口服前列素凯那的临床应用

1、口服前列素凯那的临床应用口服前列素凯那的临床应用上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院药剂科药剂科 李平李平2012-5-21v贝前列素钠的药理特点贝前列素钠的药理特点v贝前列素钠的临床应用贝前列素钠的临床应用前列素类物质的来源前列素类物质的来源花生四烯酸花生四烯酸环加氧酶环加氧酶环内过氧化物环内过氧化物各种异构酶各种异构酶前列腺素前列腺素血栓素血栓素前列环素前列环素前列腺素的特点前列腺素的特点v前列腺素（前列腺素（prostaglandin，pg）的发现史）的发现史v1936年年，goldblatt和和von euler分别发现人分别发现人精液精液中含有一种中含有一种可

2、以引起可以引起平滑肌平滑肌及及血管血管收缩的液体成分，收缩的液体成分，von eular证明此证明此物质是物质是脂溶性化合物脂溶性化合物。 v1957年年bergstorm及其及其瑞典瑞典同事分离出两种同事分离出两种pg纯品纯品(pgf1和和pgf2) v1964年年艾里亚斯艾里亚斯詹姆斯詹姆斯科里科里用用全合成法全合成法制备制备pg成功，这成功，这是是pg类药物研究的重大突破。类药物研究的重大突破。 v现在，不但所有天然现在，不但所有天然pg已能用全合成法制取，还合成出许已能用全合成法制取，还合成出许多多pg类似物，他们常常比天然的类似物，他们常常比天然的pg有更好的临床应用范围有更好的临床

3、应用范围及效果。及效果。 前列腺素生理作用前列腺素生理作用vpge和和pgf类衍生物可使妇女类衍生物可使妇女子宫子宫强烈收缩，可用于终止强烈收缩，可用于终止妊妊娠娠和和催产催产。vpge能扩张血管，增加器官血流量，降低外周阻力，并有排能扩张血管，增加器官血流量，降低外周阻力，并有排钠作用，从而使血压下降；钠作用，从而使血压下降； vpge1或或pge2和和pga能抑制能抑制胃液胃液的分泌，保护的分泌，保护胃壁细胞胃壁细胞，可以用于治疗可以用于治疗胃溃疡胃溃疡、出血性、出血性胃炎胃炎及及肠炎肠炎。vpgf作用比较复杂，可使兔、猫血压下降，却又使大鼠、狗作用比较复杂，可使兔、猫血压下降，却又使大鼠

4、、狗的血压升高。的血压升高。 vpgi2对对血小板血小板功能有多种生理作用，是当前功能有多种生理作用，是当前血栓血栓形成药物研形成药物研究的重要对象。究的重要对象。 pga、 pgb、 pgc、 pgd、 pge 、pgf 、pgg 、pgh、 pgi前列腺素类药物特点前列腺素类药物特点前 列 地 尔前 列 地 尔 alprostadil米 索 前 列 醇米 索 前 列 醇 misoprostol地 诺 前 列 酮地 诺 前 列 酮 dinoprostone卡 前 列 素卡 前 列 素 carboprost卡 前 列 甲 酯卡 前 列 甲 酯 carboprost methylate拉 坦 前

5、 列 素拉 坦 前 列 素 latanoprost 前 列 环 素前 列 环 素 prostacyclinpge1类类pge1衍生物衍生物pge2类类pge2类类pge2酯类酯类pge2衍生衍生物物pgi2类类化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构化学结构可扩张血管可扩张血管，抑制血小，抑制血小板血栓素的板血栓素的合成合成可抑制胃酸分可抑制胃酸分泌，保护胃粘泌，保护胃粘膜膜可 收 缩 子 宫可 收 缩 子 宫平 滑 肌 ， 浓平 滑 肌 ， 浓度 高 时 肌 层度 高 时 肌 层细 胞 收 缩 ，细 胞 收 缩 ，低 浓 度 下

