结缔组织病课件

1、结缔组织病结缔组织病结缔组织病 connective tissue diseaseconnective tissue disease武汉大学中南医院武汉大学中南医院盛晚香盛晚香结缔组织病概概 述述结缔组织病 结缔组织：结缔组织： 按形态、结构可分为固有结缔组织、软按形态、结构可分为固有结缔组织、软骨、骨和血液骨、骨和血液4 4大类大类 按纤维排列和纤维组成分为疏松、致密按纤维排列和纤维组成分为疏松、致密、脂肪和网状结缔组织、脂肪和网状结缔组织4 4大类大类 疏松结缔组织：疏松结缔组织： 细胞：成纤维细胞、淋巴细胞、单核细胞、细胞：成纤维细胞、淋巴细胞、单核细胞、 肥大细胞、多形核白细胞等肥大细

2、胞、多形核白细胞等 纤维：胶原纤维、弹性纤维、网状纤维等纤维：胶原纤维、弹性纤维、网状纤维等 基质：胶原、蛋白多糖、弹性蛋白、纤维连基质：胶原、蛋白多糖、弹性蛋白、纤维连 接蛋白等接蛋白等结缔组织病 结缔组织病：结缔组织病： 广义：广义：结缔组织受累的疾病称为结缔组结缔组织受累的疾病称为结缔组织病织病 结缔组织构成了身体几乎各个组织、器结缔组织构成了身体几乎各个组织、器官、系统，可以说无处不在，许多疾病官、系统，可以说无处不在，许多疾病进入多功能衰竭时，都会影响到结缔组进入多功能衰竭时，都会影响到结缔组织，因此，笼统称结缔组织病不合适织，因此，笼统称结缔组织病不合适 狭义：狭义：属于自身免疫性

3、疾病的范畴。指属于自身免疫性疾病的范畴。指疏松结缔组织由于明显的免疫性和炎症疏松结缔组织由于明显的免疫性和炎症反应引起多器官的一组疾病。最早称胶反应引起多器官的一组疾病。最早称胶原病，以后又称自身免疫病，现均概括原病，以后又称自身免疫病，现均概括于风湿病中。于风湿病中。结缔组织病结缔组织病包括：结缔组织病包括： 红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、风湿热、结节性多动脉炎、节炎、风湿热、结节性多动脉炎、wegenerwegener肉肉芽肿、巨细胞性动脉炎、干燥综合症等芽肿、巨细胞性动脉炎、干燥综合症等 现已将结节性多动脉炎、现已将结节性多动脉炎、wege

4、nerwegener肉芽肿肉芽肿、巨细胞性动脉炎归于血管炎、巨细胞性动脉炎归于血管炎结缔组织病 共同病理改变：共同病理改变： 粘液性水肿粘液性水肿 纤维蛋白样变性纤维蛋白样变性 血管炎血管炎 共同特点：共同特点： 病变组织中淋巴细胞浸润病变组织中淋巴细胞浸润 血液中存在多种自身抗体血液中存在多种自身抗体 糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效结缔组织病红斑狼疮红斑狼疮lupus erythematosus (le)lupus erythematosus (le)结缔组织病lele的分类的分类多见于多见于15154040岁的女性，男女之比岁的女性，男女之比约为约为1 1:9

5、:9。为一种病谱性疾病。为一种病谱性疾病 盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮 播散性盘状红斑狼疮播散性盘状红斑狼疮 深在性红斑狼疮深在性红斑狼疮 亚急性皮肤性红斑狼疮亚急性皮肤性红斑狼疮 抗核抗体阴性红斑狼疮抗核抗体阴性红斑狼疮 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮结缔组织病 慢慢 性：性：dledle，播散性，播散性dledle，深在性，深在性le.le. 亚急性：亚急性：sclescle，新生儿，新生儿lele，补体缺陷，补体缺陷lele 急急 性：性：slesle结缔组织病 盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮(dle)(dle)discoid lupus erythematosusdiscoid lupus ery

6、thematosus 亚急性皮肤型红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮(scle)(scle)subacute cutaneous lupus subacute cutaneous lupus erythematosus erythematosus 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮sleslesystemic lupus erythematosussystemic lupus erythematosus结缔组织病 基因遗传基因遗传 感染感染 药物药物 物理因素物理因素 不清不清 性激素性激素 其它其它结缔组织病 遗传遗传多基因遗传病多基因遗传病 slesle：hla-b8hla-b8、hla-dr2hla

