纳洛酮治疗急性大面积脑梗死临床分析

1、纳洛酮治疗急性大面积脑梗死临床分析【关键词】 大面积脑梗死 【摘要】 目的 观察纳洛酮治疗急性大面积脑梗死的疗效。方法 40例急性大面积脑梗死随机分为对照组、治疗组。治疗组用生理盐水250ml+纳洛酮2.0mg静滴，每日1次，共10天。结果 治疗结束及1个月后临床疗效评定两组比较差异有非常显著性(P0.001）。治疗结束及1个月后有效率治疗组为分别为72.2%、83.2%，对照组为50.0%、63.6%，两组比较差异有非常显著性(P0.001)。治疗组未出现明显的副作用。结论 纳洛酮治疗急性大面积脑梗死疗效较好而且安全。【关键词】 纳洛酮；大面积脑梗死 已有研究表明1，脑缺血时脑内内源性-内啡

2、肽（-EP）含量增多。-EP含量增多与脑缺血严重程度呈正相关，-EP可加重或促进缺血性脑水肿的发生发展，脑内的-EP浓度升高，与偏瘫的产生有一定关系。盐酸纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能够起抑制-内啡肽作用，从而产生脑保护作用。为了观察盐酸纳洛酮治疗急性大面积脑梗死的疗效，将40例患者随机分为治疗组(18例)和对照组(22例)。现将其临床资料分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料 40例病例全部来自我院19992002收住院的病人，并经头颅CT证实为大面积脑梗死（病灶累及两个脑叶以上或病灶面积直径4cm），患者随机分为治疗组18例，对照组22例。治疗组男10例，女8例，发病年龄1975岁，发病至开

3、始治疗时间3h3天。对照组男15例，女7例，发病年龄2073岁，发病至开始治疗时间212h。有一过性或持续意识障碍者治疗组12例，对照组13例，入院时肌力均在3级以下，两组病例具有可比性。1.2 治疗方法 治疗组用药：盐酸纳洛酮2mg加入生理盐水250ml中静脉滴注，1次/d，连续10天。除使用脱水降颅压药外，两组均使用改善脑血流药、抗血小板、抗凝药及其他脑保护剂基础治疗，用药一致。1.3 观察及评定方法 每位患者床边心电、血压监测，观察静脉滴注纳洛酮前后的血压和心率。治疗前后检测血、尿常规、电解质、肝功能、肾功能、心脑功能。治疗结束及1个月后临床疗效评价采用1986年全国第二次脑血管病学术会

4、议通过的“临床疗效评定的标准”分为基本治愈、显效、好转、无效。2 结果两组用药结束后和1个月后临床疗效率比较差异均有非常显著性（P0.001）。除1例静滴纳洛酮过程中有一过性血压升高外，两组治疗前后的血脂、血糖、血常规、尿常规及心电监测无明显改变，见表1，表2。表1 治疗结束后临床疗效比较 （略）注：与对照组比较，*P0.001表2 治疗结束后1个月临床疗效比较 （略）注：与对照组比较，*P0.0013 讨论大面积脑梗死是临床上较为常见的脑梗死类型,梗死血管为大脑中动脉主干或颈内动脉,头颅或检查显示颈内动脉或大脑中动脉区大片脑组织密度或信号改变;临床症状严重,多数病例治疗效果不理想,病死率及致

5、残率高。脑梗死，特别是大面积脑梗死，其中央部位由于完全缺血而出现神经细胞的不可逆坏死，挽救极为困难，而病灶周围缺血半暗带却还处于可逆性损害，如何挽救缺血半暗带的神经细胞，是我们治疗的目标。脑缺血造成神经细胞死亡除主要与能量代谢衰竭、自由基损伤、钙超载、兴奋性氨基酸毒性有关外，目前很多研究1表明-内啡肽参与了脑缺血损伤的病理生理过程，与昏迷、肢体的瘫痪发生发展密切相关。-内啡肽是一种内源性阿片肽，在镇痛、调节呼吸、循环、消化功能和丘脑-垂体-肾上腺轴功能方面起重要的作用，已经证实大面积脑梗死时，机体处于应激状态时, 体内释放大量的-内啡肽2,3,血浆-内啡肽水平会异常升高。一些研究也表明4,实验

6、性脑缺血的缺血脑区-内啡肽显著增高,而强啡肽1-13含量显著降低,侧脑室注射-内啡肽则脑水肿加重,而侧脑室注射强啡肽则脑水肿明显减轻。盛宝英等研究也表明5,脑梗死急性期患者血浆-内啡肽含量显著升高,而强啡肽1-13含量显著降低,而且梗死面积越大及病情越重者,血浆含-内啡肽量越高,强啡肽1-13含量越低。说明-内啡肽和强啡肽1-13在缺血性脑损伤的病理生理过程中发挥重要作用,并且二者的作用具有明显区别,即在缺血性脑损伤中, -内啡肽有促进作用,而强啡肽1-13具有一定的保护作用。-内啡肽升高,其结果6可促进Ca2+释放,使膜磷脂降解,血栓素A2释放,从而使血小板聚集和自由基生成增加,导致脑细胞损

