临床营养学__肥胖痛风课件

1、v1.1.肥胖者饮食治疗原则肥胖者饮食治疗原则v2.2.痛风患者饮食治疗原则痛风患者饮食治疗原则1.概念：概念：肥胖（肥胖（obesity）是指人体脂肪过量增加，）是指人体脂肪过量增加，其组织学形态为脂肪细胞数目增多和（或）体积其组织学形态为脂肪细胞数目增多和（或）体积增大，全身或局部的脂肪组织与其相应其他组织增大，全身或局部的脂肪组织与其相应其他组织之比例异常增加，之比例异常增加， 临床表现为体重超过相应正常体重及由此引起临床表现为体重超过相应正常体重及由此引起的一系列临床症状，的一系列临床症状， 并由多种因素引起慢性代谢性疾病并由多种因素引起慢性代谢性疾病。v20022002年中国居民营养

2、与健康状况调查结果：年中国居民营养与健康状况调查结果： 我国成人超重率为我国成人超重率为22.822.8，肥胖率为，肥胖率为7.17.1，估计现有超，估计现有超重和肥胖人数分别为重和肥胖人数分别为2 2亿和亿和60006000多万；多万； 大城市成人超重率与肥胖率分别高达大城市成人超重率与肥胖率分别高达30.030.0和和12.312.3； 儿童肥胖率达到儿童肥胖率达到8.18.1。 与与19921992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升年全国营养调查资料相比，成人超重率上升3939，肥胖率上升肥胖率上升9797。1.分类分类v遗传性肥胖：遗传物质遗传性肥胖：遗传物质v继发性肥胖：疾病、外

3、伤等继发性肥胖：疾病、外伤等v单纯性肥胖：单纯性肥胖：95%以上以上v遗传因素遗传因素v饮食因素饮食因素 能量摄入量；食物的社会功能；食欲；环境能量摄入量；食物的社会功能；食欲；环境刺激的效应；时间生物效应。刺激的效应；时间生物效应。v体力活动因素体力活动因素 饮食、体力活动与能量消耗饮食、体力活动与能量消耗 运动种类的影响：有氧运动、无氧运动。运动种类的影响：有氧运动、无氧运动。v其他因素其他因素 年龄；经济收入；居住地区；性别；疾病。年龄；经济收入；居住地区；性别；疾病。v人体测量法：人体测量法：v身高标准体重身高标准体重v体质指数体质指数v腰围和腰臀比腰围和腰臀比v皮褶厚度皮褶厚度v物理

4、测量法物理测量法v化学测量法化学测量法v高血压高血压v2型糖尿病型糖尿病v血脂异常血脂异常v其他疾病其他疾病v肥胖症既是一个独肥胖症既是一个独立的疾病立的疾病, 又是又是2型型糖尿病、心血管病、糖尿病、心血管病、高血压、中风和多高血压、中风和多种癌症的危险因素，种癌症的危险因素，被世界卫生组织列被世界卫生组织列为导致疾病发生的为导致疾病发生的十大危险因素之一。十大危险因素之一。高度增加（高度增加（rr3） 中度增加（中度增加（rr23）轻度增加（轻度增加（rr12）2型糖尿病型糖尿病冠心病冠心病癌症（子宫内膜癌、大肠癌症（子宫内膜癌、大肠癌以及绝经后妇女的乳腺癌以及绝经后妇女的乳腺癌）癌）胆囊

5、疾病胆囊疾病高血压高血压血脂异常血脂异常骨关节炎（膝关节和骨关节炎（膝关节和髋关节）髋关节）性激素分泌异常性激素分泌异常代谢综合征代谢综合征多发性卵巢囊肿多发性卵巢囊肿呼吸困难呼吸困难高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风不育，腰背痛不育，腰背痛睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停增加麻醉危险性增加麻醉危险性母亲肥胖引起胎儿缺陷母亲肥胖引起胎儿缺陷肥胖者发生疾病的危险度（who，1998）1.1.能量：能量：肥胖肥胖- -少运动少运动- -肥胖肥胖- -更少运动更少运动2.2.脂肪：脂肪：合成过多、代谢能力减弱合成过多、代谢能力减弱3.3.碳水化合物：碳水化合物：胰高血糖素升高、代谢节律失常胰高血糖素升高、代谢