7、-dr2、hla-dr3hla-dr3、dqw1dqw1高表达高表达。c2(c2d)c2(c2d)、 c4(c4a c4dc4(c4a c4d）、）、 gmgm、 cr1cr1缺陷缺陷 抗抗smsm抗体与抗体与dr7dr7、dr4dr4相关相关 抗抗 ss-ass-a抗体与抗体与dr2dr2、dr3dr3、 dq1/dq2dq1/dq2、补体、补体c2c2缺缺陷相关陷相关 抗抗ssssb b抗体与抗体与dr3dr3、dw2dw2、dw3dw3相关相关 女性女性dledle伴伴hla-b1hla-b1阳性转为阳性转为slesle危险性大危险性大 药物狼疮与药物狼疮与drw4drw4相关相关结缔组

8、织病约约0.40.45%5%slesle患者的一级或二级亲属患本患者的一级或二级亲属患本病或其他自身免疫性疾病，比一般人群高病或其他自身免疫性疾病，比一般人群高数百倍数百倍单卵双生子患单卵双生子患slesle的比率（的比率（242469%69%）比异）比异卵双生子（卵双生子（2 29%9%）明显增高）明显增高slesle的易感性与的易感性与hlahla多态性基因有关。如发多态性基因有关。如发现汉族现汉族slesle与与hla hla 类基因无关，而与类基因无关，而与类类基因中的基因中的hla-dqb1hla-dqb1* *15011501、dqa1dqa1* *01020102、dqb1dqb

9、1* *06020602单倍型及单倍型及类基因中的类基因中的c4aqc4aq基因基因密切相关密切相关结缔组织病感染感染与病毒（特别是慢病毒与病毒（特别是慢病毒）持续缓慢感染有关）持续缓慢感染有关 1.血管、肾脏内可见到粘病毒管样结构血管、肾脏内可见到粘病毒管样结构 2.sle2.sle病人中抗逆转录病毒双链病人中抗逆转录病毒双链rnarna抗体阳抗体阳性率达性率达7070。麻疹病毒、风疹病毒抗体。麻疹病毒、风疹病毒抗体滴度常升高滴度常升高 3.sle 3.sle与与c c型型rnarna病毒，病毒，ebeb病毒，副流感病病毒，副流感病毒毒i i、iiii型相关型相关结缔组织病 药物药物与病人易

10、感性和药物剂量相关与病人易感性和药物剂量相关 药物可诱发红斑狼疮综合症如：肼屈嗪药物可诱发红斑狼疮综合症如：肼屈嗪( (肼苯达肼苯达嗪嗪) )、普鲁卡因酰胺、左旋多巴、甲基多巴、心、普鲁卡因酰胺、左旋多巴、甲基多巴、心得宁、利舍平、抗癫痫药得宁、利舍平、抗癫痫药( (大仑丁、扑痫酮、乙大仑丁、扑痫酮、乙琥胺、苯琥胺琥胺、苯琥胺) )、抗生素、抗生素( (青霉素、灰黄霉素青霉素、灰黄霉素) )、磺胺药、异烟肼、氯丙嗪、口服避孕药、青霉胺磺胺药、异烟肼、氯丙嗪、口服避孕药、青霉胺、保泰松、奎尼丁等。、保泰松、奎尼丁等。结缔组织病 物理因素物理因素 slesle患者患者uvauva、uvbuvb红斑

11、量降低红斑量降低 uvuv增强和改变增强和改变dnadna抗原性，激发机体产生抗原性，激发机体产生dnadna抗体抗体 诱导角质形成细胞诱导角质形成细胞roro抗原表达（抗原表达（roro与光敏与光敏有关）有关）结缔组织病 性激素性激素本病在育龄期女性发病率高本病在育龄期女性发病率高雌激素使雌激素使nzb/nzwnzb/nzw小鼠病情加剧，而雄激小鼠病情加剧，而雄激素可缓解病情素可缓解病情目前认为雌激素与目前认为雌激素与slesle发病有关，而雄激发病有关，而雄激素对素对slesle发病有保护作用发病有保护作用结缔组织病 其它其它寒冷、外伤、精神创伤、人种、地区、寒冷、外伤、精神创伤、人种、地