6、 平低 浓 度 下 平滑肌松弛滑肌松弛(子子宫乏力宫乏力)可 收 缩 子可 收 缩 子宫宫可收缩子宫平可收缩子宫平滑肌滑肌用于治疗青光用于治疗青光眼眼具有抗血小具有抗血小板凝集作用板凝集作用和扩张血管和扩张血管作用，对冠作用，对冠脉有强力扩脉有强力扩张作用张作用用于治疗心用于治疗心绞痛、心肌绞痛、心肌梗死、脑梗梗死、脑梗死死用于消化道溃用于消化道溃疡和妊娠早期疡和妊娠早期流产流产用 于 妊 娠 早用 于 妊 娠 早期流产期流产用 于 抗 早用 于 抗 早孕 、 扩 宫孕 、 扩 宫颈 及 中 期颈 及 中 期引产引产用于抗早孕、用于抗早孕、扩宫颈及中期扩宫颈及中期引产引产用于治疗冠用于治疗冠心

7、病、心绞心病、心绞痛、心肌梗痛、心肌梗死死pge2在肺脏内合成及代谢，经动脉注入后在肺脏内合成及代谢，经动脉注入后5min达最大的稳定血药浓度，停止注入后达最大的稳定血药浓度，停止注入后5分钟恢复基础血药浓度。首次经过肺循分钟恢复基础血药浓度。首次经过肺循环后，环后，60-90被代谢，经过被代谢，经过氧化和氧化和氧化后，氧化后，72h内经尿液和粪便排出。内经尿液和粪便排出。贝前列腺素钠贝前列腺素钠v性状性状 20g薄膜衣片薄膜衣片v药理药理 同前列环素，本药通过血小板和血同前列环素，本药通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺苷酸管平滑肌的前列环素受体，激活腺苷酸环化酶、使细胞内环化酶、使

8、细胞内camp浓度升高，抑浓度升高，抑制制ca2+流入及血栓素流入及血栓素a2生成等，从而有生成等，从而有抗血小板和扩张血管的作用抗血小板和扩张血管的作用v药动学药动学 原形药物和原形药物和-氧化物也可以葡萄氧化物也可以葡萄糖醛酸结合物的形式排泄糖醛酸结合物的形式排泄v适应症适应症 改善慢性动脉闭塞性疾病引起的改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状 v用法用量用法用量 40g tid potmaxtmaxcmaxcmax半衰期半衰期1.421.42小时小时0.44ng/ml0.44ng/ml1.111.11小时小时贝前列腺素钠贝前列腺素

9、钠切入点之一（方向、评估、评估、选药）v wbc 5.35*109/l n% 68.4% hb 95 g/l plt 179*109/l crp 15mg/lv患者夜间入院，药师查房前发现患者夜间入院，药师查房前发现患者心电监护仪图像中患者心电监护仪图像中st段较长，段较长，p波不清。波不清。v经讨论，予以急查十二导联心电经讨论，予以急查十二导联心电图，发现图，发现p波可见，排除房颤，主波可见，排除房颤，主任比较后发现患者任比较后发现患者v4导联导联t波呈现波呈现动态变化。动态变化。v药师认为患者正在使用可达龙，药师认为患者正在使用可达龙，心电图呈现心电图呈现long qt表现，应注意表现，应

10、注意药物相互作用所引起的药物相互作用所引起的long qt切入点之一（方向、评估、选药）v可达龙可达龙 0.45g/gs100ml ivgttv呋塞米呋塞米 40mg bid ivgttv辛伐他汀辛伐他汀 10mg qnv西地兰西地兰 0.2ml ivv抗感染：急诊莫西沙星，住院升头孢吡肟抗感染：急诊莫西沙星，住院升头孢吡肟v神志淡漠、痰培养：鲍曼不动杆菌（低耐药）神志淡漠、痰培养：鲍曼不动杆菌（低耐药）v抗感染：升美罗培南抗感染：升美罗培南0.5 q12h，此后无痰，此后无痰切入点之一（方向、评估、评估、选药）v患者患者wbc 12.3*109 /l n% 94.5% crp却始终却始终8m

11、gv无发热，无咳嗽咳痰，胸片改无发热，无咳嗽咳痰，胸片改变不明显变不明显v肺部感染重还是轻？肺部感染重还是轻？v看血气指标看血气指标v吸氧气，吸氧气，ph 7.25 pco2 8.24kpa po2 11.1kpa,chco3 26.7 mmol/l,tco2 28.6 mmol/l,be -0.7mmol/l切入点之一（方向、评估、选药）切入点之一（方向、评估、选药）v转归转归v咽拭子培养：咽拭子培养：mrsa（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）v痰培养：痰培养：mrsav治疗：利奈唑胺治疗：利奈唑胺v结果：死亡结果：死亡v呼吸先停、然后心跳停呼吸先停、然后心跳停鲍曼不动鲍曼不动mrsa

