上海二十项核心制度

1、目录上海二十四项核心制度1、查对制度2、值班、交接班制度3、消毒隔离制度4、出入院管理制度5、分级护理制度6、护理文件书写管理制度7、护理差错、事故登记报告制度8、物品、药品、被服、器械管理制度9、健康宣教制度10、压疮预报登记制度11、饮食管理制度12、探视陪护制度13、护理安全管理制度14、护理质量管理制度15、护理工作会议制度16、护理新技术管理制度17、各级护理人员考核制度18、护理人员培训制度19、护理临床教学管理制度20、危重病人抢救制度21、急救药品管理制度22、医嘱执行制度23、医疗垃圾分类制度24、各级护理人员职责 （ 1）护理部主任岗位职责 （ 2）主管护师岗位职责 （ 3

2、）护师岗位职责 （ 4）护士岗位职责 （ 5）病区护士长岗位职责 （ 6）病区护士岗位职责 （ 7）手术室护士长岗位职责 （ 8）手术室护士岗位职责 （ 9）供应室护士岗位职责 （ 10）导诊护士长岗位职责 （ 11）导诊护士岗位职责 （ 12）理疗师护士长岗位职责 （ 13）理疗师护士岗位职责 （ 14）输液室护士长岗位职责 （ 15）输液室护士岗位职责查对制度护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对， 必要时需两人查对，防止差错事故的发生。1、医嘱查对制度（ 1） 转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。（ 2） 临时医嘱要准确记

3、录执行时间，并签名。（ 3） 对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。（ 4） 无论注射或口服， 非紧急抢救情况下， 不执行口头遗嘱， 抢救时口头遗嘱需复诵 一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。（ 5） 当日医嘱，认真查对，主班护士负责。（ 6） 护士长查对当日医嘱。（ 7） 夜班护士查对当班医嘱。（ 8） 护士长每周大查对医嘱两次。（ 9） 查对者必须做好登记，签全名。2、服药、注射、输液查对制度（ 1） 必须严格执行三查八对 三查：操作前查、操作中查、操作后查 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。（1）三查：查药物名称、有无沉淀、混浊、变质、瓶口有无

4、松动、裂痕、有效期和 批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。（2）摆药后必须经两人核对，方可使用。（3）易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核 对。用后保留安瓿。多种药物时，要注意有配伍禁忌。（4）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。3、输血查对制度（1）严格执行三查八对制度 三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。 （差采血日期，血液有无凝血块或溶血，查血带有无裂痕） 八对：姓名、床号、病案号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、 血液种类、 剂量。（查 输血单和血瓶签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无 凝集。）

5、（2）护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报 告及血瓶（袋）标签内容内容必须经二人核对无误后，方可执行。（3）输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶（袋） 24 小时， 以备必要时送检。消毒隔离制度1、收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一 览表卡片上做标记。2、医务人员进入感染患者房间， 应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。3、病房应定期开窗通风，每日 2 次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒， 患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换。5、医护人员

6、在诊治护理不同患者前后，应洗手或用快速消毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采 用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并黏贴标识，专人负责回收。7、对待特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口 罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关 规定进行处理。9、各种医疗废弃物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的清洁用具，要分开使用，标记清楚，用后消毒浸泡，晾 挂备用。11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12 次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日 2 次。12、重点部门：供应室、重症监

7、护室等执行相应的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行出入院管理制度一、入院制度1、病人住院须持医师开具的住院通知单， 办理住院手续。 住院处通知病区做好 准备，为重病人可先住院后补办手续。2、急诊手术或危重病人，病房护士应与预诊室护士做好交接工作，手术病人立 即做好术前准备或抢救准备。3、新入院病人须及时通知值班医师，并及时执行医嘱，填写床头卡、治疗卡、 收集资料，制定病人的护理措施。二、出院制度1、病人出院由床位医生决定，护士及时通知病人及家属，并通知住院处办理 结账手续。2、给与必要的出院指导，并主动征求病人意见，以便改进工作。3、协助病人整理清点用物，做好床单位终末处理工作

8、，传染病人及死亡病人 的用物，按消毒隔离原则执行。4、病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效， 应报告科主任及医务处，获批准后，由病人或家属办理自动出院手续。应出 院而拒绝不出院者，要通知其所在单位或有关部门作相应处理。护理文书书写管理制度1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整2、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。3、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩 写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。4、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符 号正确。书写过程中出现错字

9、时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改 并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员 签名。 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执 业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 具有执业资格并经注册的进修 护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实 际情况经认定后方能单独签名。6、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和 补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录 清晰、可辨。7、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢

10、救结束后6h 内据实补记，并加以注明。8、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格 内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。9、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。护理安全管理制度1、严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守 医疗服务职业道德。2、严格遵守医院各项规章制度， 认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及 无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学性、严谨的态度，做到精力集 中，一丝不苟，不做与工作无关的事情。3、认真执行值班、交接班制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空 岗，认真履行

11、工作职责，按分级护理标准，及时巡视病房，严密观察病人病请 变化。交接班做到口头、书面、病人床头旁三交接，做到交的清。接的明，对 工作为完成或工作质量未达标准者做到六不接。4、认真做好查对制度的执行和落实， 进行各项护理操作必须严格遵守三查七对 原则，如输液、输血、注射、服药。医嘱每班查对，每周一次总查对，每次查 对后均要及时记录。5、严格执行医嘱制度， 除抢救病人不执行口头医嘱。 抢救病人及术中医生下达 的口头医嘱，护士必须复诵，并经医师查对后方可执行，并保留安瓿，督促医 师及时补开医嘱。6、进行药物过敏试验前，要交待注意事项，病人或家属签名后再执行，如遇有 家族过敏史或呈假阳性者应用该药需由医生签字后方可执行，用药后要注意严 密观察。7、使用氧气严格执行操作规程，做好四防，氧气筒空、满分别放置，吸氧装置 要无漏气，发现异常要及时处理。8、认真执行药物管理制度，抢救药品每班交接，帐、物、卡相符，使用后及时 补充，专管人员及护士长每周必须检查一次，保证种类齐全、不过期、不变质， 毒麻精神药品必须加强保管，每班交接专人管理，治疗室内药物分类放置，严 禁混放、乱放。9、抢救仪器物品应专人管理，做到定点放置，定人管理，定期检查及时维修， 定期消毒，保持常备状态，不得任意挪用或外借。10、手术病人做到术前到病房接病人病人并认真查对，进手术室再次查对，并 注明病人已查对无误。术前及手术