6、节律失常4.4.蛋白质：蛋白质：基本正常基本正常5.5.水盐：水盐：机体含水量低、偶有水盐潴留机体含水量低、偶有水盐潴留v普遍性预防（普遍性预防（universal preventionuniversal prevention）是针对人口总体而）是针对人口总体而言，采用营养教育等社会营养手段，通过改善膳食结言，采用营养教育等社会营养手段，通过改善膳食结构、提倡适当体力活动、减少吸烟和饮酒等措施来改构、提倡适当体力活动、减少吸烟和饮酒等措施来改变生活方式，最终减少疾病，以达到普遍预防的目的。变生活方式，最终减少疾病，以达到普遍预防的目的。v高危险因素：指存在肥胖家族史、有肥胖相关性疾病、膳高危险

7、因素：指存在肥胖家族史、有肥胖相关性疾病、膳食不平衡、体力活动少等。食不平衡、体力活动少等。 青春发育期青少年，病后恢复期人员，孕期、产褥期和绝经青春发育期青少年，病后恢复期人员，孕期、产褥期和绝经期妇女，以及其他中老年人、白领人员、有肥胖家族史者是期妇女，以及其他中老年人、白领人员、有肥胖家族史者是肥胖发生的高危人群。肥胖发生的高危人群。v选择性预防的措施：选择性预防的措施： 首先在学校、社区、工厂等高危人群密集的地方进行筛查，首先在学校、社区、工厂等高危人群密集的地方进行筛查，发现高危个体和人群；发现高危个体和人群； 改变高危人群的知识、观念、态度和行为，让他们了解和相改变高危人群的知识、

8、观念、态度和行为，让他们了解和相信改变膳食、加强体力活动等措施对预防肥胖是有效的，并信改变膳食、加强体力活动等措施对预防肥胖是有效的，并建立良好的生活方式。建立良好的生活方式。v针对性预防（针对性预防（targeted preventiontargeted prevention）的对象是已有超重）的对象是已有超重和肥胖并有肥胖相关疾病的个体，通过对他们进行个和肥胖并有肥胖相关疾病的个体，通过对他们进行个别体重管理，促使其体重有所降低，预防肥胖症和并别体重管理，促使其体重有所降低，预防肥胖症和并发症的发生和加重。发症的发生和加重。v1. 1. 体重正常者体重正常者 努力维持正常体重，成年以后体重

9、增加不要超过努力维持正常体重，成年以后体重增加不要超过5kg5kg。v2. 2. 肥胖者肥胖者 第一步目标是使体重减轻第一步目标是使体重减轻5 56kg6kg或初始体重的或初始体重的5 51010； 第二步目标是使体重接近或达到正常范围高限，对中国第二步目标是使体重接近或达到正常范围高限，对中国人人bmibmi值为值为24kg/m24kg/m2 2，血压、血糖、糖化血红蛋白，血压、血糖、糖化血红蛋白（ghbaghba1c1c）异常和其他危险因素有任何程度的下降或改）异常和其他危险因素有任何程度的下降或改善；善； 第三步目标是使体重达正常范围。第三步目标是使体重达正常范围。bmi水平水平膳食膳食

10、体力活动体力活动 减肥药物减肥药物 手术手术bmi16.5极高能量膳食极高能量膳食控制活动控制活动 根据需要根据需要* bmi17.5较高能量膳食较高能量膳食适当活动适当活动 bmi18.5高能量膳食高能量膳食适当活动适当活动 bmi24.0 无其他危险因素无其他危险因素 低能量膳食低能量膳食轻中度轻中度 腰围增加腰围增加*低能量膳食低能量膳食轻中度轻中度 dm/chd/hbp/hl低低/较低能量膳食较低能量膳食轻中度轻中度 根据需要根据需要* bmi28.0 无其他危险因素无其他危险因素 低低/较低能量膳食较低能量膳食轻中度轻中度 腰围增加腰围增加较低较低/极低能量膳食极低能量膳食 轻中度轻

11、中度 可考虑可考虑 dm/chd/hbp/hl极低能量膳食极低能量膳食轻中度轻中度 可考虑可考虑可考可考虑虑注：*消瘦者经诊断后可根据需要使用消除病因或增加食欲和促进消化的药物；*腰围增加指男85cm，女80cm；dm指糖尿病，chd指冠心病，hbp指高血压，hl指高脂血症。v1. 1. 从事轻体力活动的肥胖者膳食总能量摄入一般以从事轻体力活动的肥胖者膳食总能量摄入一般以8484105kj(20105kj(2025kcal)/(kgd)25kcal)/(kgd)。v2. 2. 根据病人根据病人bmibmi，可选用较低能量膳食和极低能量膳食。，可选用较低能量膳食和极低能量膳食。低能量平衡膳食+有