12、区、妊娠、环境、细菌感染等都可促使本病的妊娠、环境、细菌感染等都可促使本病的发生发展发生发展高热、高脂饮食明显加重自身免疫病的高热、高脂饮食明显加重自身免疫病的小鼠的心血管及肾脏损害小鼠的心血管及肾脏损害结缔组织病发发 病病 机机 制制免疫耐受：免疫耐受：t t抑制细胞识别和抑制与自身抗抑制细胞识别和抑制与自身抗原结合的原结合的b b细胞，使自身免疫细胞群保持在细胞，使自身免疫细胞群保持在最少，自身抗体产生少而不致病最少，自身抗体产生少而不致病 sle sle 患者患者t t细胞减少，多克隆细胞减少，多克隆b b细胞活化细胞活化 异常免疫复合物沉积激活补体异常免疫复合物沉积激活补体 自身抗体直

13、接与组织作用，自身抗体直接与组织作用，iiii型变态反应型变态反应 iviv型变态反应对慢性病程起作用型变态反应对慢性病程起作用 网状内皮系统的清除作用也是机制之一网状内皮系统的清除作用也是机制之一结缔组织病 lele中存在抗核抗体中存在抗核抗体(antinuclear (antinuclear antibody, ana)antibody, ana)及其他各种已知抗原的抗及其他各种已知抗原的抗体近体近2020种种 anaana是机体针对细胞核各种成分产生的抗是机体针对细胞核各种成分产生的抗体的总称。抗原有双链体的总称。抗原有双链dna (dsdna)dna (dsdna)、单单链链dna (

14、ssdna)dna (ssdna)、可提取性核抗原可提取性核抗原(ena)(ena)结缔组织病多种因多种因素素( (性激性激素、感素、感染、环染、环境因素境因素) )具有具有遗传遗传素质素质个体个体机体机体免疫免疫功能功能紊乱紊乱免疫系统免疫系统调节失常调节失常抑制性抑制性t t细胞功能细胞功能受损受损b b细胞功细胞功能亢进能亢进自身抗体过多自身抗体过多组织损伤组织损伤型型型型型型变态变态反应反应结缔组织病盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮discoid lupus erythematosusdiscoid lupus erythematosus 临床表现：临床表现： 发病率发病率0.40.40.5%

15、0.5%，女性是男性，女性是男性2 2倍，发病倍，发病高峰在高峰在4040岁以后岁以后 一般无全身症状，少数有低热、乏力、关一般无全身症状，少数有低热、乏力、关节酸痛等，少数有雷诺现象、冻疮病史节酸痛等，少数有雷诺现象、冻疮病史 自觉症状轻微，可有灼热或痒感自觉症状轻微，可有灼热或痒感结缔组织病 日晒可使皮损加重或复发日晒可使皮损加重或复发 好发于面部、耳廓、颈外侧、头皮、口好发于面部、耳廓、颈外侧、头皮、口唇、手背、胸背、趾背等唇、手背、胸背、趾背等 仅累及头面者为局限性仅累及头面者为局限性dledle，尚累及手，尚累及手足四肢及躯干时称播散性足四肢及躯干时称播散性dledle结缔组织病基本

16、损害为境界清楚的紫红色斑片，表面基本损害为境界清楚的紫红色斑片，表面有附着较紧的鳞屑，下方有角质栓塞，陈有附着较紧的鳞屑，下方有角质栓塞，陈旧皮损中心有萎缩，毛细血管扩张旧皮损中心有萎缩，毛细血管扩张愈后遗留色素沉着及减退的萎缩性瘢痕，愈后遗留色素沉着及减退的萎缩性瘢痕，头部皮损可致永久性脱发头部皮损可致永久性脱发慢性角化明显的损害晚期可继发鳞状细胞慢性角化明显的损害晚期可继发鳞状细胞癌癌约约4 45%5%播散型可发展为播散型可发展为slesle结缔组织病结缔组织病结缔组织病实验室检查：实验室检查： 约约1/3 dle1/3 dle患者患者anaana（+ +） 播散性播散性dledle有时可

17、伴白细胞减少，血有时可伴白细胞减少，血沉稍增高，沉稍增高，r r球蛋白增高，类风湿因球蛋白增高，类风湿因子子(+)(+)等等结缔组织病组织病理：组织病理： 表皮角化过度、毛囊角栓、棘层萎缩，基表皮角化过度、毛囊角栓、棘层萎缩，基底细胞液化变性，基底膜增厚底细胞液化变性，基底膜增厚 真皮血管和附属器周围淋巴细胞浸润真皮血管和附属器周围淋巴细胞浸润 胶原间可有粘蛋白沉积胶原间可有粘蛋白沉积 真皮上部常见噬黑素细胞真皮上部常见噬黑素细胞结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病lbtlbt（狼疮带试验）（狼疮带试验） 方法：直接免疫荧光方法：直接免疫荧光 表皮和真皮胶接处又表皮和真皮胶接处又

