样部位室外基础回填取样时间2010年 月 日样品规格数量20见证

3、取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称冷轧带肋钢筋取样部位基础及主体取样时间2009年5月7 日样品规格r8crb550数量4根见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天

4、泽园9#-12#、12#-13#、13#楼东侧门市样品名称hpb235取样部位基础及主体取样时间2010年 月 日样品规格6.5数量4根见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#-12#之间门市样品名称绝缘电工套管取样部位基础及主体取样时间2010年 月 日样品规格20数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取

5、样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园12#-13#之间、13#东侧门市样品名称hrb335取样部位基础及主体取样时间2010年 月 日样品规格22数量4根见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#住宅楼样品名称c25砼取样部位顶层造型、机房取样时间2010年1月-日样品规格100

6、×100×100数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#住宅楼样品名称m10水泥砂浆试块取样部位负二层填充墙砌体取样时间2010年 月 日样品规格70.7×70.7×70.7数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日

7、旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园地下车库a区样品名称短丝土工布取样部位地下车库顶取样时间2010年 4月19 日样品规格短丝150g/数量1见证取样标识数字记录封样情况检查：接样人（签字）：年 月 日试样外观检查：接样人（签字）：年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#12#13#住宅楼样品名称bw遇水膨胀止水条取样部位基础地下室取样时间2009年4月4日样品规格30×20mm数量1米见证取样标识数字记录

8、封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园地下车库a区样品名称闪光对焊取样部位基础及主体取样时间2009年9月 日样品规格f25数量6根见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称c30砼

9、同条件取样部位负一层剪力墙取样时间2010年 5月21日样品规格100×100×100数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#东侧、12-13#楼之间门市样品名称加气砼砌块取样部位室内填充墙取样时间2010年 月 日样品规格100×100×100数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样

10、人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称石子取样部位二次结构取样时间2009年10月16日样品规格数量25kg见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称挤塑聚苯乙烯泡沫材料取样部位屋顶保温取样时间2010年5 月 日样品规格60

11、0×1200×60数量3块见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#住宅楼样品名称m7.5混合砂浆配比取样部位±0.000以上墙砌体取样时间2009年10 月14日样品规格数量见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与

12、试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#-12#楼之间门市样品名称实心砖取样部位基础及主体砌砖取样时间2010年 月 日样品规格240×115×53数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园12#住宅楼样品名称植筋取样部位墙体压筋取样时间2009年10 月 日样品规格6.5数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签

13、字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园12#住宅楼样品名称水泥砂浆试块 m10取样部位负二取样时间2010年 月 日 样品规格70.7×70.7×70.7数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9

14、#住宅楼样品名称m7.5水泥混合砂浆取样部位±0.000以上墙砌体取样时间2009年10 月15日 样品规格数量见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称碎石取样部位室内地面取样时间2010年 月 日样品规格5-10mm数量20kg见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年

15、月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园12#住宅楼样品名称矿渣硅酸盐水泥取样部位室内地面取样时间2010年 月 日样品规格32.5mp矿渣数量25kg见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称碎石取样部位用于二次结构砼取样时间2009年10月15日样品规格531.5mm数量50kg见证取样标识

16、数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园a区车库样品名称闪光对焊取样部位基础及主体取样时间2009年11月2日样品规格25数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园12#楼住宅楼样品名称

17、c40s6砼取样部位基础加强带取样时间2010年4月13日样品规格180×175×165数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称建筑排水用硬聚氯乙烯取样部位室内排水管道取样时间10年 月 日样品规格50×2.0mm数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人

18、年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园12#住宅楼样品名称螺旋消音管材（pvcu）取样部位室内排水管道取样时间10年 月 日样品规格75数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称绝热用模塑聚苯板乙烯泡沫塑料取样部位外墙取样时间10年 月 日样品规格615×

19、1240×120数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园12#-13#楼间门市样品名称3：7灰土取样部位基础底部取样时间年 月 日样品规格数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、

20、送样记录表工程名称天泽园13#住宅楼样品名称胶粉聚苯颗粒保温砂浆取样部位内墙保温取样时间10年 月 日样品规格lc-b03数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#住宅楼样品名称聚合物外墙抹面抗裂砂浆取样部位外墙取样时间10年 月 日样品规格eps数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日

21、送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#住宅楼样品名称聚苯板抗拨试验取样部位外墙取样时间10年 月 日样品规格eps数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称聚合物外墙粘结砂浆取样部位外墙保温取样时间10年 月 日样品规格数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人

22、（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#住宅楼样品名称网格布取样部位外墙,内墙取样时间2010年 月 日样品规格数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园12-13#楼门市样品名称c25砼取样部位二层梁、顶板、

23、柱及楼梯取样时间2010年 月 日样品规格100×100×100数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#住宅楼 样品名称聚合物水泥防水涂料（js）取样部位卫生间及阳台防水取样时间2010年 月 日样品规格i型数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见

24、证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼 样品名称建筑给水用ppr取样部位室内给水管道取样时间2010年 月 日样品规格d75×8.4数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼 样品名称冷热水用耐热聚乙（pe-rt）管材取样部位室内地暖盘管取样时间2010年 月 日样品规格d20&#

25、215;2.0 ss数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园13#住宅楼 样品名称绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料取样部位室内地暖取样时间2010年 月 日样品规格数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁

26、证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称c15普通砼配比取样部位室内地面取样时间2010年 月 日样品规格数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记录表工程名称天泽园9#住宅楼样品名称砂子取样部位室内地面取样时间2010年 月 日样品规格细沙数量1组见证取样标识数字记录封样情况检查： 接样人（签字）： 年 月 日试样外观检查：接样人（签字）： 年 月 日取样人年 月 日送样人年 月 日见证人年 月 日旁证人年 月 日注：此表与试验报告一并归入施工技术档案见证（旁证）取样、送样记