12、积累经验积累经验v死亡讨论，经验教训死亡讨论，经验教训菌种菌种革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌致病原致病原外毒素外毒素内毒素内毒素热型热型稽留热稽留热弛张热弛张热血常规血常规白分、中性白分、中性白分变化不明显白分变化不明显特殊表现特殊表现神经、精神神经、精神寒颤寒颤挽救更多的患者挽救更多的患者抢救了另一例休克入院的患者抢救了另一例休克入院的患者切入点之二（安全、到位）切入点之二（安全、到位）v案例二案例二v32床患者郑某，男，床患者郑某，男，89岁，岁，838036，以，以“肺肺部感染，冠心病，急性冠脉综合征，心功能部感染，冠心病，急性冠脉综合征，心功能-级，高血压级，高血压”

13、收治入院，入院后予以头收治入院，入院后予以头孢吡肟孢吡肟+左氧氟沙星抗感染左氧氟沙星抗感染 切入点之二（安全、到位）切入点之二（安全、到位）v患者好转不明显患者好转不明显v血象：血象： wbc 7.6*109/l n% 77.2% hb 89 g/l plt 126*109/l crp 11mg/lv胸片：两肺纹理增多，右下肺炎症胸片：两肺纹理增多，右下肺炎症v内毒素内毒素 45.53pg/ml, 1-3-d葡聚糖葡聚糖 5 pg/mlv第一次会诊：碳氢霉烯类（泰能）第一次会诊：碳氢霉烯类（泰能）0.5 q8hv两周后内毒素两周后内毒素 1.9 pg/ml,1-3-d葡聚糖葡聚糖 24.93p

14、g/ml，痰培养：白色念珠菌，痰培养：白色念珠菌v第二次会诊：氟康唑第二次会诊：氟康唑0.1 qd po切入点之二（安全、到位）切入点之二（安全、到位）v患者肺部感染体征明显好转患者肺部感染体征明显好转v医师诉患者近日肌红蛋白指标出医师诉患者近日肌红蛋白指标出现异常，指标逐渐升高，但其他现异常，指标逐渐升高，但其他心脏指标心脏指标ck-mb、肌钙蛋白、心、肌钙蛋白、心电图均无明显变化，临床难以解电图均无明显变化，临床难以解释，遂邀药师寻找原因释，遂邀药师寻找原因日期日期myo ng/mlekg110334.80111056.00房颤，房颤，st-t变化，左心变化，左心室高电压室高电压11182

15、21.30st 、avf水平压水平压低低0.5mm，左室高电压，左室高电压1119138.101120139.101121163.501122235.501124378.80 1124251.201125219.90113039.80120636.20st-t变化变化1109心电图心电图1117心电图心电图1124心电图心电图切入点之二（安全、到位）切入点之二（安全、到位）v辛伐他汀辛伐他汀vs氟康唑的相互作氟康唑的相互作用用v老年他汀类肌肉、肝肾损害的老年他汀类肌肉、肝肾损害的临床表现临床表现v处理的技巧？处理的技巧？v之后患者解稀便，次数较多之后患者解稀便，次数较多v粪便培养：光滑念珠菌（

16、氟康粪便培养：光滑念珠菌（氟康唑中敏）唑中敏）v第三次会诊：制霉菌素第三次会诊：制霉菌素 po 为什么？为什么？v转归：十余日后出院转归：十余日后出院切入点之三（抓本质、清思路）切入点之三（抓本质、清思路）v患者杨某，男，患者杨某，男，82岁，岁，671567，2009因尿液浑浊因尿液浑浊2天，导天，导尿管不畅伴尿液外漏尿管不畅伴尿液外漏1天入院天入院 v诊断：尿路感染、尿潴留、肺部感染、冠心病、心律失常、诊断：尿路感染、尿潴留、肺部感染、冠心病、心律失常、心功能心功能-级、高血压（级、高血压（2级，极高危）、脑出血后遗症、级，极高危）、脑出血后遗症、继发性癫痫、前列腺增生继发性癫痫、前列腺增