18、igig和和c3c3沉积，呈颗粒沉积，呈颗粒状荧光带为阳性状荧光带为阳性 dledle皮损处阳性率皮损处阳性率60-90%60-90%结缔组织病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 systemic lupus erythematosussystemic lupus erythematosus slesle是多系统受累的疾病，可累及全身各是多系统受累的疾病，可累及全身各器官，好发于育龄妇女，男女之比为器官，好发于育龄妇女，男女之比为1:9-151:9-15。如不及时治疗预后较严重，随。如不及时治疗预后较严重，随着免疫学的进展，能做到早期诊断以及着免疫学的进展，能做到早期诊断以及治疗手段的提高，现今预后

19、已大为改善治疗手段的提高，现今预后已大为改善, ,目前目前slesle的的1010年生存率已达年生存率已达80-90%80-90%结缔组织病 早期症状：早期症状：多种多样，可出现长期低热、间断不多种多样，可出现长期低热、间断不明原因高热、倦怠乏力、关节酸痛及体重下降等明原因高热、倦怠乏力、关节酸痛及体重下降等。部分患者长期患慢性荨麻疹、过敏性紫癜、结。部分患者长期患慢性荨麻疹、过敏性紫癜、结节性红斑等皮肤病节性红斑等皮肤病 临床表现：临床表现： 皮肤粘膜皮肤粘膜 关节肌肉关节肌肉 浆膜浆膜 系统损害（心脏、肺、肾脏、神经、血液系统、系统损害（心脏、肺、肾脏、神经、血液系统、消化道等）消化道等）

20、结缔组织病slesle的皮肤表现的皮肤表现约约90%90%患者有皮肤粘膜损害：患者有皮肤粘膜损害：特异性的皮肤损害特异性的皮肤损害非特异性的皮肤损害非特异性的皮肤损害结缔组织病特异性的皮肤损害特异性的皮肤损害局限性损害局限性损害颊红斑、蝶形红斑颊红斑、蝶形红斑泛发性损害泛发性损害狼疮斑丘疹，狼疮红斑，光敏性狼疮皮炎狼疮斑丘疹，狼疮红斑，光敏性狼疮皮炎结缔组织病颊红斑颊红斑结缔组织病蝶形红斑蝶形红斑结缔组织病狼疮红斑狼疮红斑狼疮斑丘疹狼疮斑丘疹光敏性狼疮皮炎光敏性狼疮皮炎结缔组织病非特异性的皮肤损害非特异性的皮肤损害非瘢痕性脱发非瘢痕性脱发指硬皮病指硬皮病类风湿结节类风湿结节皮肤钙化皮肤钙化le

21、le非特异大疱皮损非特异大疱皮损荨麻疹荨麻疹丘疹结节性粘蛋白沉积丘疹结节性粘蛋白沉积皮肤松弛或下垂皮肤松弛或下垂结缔组织病皮肤血管炎的损害皮肤血管炎的损害血管炎血管炎白细胞碎裂性白细胞碎裂性荨麻疹性血管炎荨麻疹性血管炎血管病血管病(vasculopathy)(vasculopathy)degosdegos病样皮损病样皮损继发性白色萎缩继发性白色萎缩( (青斑血管炎）青斑血管炎）甲周毛细血管扩张甲周毛细血管扩张青斑血管炎青斑血管炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎雷诺现象雷诺现象红斑性肢痛病红斑性肢痛病结缔组织病甲周红斑及指趾末端紫红色斑点和瘀点或甲周红斑及指趾末端紫红色斑点和瘀点或弧形斑，伴指尖点状萎缩

22、弧形斑，伴指尖点状萎缩结缔组织病狼疮发（狼疮发（lupus hair) lupus hair) ：前额发线下降，发变：前额发线下降，发变短，长短不齐，干燥，变细脆，易拔脱，成散短，长短不齐，干燥，变细脆，易拔脱，成散乱外观。亦可出现弥漫性及其他形式脱发乱外观。亦可出现弥漫性及其他形式脱发结缔组织病关节肌肉：关节肌肉： 90%90%以上患者有关节炎、关节痛，关节畸形以上患者有关节炎、关节痛，关节畸形不多见，不多见，x x线检查无关节破坏征象。肌炎、线检查无关节破坏征象。肌炎、肌痛较常见。少数可出现缺血性骨坏死，肌痛较常见。少数可出现缺血性骨坏死，股骨头最常见股骨头最常见浆膜炎：浆膜炎： 心包炎、

