2015中国急性缺血性卒中诊治指南更新解读ppt课件

1、中国急性缺血性卒中诊治指南2014李敬伟中华神经科杂志, 2015, 48(04): 246-257中华神经科杂志, 2015, 48(05): 356-362主要内容院前处理急诊室处理卒中单元急性期诊断与治疗院前处理-卒中识别 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛呕吐 意识障碍或抽搐院前处理-现场处理或运送 处理气道呼吸和循环问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 避免：含糖液体、过度降低血压 迅速获取病史：发病时间、近期患病史、近期用药史、既往史 尽快转送至有

2、条件的医院（ct和溶栓）强调溶栓的重要性强调溶栓的重要性睡眠中起病，应以最后表现正常睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；的时间作为起病时间；急诊室处理 诊断步骤 是否卒中 是出血性还是缺血性卒中 是否适合溶栓治疗 应急处理 颅内压增高 严重血压异常 血糖与体温异常卒中单元 卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡/致残率 所有急性缺血性卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（i，a）删除：神经内科病房（删除：神经内科病房（ii）主要内容院前处理急诊室处理卒中单元急性期诊断与治疗诊断与评估推荐推荐内容内容强度强度（1） 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫ct/mri检查）（2） 在溶栓

3、治疗前，应进行头颅平扫ct/mri检查，排除颅内出血（3） 应进行血液学、凝血功能和生化检查（4） 所有脑卒中患者应进行心电图检查有条件时应持续心电监测（5） 用神经功能缺损量表评估病情程度（6） 应进行血管病变检查，但应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机（7） 根据上述规范的诊断流程进行诊断胸部胸部x x线检查由应做检线检查由应做检查改为可选查改为可选脑病变检查 平扫ct是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法 多模式ct：可识别半暗带，对指导溶栓治疗有一定参考价值 标准mri 多模式mri原为：在指导急性脑梗死治原为：在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定疗方面的作用尚未肯定血管病变检查 血管超

4、声 tcd mra cta dsa实验室检查 血糖、肝肾功能及电解质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数 pt/inr/aptt 氧饱和度诊断标准 神经影像学显示责任病灶时，无论症状体征持续时间长短均可诊断脑梗死 无法得到影像学责任病灶时仍以症状体征超过24小时为时间界限诊断脑梗死 多数tia患者症状不超过0.5-1h，为溶栓的时间依据病因分型 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型诊断流程 是否为卒中 是否为缺血性卒中 卒中严重程度 能否进行溶栓治疗 病因分型一般处理 呼吸与吸氧：spo294% 心脏监测：长程holter 体温控制 血压控制：catis研究

5、准备溶栓者，血压控制在180/100mmhg以下 缺血24小时内血压控制应慎重 血压超过200/110mmhg或有伴发病应积极控制血压 卒中后血压若持续超过140/90mmhg，数天后启动降压治疗 原为：原为：so292%原为：原为：24h后后catis研究由美国杜兰大学设计、全部来自中国患者的catis研究，纳入26家医院4071例发病48小时内的急性缺血性脑卒中，未溶栓且收缩压升高的患者。患者（n=2038）被随机分配接受抗高血压治疗（在随机分配后24h内，降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mm hg，并在住院期间维持这一水平）。而对照组患者（n=203

6、3）住院期间不经任何抗高血压治疗预后主要测量指标：患者在出院或14天期间的死亡率和重度残疾jama. 2014, 5;311(5): 479-89.catis研究终点终点降压治疗降压治疗未降压治疗未降压治疗p p值值基线 24 h7d基线 24 h7d平均收缩压 166.7 144.7 137.3 165.6 152.9 146.53) 或出院6836810.983个月随访时死亡和重度残疾5005020.93两组血压变化两组血压变化两组终点事件两组终点事件catis研究的思考 血压控制起始阈值 缺血性脑卒中后 12 小时至 2 周的亚急性期内，血压控制并不重要 随机选择的亚急性期中位时间为 1

7、5 小时，而不是大多患者都有易受损的缺血半暗带的急性期 主要为非溶栓人群 引入血管因素，半暗带因素，个体化控制 期待其他研究：enchanted, enos enos研究 该研究纳入23个国家的4011例急性卒中患者，其中81%为急性缺血性卒中(ais)，16%为脑出血。 随机中位时间为26小时 实验组降低了7/3.5mmhg 结果显示，应用经皮硝酸甘油(5mg/d)可以降低血压，安全性可接受，但不改善功能预后，也未发现急性卒中后几天内继续使用发病前的降压药物可带来额外获益。lancet. 2015, 14;385(9968): 617-28血糖 40%的患者存在高血糖 血糖超过10mmol/