7、伤,脑水肿形成与发展;同时,-内啡肽可降低梗死灶周围缺血区血流量,促使神经元向不可逆性坏死方向发展;-内啡肽还可以与阿片受体结合,抑制心血管功能产生低血压,导致缺血区脑血流量进一步下降,加重脑灌注损害。另有研究7证实, -内啡肽有直接的细胞毒性作用,对神经感觉传入及运动传出通路均有抑制作用。而强啡肽的脑保护作用可能是通过型阿片受体介导的,抑制精氨酸加压素的分泌实现的。由于纳洛酮是羟二氢吗啡酮的衍生物，透过血脑屏障快，其亲和力大于吗啡肽，与脑内吗啡受体结合，能够抑制内源性阿片样物质中活性最强的-内啡肽作用，使-内啡肽失活，改善传递衰竭，用来逆转脑组织水肿区缺血半暗带所致的神经功能障碍，抑制其毒性

8、作用,同时增加缺血区的血流量,抑制花生四烯酸代谢,调节前列环素和血栓素平衡,改善微循环,减轻再灌注损伤及脑水肿,促进缺血神经元功能恢复8。也有一些研究表明5,纳洛酮能显著降低脑梗死急性期患者血浆-内啡肽含量,升高血浆强啡肽1-13含量，另有一些研究表明,纳洛酮能有效防治脑缺血大鼠海马锥体细胞发生迟发性神经元坏死,对缺血脑组织具有保护作用9。纳洛酮竞争性地与内阿片受体结合,还可拮抗由-内啡肽引起的心血管效应,提高脑灌注压,改善脑血流, -内啡肽被血流带走,脑缺血缺氧得到改善,有氧化增加,从而逆转了-内啡肽对神经元的继发性损害,解除了-内啡肽对中枢神经传入、传出通路抑制结果，另外, 纳洛酮还能促进

9、神经细胞蛋白质合成并延长受损神经存活时间10。本组观察40例，结果治疗结束及1个月后总有效率治疗组分别为72.2%、83.0%，对照组为50.0%、63.3%，两组比较差异有非常显著性（P0.001），表明急性期大面积脑梗死应用纳洛酮治疗比一般基础治疗疗效较好、可缩短意识障碍的持续时间，加快肢体功能的康复，减少大面积脑梗死致残率，而且该药未发现明显的副作用，与鱼桂芳等11报道相近，因此，对于那些急性期大面积脑梗死不适合溶栓的病人，纳洛酮不失为一种安全有效的脑细胞保护剂。【参考文献】1 Furui T,Sato K,Asano Y,et al.Increase of -endorphin lev

10、els in cereborospinal fluid but not in plasma in patients with cerebral infarction.J Neurosurg,1984,61(10)748.2 张惠敏,张德英,郎恩千.脑梗塞患者血浆-内啡肽及强啡肽1-13含量的变化.中风与神经疾病杂志,1997,14(3):145-146.3 吴怀志,陈文笔,马勇,等.纳洛酮治疗急性脑梗塞的临床研究.中国危重病急救医学，1997，9(11):653-656. 4 Chen CJ,Cheng FC,Liao SL,et al.Effects of naloxone on lacta

11、te,pyruvat metabolism and antioxidant enzyme activity in rat cerebral ischemia / reperfusion.Neurosci Lett,2000,287(2):113-116.5 盛宝英,陆晓红,王志群，等.脑梗死患者血浆强啡肽1-13含量及纳洛酮的保护作用研究.中国急救医学，2004，24（2）：43.6 白波,王宏.-内啡肽和强啡肽对急性缺血性大脑皮层Ca2+,2+含量及血流量的影响.中国神经免疫学和神经病学杂志,1996,3(1):28.9 黄海成.纳洛酮对脑缺血的作用.国外医学・内科学分

12、册,1992,2:55-56.8 Chang RC,Rota C,Glover RE,et al.A novel effect of an opioid receptor antagonist,naloxone,on the production of reactive oxygenecies by microgli:a study by electron paramagnetic resonance spectroscopy.Brain Res,2000,854(1-2):224-229. 9 Hsueh CM,Kuo JS,Chen SF.Ischemia/reperfusion-induced changes of pypothalamic -pituitary-adrenal(HPA) activity is opioid related in