23、胸膜炎较常见心包炎、胸膜炎较常见关节肌肉、浆膜关节肌肉、浆膜结缔组织病系系 统统 损损 害害心脏：心脏： 70%70%有心脏损害，其中以心包炎多见，其次有心脏损害，其中以心包炎多见，其次为心肌炎，也可出现心内膜炎、疣状心内膜为心肌炎，也可出现心内膜炎、疣状心内膜炎、心电图异常、心脏扩大甚至心力衰竭等炎、心电图异常、心脏扩大甚至心力衰竭等。50%50%患者可出现动脉炎、静脉炎，部分患者患者可出现动脉炎、静脉炎，部分患者可有周围血管病变可有周围血管病变肺：肺： 胸膜炎、肺间质病变、肺浸润、肺出血胸膜炎、肺间质病变、肺浸润、肺出血结缔组织病肾脏损害：肾脏损害： 临床上，临床上，50-60%sle50

24、-60%sle有肾受累的表现有肾受累的表现( (蛋蛋白尿、管型尿）白尿、管型尿） 组织学检查，组织学检查，75%75%患者有肾损害患者有肾损害 电镜、免疫荧光检查，几乎均有不同程电镜、免疫荧光检查，几乎均有不同程度病变度病变 slesle肾脏损害称狼疮性肾炎，表现为肾炎肾脏损害称狼疮性肾炎，表现为肾炎和肾病综合症。肾功能早期一般正常，和肾病综合症。肾功能早期一般正常，随着病情的发展，后期可出现尿毒症。随着病情的发展，后期可出现尿毒症。肾脏损害是肾脏损害是slesle致死的主要原因致死的主要原因结缔组织病lele肾的组织分型肾的组织分型（按（按19821982年年whowho标准）标准） i i

25、 型：正常肾组织或轻微肾小球病变型：正常肾组织或轻微肾小球病变 ii ii 型：系膜增殖型，预后好型：系膜增殖型，预后好 iiiiii型：局灶增殖型，（型：局灶增殖型，（50%0.50.5克或细胞管型克或细胞管型贫血或白细胞减少（贫血或白细胞减少（40004000以下）或淋巴细胞减少（以下）或淋巴细胞减少（15001500以下）或以下）或血小板减少（血小板减少（100000100000以下）以下）lele细胞阳性或抗细胞阳性或抗dnadna滴度不正常或抗滴度不正常或抗smsm抗体阳性或假阳性毒血清反抗体阳性或假阳性毒血清反应应抗核抗体阳性抗核抗体阳性满足以上满足以上1111条中条中4 4条或以

26、上者可符合条或以上者可符合slesle结缔组织病妊娠与妊娠与slesle slesle患者生育能力正常患者生育能力正常 活动期避免妊娠，无严重心、肾受累，缓解期活动期避免妊娠，无严重心、肾受累，缓解期强的松日量少于强的松日量少于15mg15mg可以妊娠可以妊娠 流产、早产及死胎率高流产、早产及死胎率高 妊娠是妊娠是slesle的激发及加重因素的激发及加重因素 妊娠期定期检查，服小剂量激素维持量妊娠期定期检查，服小剂量激素维持量 分娩期及产后分娩期及产后8 8周内适量增加激素剂量周内适量增加激素剂量 母体母体ana4ana4个月后从婴儿体内永远消失个月后从婴儿体内永远消失 母亲母亲roro抗体阳

27、性时要注意新生儿红斑狼疮抗体阳性时要注意新生儿红斑狼疮结缔组织病亚急性皮肤型红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮(scle)(scle)subacute cutaneous lupus subacute cutaneous lupus erythematosuserythematosus sclescle是是19791979年由年由gilliamgilliam和和sontheimersontheimer描描述的述的lele亚型，具有特征性的血清学、遗亚型，具有特征性的血清学、遗传学和临床表现传学和临床表现 是介于是介于dledle和和slesle间的间的lele亚型，约占亚型，约占lele的的10-1

