建档立卡贫困户调查登记表

1、仅供个人参考2017年6月）（现有贫困户版）农户编调查核定时间：2017年7月致贫原因建水县建档立卡贫困户调查登记表（ 号：（）口 口 口口家庭住址：云南省 红河州建水县乡（镇）村自然村号建档立卡时间：年月户主联系电话：开户银行（选填）：建水县农村信用联社银行账号（选填）：识别标准：国家标准贫困户属性（单选）一般贫困户低保贫困户五保贫困户是否军烈属：是否序新增原因姓名性证件类型证件号码与户主民族政治文化健康劳动力是否现是否享是否参加新农合（大病）保险号（原有、新生、别号 嫁入、收养、漏别关系面貌役军人受低保是/否社保卡号（或医保证号）-千口 幷44/冃刑,程度状况类型1尸王2345678910

2、患病成员详细信息（大病、长期慢性病）序号患病成员姓名所患病种确诊时间确诊机构1年月2年月3年月在校生详细信息序号在校生姓名所在学校名称入学时间年级1年月2年月3年月上年（2016年）务工所在地序号务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务工企业名称或务工内容手机号码1个月2个月3个月截止目前当年（2017年）务工情况序号务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务工企业名称或务工内容手机号码1个月2个月3个月豕庭成员信息主要致贫原因（单选）因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足基 本 信 息其他致贫原因（最多选两项）因病 因残 因学

3、 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立不得用于商业用途收入情况工资性收入:计划生育金:退休金:生产经营性收入:低保金:生态补偿金:财产性收入:五保金:其他转移性收入:转移性收入:养老保险金:生产经营性支出:m2元危房级别：级牧草地面积：亩水面面积：亩生活用电：已通未通生产用电：已通 未通卫生厕所：有 无主要燃料类型：柴草 干畜粪煤炭清洁能源其他与村主干路距离：公里入户路类型：泥土 砂石水泥沥青是否加入农民专业合作社：参加 未参加机动车：有无（若有，则机动车类型，购买价格万元）住房:亩 水田有效灌溉面积:耕地面积:亩

4、 林地面积:亩退耕还林面积:亩.林果面积:亩饮水情况：困难不困难；安全不安全产种植业情况养殖业情况房屋出租情况种植品种种植面积亩产单价收入养殖品种养殖数量出栏数量单价收入出租面积出租周期出租金额收入（元）生亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元月元/ 月元活亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元m月元/月元条亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元m月元/月元件土地流转情况林地流转情况其他生产经土地流转面积流转时间流转金额收入林地流转面积流转时间流转金额收入营活动亩年元/年.亩元亩年元/年.亩元其他生产经营活动总收入:元/年亩年元/年.亩元亩年元/年.亩-元帮姓名所在单位

5、名称（省-州 -县-乡*）帮扶开始时间帮扶结束时间技术特长行政级别性别政治面貌"学历证件号码联系手机号扶人年年生自然村（村民小组）整体搬迁建档立卡贫困户个别搬迁安置方式（单选）：集中安置 分散安置搬迁方式（单选）：行政区整体搬迁是否搬迁户（单选）：是 否易地搬迁安置地（单选）：县城安置 乡镇安置 村内安置 村外安置 县外安置搬迁可能存在的困难（可多选）：缺乏资金搬迁后找不到工作搬迁后生活没着落 其他产业 就业姓名与户主关系工作单位及职务月工资参加工作时间元年 月元年 月搬迁后的帮扶措施（可多选）： 产业 就业 其他 户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团体等由财 政统发工

6、资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定的、 不含通过“三评四定”认可的家庭真实贫困村民小组长）；在部队服 役（不含义务兵）；在国有企业工作3年以上收入较稳定的仅供个人参考不得用于商业用途户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的车辆所有人姓名与户主关系品牌型号车辆类型车牌号码购买价格购买时间万元年 月万元年 月卡时间的 年内脱贫。尸主直系亲属中在城镇拥有目建房或购买商品房、门面房的（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现 的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但房屋所有人姓名与户主关系房屋坐落地房屋产权证号码建、购价格建造购买时间早于建档 立卡时

7、间 的剔除，晚于建档立 卡时间的 年内脱贫。万元年 月万元年 月户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的注册人姓名与户主关系注册名称注册号注册资金注册日期万元年 月以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款人股从事相 关经营活动；雇佣人员或承包土地从事生产经营的种、养殖大户； 从事各类工程承包、发包等盈利性活动（若是通过产业扶贫的方 式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱 贫，但不可剔除）雇主姓名与户主关系从事的生产经营活动雇佣人数个人入股人姓名与户主关系入股经营单位名称入股形式入股金额入股日期万元年 月家庭生活条件明显富裕的如建有钢筋混凝土结构住房；超生活必