8、l可给予胰岛素治疗 血糖控制在7.7-10mmol/l之间 血糖低于3.3mmol/l时，给予口服或静注葡萄糖原为：原为：11.1mmol/l新增新增原为：原为：2.8mmol/l静脉溶栓 ist-3 引用了ist-3试验，发病6小时内静脉溶栓仍可获益 纳入3035例患者 年龄80-90岁47%，90岁以上7% nihss评分0-5分为20%；20分以上14% 3h内占28%，3-4.5h占38%，4.5-6h占1/3 研究终点事件为牛津残疾量表（ohs）评分0-2分 两组患者主要终点事件分别是37%和35% 次级终点（0-1分）分别为21%和24%（p0.05)ist-3启示 溶栓时间窗是否

9、可延长至6h？ 3h亚组患者获益明确 3-6h亚组获益不明显 高龄患者溶栓安全？ 80岁以上，其获益程度并不差于80岁以下患者 80岁以上人群，同样是0-3h获益明显，4.5-6h溶栓需谨慎rtpa3h内静脉溶栓 适应症： 有神经功能缺损症状 年龄18周岁以上 3小时内 相对禁忌症 轻型卒中或症状迅速改善的卒中 妊娠 癫痫发作后出现的神经功能损害症状 近2周内有大型外科手术或严重外伤 3周内有胃肠道或泌尿道出血 3月内有心肌梗死病史rtpa4.5h内静脉溶栓 适应症： 有神经功能缺损症状 年龄18周岁以上 症状持续3-4.5小时 增加的相对禁忌症 年龄大于80岁 严重卒中（nihss25分以上

10、） 口服抗凝药（不考虑inr水平） 有糖尿病和缺血性卒中病史静脉溶栓的推荐14版：发病版：发病3h，80岁以上与岁以上与80岁以下溶栓效果相似岁以下溶栓效果相似mr-clean proact ii ims-iiii multi-merci penumbra试验 swift研究 trevo 2研究 mr rescure synthesis expansion mr-clean escape extend-ia swift primemr cleanmr clean研究:一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验此研究旨在于评估在最佳药物治疗最佳药物治疗基础之上加上动脉内介入治疗是否能为近端颅内动

11、脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来功能性获益功能性获益nejm.2015; 372(1),11-2027 急性缺血性卒中 前循环卒中血管内治疗组最佳药物治疗 +动脉内介入治疗对照组最佳药物治疗 r主要研究终点：90天mrs评分次要临床终点：nihss得分：24小时，一周后或出院后；90天后的barthel index指数；90天后的euroqol5d量表指数n=500入组要求：l 年龄18岁，无上限l nihsss：0-42分l 闭塞动脉：ica m1-2 or a1-2l 治疗策略：静脉溶栓 vs 介入or bothl 静脉溶栓：常规方案l 动脉内：rtpa 90mg or ua120万u

12、如果桥接，则rtpa 30mg， ua40万u基线资料（i:c）：l 平均年龄65岁，23-96岁l nihsss：17 vs 18分l 房颤比例：28.3% vs 25.8%l rtpa比例：87.1% vs 90.6%l aspects评分：9（7-10）vs9（8-10）l 闭塞部位：ica+m1 25.3% vs 28.2% m1 66.1% vs 62.0%mr cleanmr clean 与常规治疗相比，校正or值为1.67(95%ci,1.21-2.30)血管内治疗组(n=233)对照组(n=267)32.6%19.1%51.1%35.6%血管内治疗与90天患者功能改善相关神经影

13、像结果nejm.2015; 372(1),11-20梗死体积的中位数(ml)指标差异(95%ci)最终的梗死体积17(0-33)对照组血管内治疗组cta上显示的血管再通率or差异(95%ci)24小时血管再通6.9(4.3-10.9)对照组血管内治疗组75.4%32.9%结论 6小时内急性大血管闭塞的前循环卒中血管内治疗安全有效的 16.2%为80岁以上的老人，与5) 头颅ct: aspects评分5 (排除大的梗死核心区) 12小时治疗窗 没有年龄上限 良好的功能状态 cta证实的ica+m1或mi或功能性m1闭塞 cta侧支循环良好对照组tpa (n=118), 未接受tpa (n=32)

14、血管内治疗组tpa (n=120), 未接受tpa (n=45)rn=316主要终点：90天mrs评分0-2分主要终点：血管内治疗组达到良好功能结局的患者明显更多主要研究终点血管内治疗组对照组rr 或cor(ci95)adj rr 或cor(ci95)p值90天mrs得分0-253.0%29.3%1.8(1.4-2.4)1.7(1.3-2.2)0.001n engl j med 2015.372(11):1019-3034对照组(n=147)血管内治疗组(n=164)全部患者的数据-包括未接受t-pa治疗的患者改良rankin量表得分无症状 死亡无论是否接受t-pa处理，血管内治疗组都得到良好