12、氧运动分类分类mj/dkcal/dkj/ (kgd)kcal/ (kgd)适合情况适合情况（bmi）极低能量膳食极低能量膳食1.6840050.430较低能量膳食较低能量膳食3.3680050.41225低能量膳食低能量膳食5.461300842023正常能量膳食正常能量膳食7.5618001263018.523高能量膳食高能量膳食10.5025001684018.5较高能量膳食较高能量膳食11.7628001894517.5极高能量膳食极高能量膳食13.0231002105016.5注：以轻劳动，63kg体重成人计。v3. 3. 在低能量膳食中，主要是控制脂肪、碳水化合物和在低能量膳食中，主

13、要是控制脂肪、碳水化合物和纯能量食物的摄入，对蛋白质、维生素和矿物质应供纯能量食物的摄入，对蛋白质、维生素和矿物质应供给充足，以保证人体生理需要。给充足，以保证人体生理需要。v4. 4. 限制膳食能量时，必须认真考虑营养平衡的原则，限制膳食能量时，必须认真考虑营养平衡的原则，尤其要注意保证蛋白质、膳食纤维和保护性营养素的尤其要注意保证蛋白质、膳食纤维和保护性营养素的供给。供给。v5. 5. 尽可能合理地分配一天各餐的摄食量，不要漏餐。尽可能合理地分配一天各餐的摄食量，不要漏餐。v6. 6. 减轻体重计划要循序渐进、切合实际减轻体重计划要循序渐进、切合实际 对于成年轻度肥胖者，每月可减轻对于成年

14、轻度肥胖者，每月可减轻0.50.51.0kg1.0kg，每天减少能量，每天减少能量摄入摄入420kj420kj（100kcal100kcal）；）； 而对成年中度以上的肥胖者，则以每周减轻而对成年中度以上的肥胖者，则以每周减轻0.50.51.0kg1.0kg，每天，每天减少能量摄入减少能量摄入1.89mj1.89mj（450kcal450kcal）。）。 禁食、骤减体重、随心所欲进食、不动、少动等不良生活方禁食、骤减体重、随心所欲进食、不动、少动等不良生活方式均不可取。式均不可取。v7. 7. 肥胖发生的高危人群，在冬春季节、节假日和晚上，肥胖发生的高危人群，在冬春季节、节假日和晚上，要特别注

15、意对饮食和体力活动进行调整，以防发胖。要特别注意对饮食和体力活动进行调整，以防发胖。1.概念：概念：痛风是由于痛风是由于嘌呤代谢障碍嘌呤代谢障碍及（或）及（或）尿酸排泄减少尿酸排泄减少，其代谢产物其代谢产物尿酸尿酸在血液中积聚，因而血浆尿酸浓度超过饱在血液中积聚，因而血浆尿酸浓度超过饱和限度而引起组织损伤的一组疾病。和限度而引起组织损伤的一组疾病。高尿酸血症高尿酸血症是痛风最是痛风最重要的诊断依据。重要的诊断依据。2.流行病学：流行病学：好发于中老年人，发病高峰为好发于中老年人，发病高峰为3050岁，约岁，约95%为男性，为男性，5%女性，且常为绝经期后发病。女性，且常为绝经期后发病。欧美：高

16、尿酸血症欧美：高尿酸血症2%-18%，痛风，痛风0.2%-1.7%我国：我国：20岁以上人群，岁以上人群，2.4%-5.7%,其中其中5%-12%可发展可发展为痛风，近年来呈上升趋势为痛风，近年来呈上升趋势源于富含嘌呤或核蛋白的食物源于富含嘌呤或核蛋白的食物外源性（外源性（20） 内源性（内源性（80）源于体内核苷酸或核蛋白的分解源于体内核苷酸或核蛋白的分解尿酸的排泄尿酸的排泄肠道（肠道（1/3）肾脏（肾脏（2/3）尿酸的来源尿酸的来源v嘌呤合成代谢增高嘌呤合成代谢增高及（或）及（或）尿酸排泄减少尿酸排泄减少是血清尿酸值是血清尿酸值增高的重要机制增高的重要机制v尿酸钠结晶尿酸钠结晶沉积相应组织