8、 需进行住房装修；自购大件家电且齐全（中高档液晶电视、冰箱、 洗衣机、手机及安装空调、配备电脑）；佩戴金银首饰等具体情况说明：人户分离，全家一年以上不在县域内生产生活的；为获取某种利 益或达到某种目的将户口迁入村组的空挂户具体情况说明：为享受扶贫支持故意分户、并户，不符合贫困对象识别的具体情况说明：优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况，隐瞒 家庭真实生产生活条件，故意转移家庭财产的具体情况说明：本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的具体情况说明：家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共 享开支或收入的（嫁出、上门女婿（出）、其他识别不精准的非本 户家庭成员）人

9、员姓名与户主关人员属性身份证号码死亡服刑失踪人员嫁出上门女婿（出）非本户家庭成员死亡服刑失踪人员嫁出上门女婿（出）非本户家庭成员死亡服刑失踪人员嫁出上门女婿（出）非本户家庭成员识别准问题户主签字（按手印）若户主不在：则其他成员签字（按手印）若农户全家不在县域内：则实地走访后，通过电话形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印）调查登记人签字不精电话访谈家庭成员姓名:联系电话:村民小组长签字村第一书记签字（驻村扶贫工作队队长）第三方证明人身份说明:村党总支书记签字（盖公章）村委会主任签字（盖公章）村监委会主任签字贫困人口精准管理工作组组长签字时间:2017年7月 日时间：2017年7月 日时间：2

10、017年7月 日时间：2017年7月 日时间：2017年7月 日以下为本农户在贫困人口动态管理“三评四定”各阶段评定结果（不在走访过程中填报，不作为以上各级各类人员签字的认可范围）1 2017年5月帮扶干部走访个人评定意 见2 本轮动态管理工作队入户核定初评结果第一类第二类第三类第四类第五类第六类第七类第一类第二类第三类第四类第五类第六类第七类第八类时间：2017年7月 日3 村民小组党员和户主会议评定结果第一类第二类第三类第四类第五类第六类第七类第八类4 村“两委”会议评定结果第一类第二类第三类第四类第五类第六类第七类第八类行政村村民代表会议评定结果第一类第二类第三类第四类第五类第六类第七类

11、第八类第一类：无识别不精准情况，且已实现“两不愁、三保障”，通过帮扶年底正常脱 贫；第二类：识别后出现不精准情况，通过年度扶贫政策项目资金帮扶，实现“两 不愁、三保障”，必须于年底正常脱贫；第三类：识别前已存在“不精准”问题， 且已实现“两不愁、三保障”进行整户剔除；第四类：识别前已存在“不精准”问 题，但未实现“两不愁、三保障”，进行整户剔除后通过其它非扶贫政策项目资金 的帮扶实现“两不愁、三保障”；第五类：无识别不精准情况、未实现“两不愁、 三保障”，同时当年较难实现稳定脱贫；第六类：全家无劳力，无法通过自身发 展实现“两不愁、三保障”，需进行社会保障兜底；第七类：“两不愁、三保障”中 除

12、住房外其余指标均已达标，且农户主观确无建房意愿，在获得农户书面证明 的前提下，可于年底正常脱贫； 第八类：存疑待定各 阶 段 评 疋 结 果贫困人口精准管理工作组组长签字：填写人签字：时间：2017年7月日乡镇党委政府核查评定情况说明：（顺利通过村民代表会议的不需填写此栏，若在村民代表会议表决中争议较大，暂不能准确评定的，则由贫困人口精准管理工作组向乡镇党委政府提出专户核查申请，由乡镇党委政府组成核查工作组进行核查评定）6填写人签字：时间：2017年7月日乡镇党委书记签字：乡镇长签字：乡镇党委政府核查评定第一类第二类第三类第四类第五类第六类 第七类第八类（公章）（公章）时间：2017年7月日时

13、间：2017年7月日县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：（顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏，若因核查条件、权限等因素限制，仍不能准确评定的，则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请，由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写）7填写人签字：时间：2017年7月日5 针对该农户的家庭情况及评议结果，需补充说明的情况（由贫困人口精准管理工作组填写）县贫困对象动态管理工作领导小组最终评定第一类第二类第三类第四类第五类第六类第七类相关业务指导工作队队长签字：（加盖队长所在单位公章）时间：2017年7月日最终评定结果：识别不精准剔

14、除继续保留（年内可脱贫年内暂无法脱贫）（由乡镇贫困人口精准管理工作组填写）附表：建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表调查登记表附表-建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表（本核算表作为建水县建档立卡贫困人口调查登记表的附表由调查人入户时进行填写，需单独签字认定）农户编号：（） - - 口 口户主姓名:户主签字（按手印）若户主不在：则其他成员签字（按手印）若农户全家不在县域内：则实地走访后，通过电话形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印）调查登记人签字电话访谈家庭成员姓名：联系电话：第三方证明人身份说明：全年种植、林业、渔业产品出售现金及自产自消实物收入品种名称面积产量出售自产自消分