15、功能结局n engl j med 2015.372(11):1019-3035改良rankin量表得分患者是否接受t-pa治疗分组无处理对照组(n=31)血管内治疗组(n=45)接受t-pa对照组(n=116)血管内治疗组(n=119)escape研究的结论血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法 经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，并排除了大的梗死核心区并排除了cta没有侧支循环显影的患者 快速血管内治疗 imaging 腹股沟穿刺60min imaging 再灌注90min 大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的n engl j med 2015.37

16、2(11):1019-30363. extend-ia试验背景与试验设计n engl j med 2015.372(11):1009-101837 缺血性卒中发病4.5小时内给予tpa治疗 没有年龄的上限，没有nihss得分限制 发病前mrs 0-1 有ica/m1/m2闭塞+mismatch (ratio1.2, absolute10ml)且梗死核心区70ml(ct perfusion）对照组iv tpa 0.9mg/kg血管内治疗组iv tpa 0.9mg/kg+血管内治疗-越早越好(6hr)rn=100，实际入组70人主要疗效终点：再灌注率-初次成像的24hr内灌注损伤体积的减少率； 早

17、期神经功能改善率-在第3天，nihss评分减少8分，或0-1的患者比率次要疗效终点：90天mrs评分0-2分研究目的：对于近端颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中存在可挽救性组织的患者，与单独使用阿替普酶相比，新装置和早期干预(支架取栓)是否更能改善患者预后24小时再灌注率：血管内治疗组显著高于对照组n engl j med 2015.372(11):1009-10183824小时再灌注率(%)tpa 平均37%的患者 tpa+血管内治疗平均100%的患者在24小时再灌注(p6分血管内治疗组iv t-pa +机械取栓对照组iv t-pa r主要终点：90天mrs得分0-2分次要终点：90天内任何原因

18、导致死亡；90天mrs得分2；随机分组27小时后nihss评分的改变n=196研究目的：大血管闭塞导致的缺血性卒中患者症状发生6小时内的单用iv t-pa处理与机械取栓联合iv t-pa哪个更能减少卒中致残率(mrs)90天mrs评分：血管内治疗组显著优于对照组isc2015. plenary session43血管内治疗组mrs得分0-2分的患者显著增多，nihss评分的改善程度更显著isc2015. plenary session44tpa+支架取栓组tpa组两组之间有24.7%的绝对差异两组之间有4.6点的绝对差异90天mrs得分0-2分的患者率 90天死亡率 27小时nihss评分平均

19、改善程度swift prime试验的结论在急性缺血性卒中并有证实前循环大血管闭塞的患者予以溶栓治疗和solitaire fr机械取栓术治疗可减少3个月时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立性isc2015. plenary session45动脉溶栓推荐 最早越好，应尽早实施（i，b） 发病6小时内的mca供血区急性脑梗死（i，b） 发病24小时内的后循环大血管闭塞，经过严格评估（iii，c） 静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法（ii，b） 动脉溶栓应在有条件的医院进行（i，c）机械取栓推荐 发病6小时内的前循环大血管闭塞的卒中患者，可采用取栓联合静脉溶栓（i，b） 静脉溶栓失败的患

20、者可行补救性血管内治疗（ii，b） 有静脉溶栓禁忌症的患者，可行血管内治疗（ii，c） 支架取栓优于merci取栓器（i，a）急性期血管成形术推荐 颅外段颈动脉/椎动脉血管成形术可用于急性缺血性卒中血流重建（iii，c） 急性期颅内动脉血管成形术有效性尚不确定，可根据个体情况选择使用（iii，c）绿色通道的时间管理目标项目项目时间时间就诊到完成ct检查时间25min就诊到开始静脉溶栓60min就诊到动脉置鞘2h动脉置鞘到开时取栓45min动脉置鞘到闭塞血管再通90min抗血小板 不符合溶栓的患者，若无禁忌，早期口服阿司匹林（i，a） 不推荐其他药物（i，c） 不能耐受阿司匹林者，可考虑氯吡格雷（iii，c）抗凝治疗 大多数情况下，不推荐无选择的早期抗凝（i，a） 少数特殊的抗凝，慎重选择（iv，d） 颈动脉严重狭窄的抗凝治疗价值尚待证实（iii，b） 凝血酶抑制剂的有效性尚待证实（iii，b）降纤治疗 没有更多证据 今期也无大型临床试验 对于不适合溶栓，高纤维蛋白原血症的患者可考虑降纤（ii，b）扩容&扩血管 meta分