17、引起组织损伤沉积相应组织引起组织损伤v尿酸盐尿酸盐刺激多种炎症介质释放引起、加重炎症反应刺激多种炎症介质释放引起、加重炎症反应v原发性中原发性中90%90%是由于尿酸的清除能力明显低于正常人，是由于尿酸的清除能力明显低于正常人，尿酸生成一般正常，其机制与尿酸生成一般正常，其机制与肾脏滤过减少、肾小管分肾脏滤过减少、肾小管分泌减少及重吸收增加相关。泌减少及重吸收增加相关。v三大产能营养素，甚至酒精摄入过多三大产能营养素，甚至酒精摄入过多也可以导致嘌呤代也可以导致嘌呤代谢紊乱，尿酸排出减少。谢紊乱，尿酸排出减少。v高尿酸血症的分型高尿酸血症的分型 ： 生成过多型（生成过多型（1010） 排泄减少型

18、（排泄减少型（9090） 混和型（长期酗酒）混和型（长期酗酒）q遗传因素 常染色体常染色体显性遗传显性遗传，多基因病，多基因病 原发性痛风患者中，约原发性痛风患者中，约1025有有痛风家族痛风家族史史，而痛风患者近亲中发现有，而痛风患者近亲中发现有1525患高尿患高尿酸血症酸血症q环境因素 高嘌呤饮食、酒精、饥饿、疾病、药物高嘌呤饮食、酒精、饥饿、疾病、药物q诱因 激烈肌肉运动、酗酒、缺氧、外科手术、放疗激烈肌肉运动、酗酒、缺氧、外科手术、放疗化疗、受凉、减重过快、间断性饥饿减体重等，化疗、受凉、减重过快、间断性饥饿减体重等，由于由于atp分解加速，其代谢产物次黄嘌呤、黄嘌分解加速，其代谢产物

19、次黄嘌呤、黄嘌呤及尿酸明显增加所致呤及尿酸明显增加所致v无症状性高尿酸血症无症状性高尿酸血症v急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎v间歇期间歇期v痛风石与慢性痛风性关节炎痛风石与慢性痛风性关节炎v痛风的肾脏病变痛风的肾脏病变v尿酸肾结石尿酸肾结石高尿酸血症高尿酸血症 ： 女性女性 高于高于 357357molmoll l（60mg60mgl l） 男性男性 高于高于 417417molmoll l（70mg70mgl l） 肘关节(5%)腕关节(5%)指关节(15%)膝关节(10%)足部及踝关节(15%)第一蹠趾关节(50%)v是痛风最常见的是痛风最常见的首发症状首发症状，典型症状是骤，典型症状是

20、骤然起病，通常第一次发作是在夜间，约然起病，通常第一次发作是在夜间，约8590是单关节受累，最常侵犯的是是单关节受累，最常侵犯的是第第一跖指一跖指，几个小时之内，受累关节变得热、，几个小时之内，受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛，疼痛高暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛，疼痛高峰可持续峰可持续2448小时，病程可持续数小时小时，病程可持续数小时或数日不等。可自行消退。可复发。或数日不等。可自行消退。可复发。goutwhat is new and/or controversial in diagnosis?v两次发作之间是间歇期，大多数为两次发作之间是间歇期，大多数为6 6个个月至月至2 2

21、年年，少数，少数5 51010年，个别无复发。年，个别无复发。v未经有效治疗的病例，发作频率增加，未经有效治疗的病例，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，持续时间延间歇期缩短，症状加剧，持续时间延长。个别直接进入亚急性期或慢性期长。个别直接进入亚急性期或慢性期而无缓解期。而无缓解期。v痛风首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成痛风首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成平均为平均为11.611.6年年v痛风石痛风石的核心是的核心是尿酸钠尿酸钠，为黄白色赘生物，形态，为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄，破溃长期不愈，无规则，大而表浅，皮肤菲薄，破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结

22、晶有白色物排出，可析出尿酸钠结晶v典型部位在典型部位在耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘等等v未用药物治疗的痛风患者中约有半数出现痛风石未用药物治疗的痛风患者中约有半数出现痛风石v尿酸盐在尿酸盐在肾脏沉积肾脏沉积可引起肾脏病变，可引起肾脏病变，2020左右的痛风病人有慢性进展性肾左右的痛风病人有慢性进展性肾脏病变脏病变v晚期可出现晚期可出现氮质血症氮质血症及及尿毒症尿毒症v尿酸肾结石是由于尿酸结晶沉积在肾尿酸肾结石是由于尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、沙砾状或大的及尿路，形成泥沙样、沙砾状或大的结石结石v原发性痛风患者中原发性痛风患者中2020有尿酸结石，有尿