15、品种收入成本支出净收入数量金额数量折介金额亩公斤公斤元公斤元元元元亩公斤公斤元公斤元元元元亩公斤公斤元公斤元元元元亩公斤公斤元公斤元元元元合计亩公斤公斤元公斤元元元元注1.分品种收2出售金额+自产自消折价金额。2净收入分品种收入成本支出3成本支出包括种子种苗、役畜饲料化1肥1肥料农膜排灌费、汽柴）油铁木农具雇工、租地机耕机攵、水电费贷款利息等费用、全年养殖业产品出售现金及自产自消实物收入品种名称养殖量出售自产自消分品种收入成本支出净收入数量重量金额数量重量折价金额头、只头、只公斤元头、只公斤元元元元头、只头、只公斤元头、只公斤元元元元头、只头只公斤元头、只公斤元元元元头、只头、只公斤元头、只公

16、斤元元元元合计头、只头、只公斤元头、只公斤元元元元注1分品种收入出售金额+护自消折价金额 2净收入分品种收入-成本支出。3成本支出包括:仔畜禽种蛋架子畜禽、饲料兽药、畜禽防疫汽柴）油铁木农具雇工、租地水电费贷款利息等费用。三、全年二、三产业产品出售和提供服务现金收入品种名称出售产品收入提供服务收入分品种收入成本支出净收入元元元元元元元元元元合计元元元元元四、家庭成员务工全年现金及实物收入务工人员 姓名本地务工外出务工实物补助折价务工收入年平均务 工天数平均每天工资全年得到现 金工资年平均务工 月数平均每月工资全年得到现金工资全年务工得到雇主发放 的实物补助折价天元/天元/年月元/月元/年元/年

17、元/年天元/天元/年月元/月元/年元/年元/年天元/天元/年月元/月元/年元/年元/年天元/天元/年月元/月元/年元/年元/年合计注全年家庭成员务工总收入本地工全年得到的现金工资+夕出务工全年得至的现金工资全年务工得到雇主发放的实物补助折价。五、全年财产净收入（包括现金收入和实物折价净收入）转让承包土地经营权净租金出租房屋净收入其他财产性收入全年财产净收入元元元元注全年财产净收入转让承包土地经营权净租金+出租房屋净收入其他财产性收入六、全年转移净收入（包括现金收入和实物折价净收入）收入项目金额收入项目金额收入项目金额1耕地地力保护补贴元9.草原生态奖励补贴占元仃定期发放的抚恤金元2.农机具补贴

18、元io.其他生产补贴：元18其他转移性收入元3.休耕轮作试点补贴元11.城乡居民医疗保险元19新型农村养老保险金元4.森林生态效益补尝元12.计划生育专项补助元20扶贫款元5.退耕还林还草补助元13.赡养收入元21救灾款元6.畜牧业补贴元14.离退休金元22城乡居民养老保险元7.购买生产资料综合元15.最低生活保障费元23.轮流享受的最低生活保障费元8卜农业生产保险理赔元16.救济金元全年转移净收入合计元金1.全年专移性争收入=1+.+1& 2.19至23项是否计入转移净攵入按国务院扶贫办要求执行3.耕地地力呆护补贴含农作物良种补贝占种粮农民直掛贴和衣资综合补贴七、年度生产性固定资产情

19、况家庭年末拥有生产性固定资产原值（购买时价值超过1000元、目前能正常使用的生产性固定资产）元年度生产性固定资产折旧（原值的1/15）元八、农民家庭年人均纯收入核算农民家庭 年纯收入=全年种 植、林业、 渔业产品净收入+全年养殖 业产品净 收入+全年二、 三产业产 品净收入+全年家庭 成员务工 总收入+全年财产 净收入+全年转移 净收入-年度生产 性固定资 产折旧元元元元元元元元农民家庭年人农民家庭农业户籍农村均纯收入年纯收入常住人口元元人九、建水县2016年度农户经济状况调查参数类型品种亩产当地市场价投入年均纯收入（参考值）（元 /亩）（斤/亩）（元/斤）（元 /年）种植业收入玉米70012

20、50450水稻9501.4600730小麦6001150450烤烟2802225003660小铁头白菜7000110006000冬马铃薯4800225006500三七104030180029400力寿菊40000.556001600花菜3000315007500甘蔗80000.235001340枇杷2000410007000苹果20001.810002600李子2200210003400柑橘3000325007500桃子2000210003000梨2500315006000葡萄20007200012000石榴2000315004500白萝卜7000120005000辣椒110035002800洋葱50002.220007000莲藕4000220004000养殖业收入品种净收益（元/年头或只）牛7000羊2600猪2500鸡80鸭40鹅80务工收入本地务工净收入男士：本地小工120元/天，技能工200元/天；女士： 80元/天。（指扣除房租、交通、伙食等成本后的收入）外地务工净收入男士：本地小工120元/天，技能工200元/天；女士： 80元/天。（指扣除房租、交通、伙食等成本后的收入）财产性收入土地流转2000元/亩年入股分红元/年转移性收入低保一般农户133兀/月