17、生 v因患者高龄，基础疾病多，多次感染，因患者高龄，基础疾病多，多次感染，2次病危送入次病危送入icu插插管抢救，目前长期卧床于老年科监护室，气管切开后，面罩管抢救，目前长期卧床于老年科监护室，气管切开后，面罩置于气切处长期供氧，长期鼻饲管进食，长期置导尿管导尿，置于气切处长期供氧，长期鼻饲管进食，长期置导尿管导尿，picc置管，痰培养反复提示：铜绿假单胞菌优势生长且泛置管，痰培养反复提示：铜绿假单胞菌优势生长且泛耐药，考虑为定植耐药，考虑为定植v11.19-12.5肺部感染加重及癫痫发作肺部感染加重及癫痫发作v11.19起患者出现气促、咳黄脓痰，伴发热，最高达起患者出现气促、咳黄脓痰，伴发热

18、，最高达38.5（腋温）；（腋温）；v查体：双肺呼吸音粗，可及湿罗音，未及哮鸣音，双下肢无浮肿。查体：双肺呼吸音粗，可及湿罗音，未及哮鸣音，双下肢无浮肿。v11/16痰培养结果回报：痰培养结果回报：铜绿假单胞菌优势生长，泛耐药，仅多粘菌素敏感。司徒铜绿假单胞菌优势生长，泛耐药，仅多粘菌素敏感。司徒氏普罗菲登斯菌优势生长氏普罗菲登斯菌优势生长v11/19胸片示：心影增大，两肺纹理增多。胸片示：心影增大，两肺纹理增多。11/20血常规：血常规：wbc：正常，：正常，n%：74，pro-bnp：263.3pg/ml， 11/20 d-d二聚体：二聚体：0.53mg/l。11/20 丙戊酸血药浓度：丙

19、戊酸血药浓度：22.2ug/l（50-120ug/l）。）。v患者出现癫痫发作，将丙戊酸剂量由原来患者出现癫痫发作，将丙戊酸剂量由原来400mg 鼻饲鼻饲tid调整为调整为500mg、400mg、400mg，鼻饲，鼻饲tid。v经过三天治疗后，患者咳嗽、咳痰虽有所好转，但仍伴发热，最高达经过三天治疗后，患者咳嗽、咳痰虽有所好转，但仍伴发热，最高达37.8（腋（腋温），仍有上半身肢体及躯干阵发性轻微小抽动。温），仍有上半身肢体及躯干阵发性轻微小抽动。11/23胸片：慢支伴两肺感染，胸片：慢支伴两肺感染，两上肺少许泡性气肿，两下肺被动性肺不张。两上肺少许泡性气肿，两下肺被动性肺不张。11/22丙戊

20、酸血药浓度：丙戊酸血药浓度：31.8ug/l。增加丙戊酸给药剂量后，不仅癫痫未予控制，其血药浓度仍低于正常范围。增加丙戊酸给药剂量后，不仅癫痫未予控制，其血药浓度仍低于正常范围。v如何处理？如何处理？v治疗后好转治疗后好转v心血管系统：地高辛片心血管系统：地高辛片0.1250.25mg、地尔硫卓缓释片（恬尔新）、地尔硫卓缓释片（恬尔新）30mg tid、单硝酸异山梨酯缓释片、速尿、螺内酯片、西洛他唑片、单硝酸异山梨酯缓释片、速尿、螺内酯片、西洛他唑片0.1 bidv呼吸系统：二羟丙茶碱呼吸系统：二羟丙茶碱0.25qd、氨溴索（兰苏）、氨溴索（兰苏）30mg bid ivv神经系统：丙戊酸钠神经

21、系统：丙戊酸钠v消化系统：奥美拉唑针（奥克）消化系统：奥美拉唑针（奥克）40mg iv，雷贝拉唑肠溶片，雷贝拉唑肠溶片10mg qn，曲，曲美布汀（舒丽启能）美布汀（舒丽启能）10mg tid，多潘立酮（吗叮啉），多潘立酮（吗叮啉）10-20mg tid，开塞露，开塞露v泌尿系统：甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华）泌尿系统：甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华）4mg qn 酒石酸托特罗定酒石酸托特罗定（舍尼亭）（舍尼亭）2mg qd 呋喃西林（呋喃西林（1：5000）膀胱冲洗）膀胱冲洗v病情反复病情反复 2011年年3月期间患者近日痰培养再次示：月期间患者近日痰培养再次示：司徒氏普罗威登菌、大司徒氏普罗威登菌、大肠埃希菌肠埃希菌esbl(+)，泛耐药铜绿假单胞菌，泛耐药铜绿假单胞菌v尿培养示：铜绿假单胞菌（低耐药）