23、酸结石，男性男性较女性多见较女性多见药物药物运动运动饮食治疗饮食治疗 机制：减少外源性食物嘌呤摄入机制：减少外源性食物嘌呤摄入 减少内源性尿酸生成减少内源性尿酸生成 促进尿酸排泄促进尿酸排泄v限制嘌呤摄入限制嘌呤摄入v限制总能限制总能，保持，保持适宜体重适宜体重，避免或治疗，避免或治疗超重或肥胖超重或肥胖v限制蛋白质和脂肪，多食用素食为主的限制蛋白质和脂肪，多食用素食为主的碱性食物碱性食物v合理的供给碳水化合物合理的供给碳水化合物v足量维生素和矿物质足量维生素和矿物质v液体液体摄入量充足摄入量充足v限制刺激性食物，禁酒限制刺激性食物，禁酒v一般人日常膳食摄入嘌呤一般人日常膳食摄入嘌呤60060

24、01000mg1000mgv急性期，嘌呤摄入控制在急性期，嘌呤摄入控制在150mg150mg以内，选以内，选用低嘌呤食物用低嘌呤食物v缓解期，可适量选用中等嘌呤食物，且缓解期，可适量选用中等嘌呤食物，且不能一餐中进食过多不能一餐中进食过多v无论何时均应避免含嘌呤高的食物无论何时均应避免含嘌呤高的食物v所有动物肝脏、肾、脑、胰脏、猪肠、所有动物肝脏、肾、脑、胰脏、猪肠、浓肉汁、肉汤、火锅汤、酵母粉、豆类浓肉汁、肉汤、火锅汤、酵母粉、豆类v 鱼贝类：白仓鱼、鲢鱼、带鱼、海鳗、鱼贝类：白仓鱼、鲢鱼、带鱼、海鳗、沙丁鱼、牡蛎，所有贝壳类、干贝、小沙丁鱼、牡蛎，所有贝壳类、干贝、小鱼干等鱼干等 v 肉类

25、：肉类：鸡肉、猪肚、牛肉、羊肉、鸭、肉丸鸡肉、猪肚、牛肉、羊肉、鸭、肉丸 、鹅、火鸡、火腿、兔肉鹅、火鸡、火腿、兔肉v 鱼虾类鱼虾类：草鱼、鲤鱼、虾、鲍鱼、鲨鱼、鲤鱼、：草鱼、鲤鱼、虾、鲍鱼、鲨鱼、鲤鱼、鳕鱼、鲩鱼、鱼翅、螃蟹鳕鱼、鲩鱼、鱼翅、螃蟹 、鳝鱼、鳗鱼、鳝鱼、鳗鱼v蔬菜类：蔬菜类：菠菜、椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、蘑菠菜、椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、蘑菇、竹笋、海带、银耳、花生、腰果、栗子、莲菇、竹笋、海带、银耳、花生、腰果、栗子、莲子子 、昆布、昆布、v粮豆类粮豆类：米糠、麦麸、粗粮、豆腐、豆干：米糠、麦麸、粗粮、豆腐、豆干v奶类、奶制品、蛋类奶类、奶制品、蛋类 v谷类：米、面、米粉、

26、面条、麦片、玉米谷类：米、面、米粉、面条、麦片、玉米 v蔬菜类：白菜、芥菜、芥兰、韭菜、苦瓜、冬蔬菜类：白菜、芥菜、芥兰、韭菜、苦瓜、冬瓜、瓜、 丝瓜、黄瓜、葫芦瓜、茄子、胡萝卜、萝丝瓜、黄瓜、葫芦瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、洋卜、洋 葱、西红柿、木耳、芋头、马铃薯、红枣、蜂葱、西红柿、木耳、芋头、马铃薯、红枣、蜂蜜、瓜子、茶、咖啡、巧克力、坚果、葡萄干蜜、瓜子、茶、咖啡、巧克力、坚果、葡萄干v动物油、植物油动物油、植物油v海参、海蛰皮、猪血海参、海蛰皮、猪血 v几乎所有的水果含嘌呤都较少几乎所有的水果含嘌呤都较少 v高尿酸血症、高甘油三酯血症都与体重、相对高尿酸血症、高甘油三酯血症都与体重、相对体重、体质指数、腰臀围比（体重、体质指数、腰臀围比（whrwhr）、腰臂围）、腰臂围（wtrwtr） 等正相关，