28、5%10-15% 多见于中青年，男女之比为多见于中青年，男女之比为1 1：3 3结缔组织病 抗抗roro抗体是抗体是sclescle的标志抗体，阳性率为的标志抗体，阳性率为65-70%65-70%，大部分伴，大部分伴lala抗体阳性抗体阳性 hla-dr3hla-dr3阳性率高阳性率高 sclescle有时可并发干燥综合征和有时可并发干燥综合征和rara 有时可由药物（如双氢克尿噻、青霉胺有时可由药物（如双氢克尿噻、青霉胺、灰黄霉素等）诱发、灰黄霉素等）诱发结缔组织病临床表现临床表现 50-80%50-80%日光过敏日光过敏 可伴低热、关节痛或浆膜炎等全身症状，可伴低热、关节痛或浆膜炎等全身症

29、状，严重的肾和中枢神经系统受累较少严重的肾和中枢神经系统受累较少 经长期随访认为，环形红斑型皮损的患者经长期随访认为，环形红斑型皮损的患者系统受累少，预后相对好系统受累少，预后相对好结缔组织病特征性皮损：分布于面、耳、上胸、特征性皮损：分布于面、耳、上胸、背、肩和手背等处。主要有丘疹鳞屑背、肩和手背等处。主要有丘疹鳞屑型（银屑病样型）和环形红斑型。有型（银屑病样型）和环形红斑型。有时可伴时可伴dledle或或slesle的皮损，愈后不留疤的皮损，愈后不留疤痕但可遗留较持久的色素改变痕但可遗留较持久的色素改变结缔组织病丘疹鳞屑型：初期为小丘疹，逐渐扩大丘疹鳞屑型：初期为小丘疹，逐渐扩大成斑块，附

30、有少许鳞屑，可呈银屑病样成斑块，附有少许鳞屑，可呈银屑病样或糠疹样或糠疹样环形红斑型：初为水肿性红斑，逐渐扩环形红斑型：初为水肿性红斑，逐渐扩大，中央皮疹消退，外周轻度浸润水肿大，中央皮疹消退，外周轻度浸润水肿性红斑，常呈环状或不规则形，无明显性红斑，常呈环状或不规则形，无明显毛囊角质栓毛囊角质栓结缔组织病丘疹鳞屑型丘疹鳞屑型结缔组织病环形红斑型环形红斑型结缔组织病环形红斑型环形红斑型结缔组织病组织病理组织病理 皮损组织病理同皮损组织病理同dledle，只是程度上有所区别，只是程度上有所区别 sclescle基底细胞液化变性、真皮浅层水肿、基底细胞液化变性、真皮浅层水肿、粘蛋白沉着较粘蛋白沉着

31、较dledle显著显著 表皮角化过度、毛囊角栓不如表皮角化过度、毛囊角栓不如dledle 真皮炎症细胞浸润以浅层血管周围为主真皮炎症细胞浸润以浅层血管周围为主结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病新生儿红斑狼疮新生儿红斑狼疮（neonatal lupus erythematosus, nle)neonatal lupus erythematosus, nle) nlenle是临床上较少见的是临床上较少见的lele亚型，其主要特亚型，其主要特征为一过性皮损征为一过性皮损( (类似类似sclescle的环形红斑的环形红斑) )和和先天性心脏传导阻滞先天性心脏传导阻滞( (约约50%)50%) 一

32、般认为是胎儿通过胎盘接受了来自母体一般认为是胎儿通过胎盘接受了来自母体的抗的抗ro/ssaro/ssa抗体而引起的疾病抗体而引起的疾病(nle(nle的母亲的母亲95-100%95-100%抗抗ro/ssaro/ssa抗体阳性抗体阳性) )结缔组织病 nlenle的先天性心脏传导阻滞通常是持续的，的先天性心脏传导阻滞通常是持续的，部分患儿须用起搏器，约部分患儿须用起搏器，约10%10%患儿可因心脏患儿可因心脏合并症而死亡合并症而死亡 nlenle的皮损和其他系统症状是一过性的，均的皮损和其他系统症状是一过性的，均能于能于4-64-6月内消退月内消退 经随访，有报告，经随访，有报告，nlenle

33、患儿至成年后患患儿至成年后患slesle或其他或其他ctdctd结缔组织病深在性红斑狼疮深在性红斑狼疮 好发于好发于30-5030-50岁中年女性，可见于岁中年女性，可见于dledle或或slesle患者患者 皮损为深在性斑块或结节，质硬、呈暗红皮损为深在性斑块或结节，质硬、呈暗红色或正常肤色，好发于颊、上臂、股部和色或正常肤色，好发于颊、上臂、股部和臀部。愈后留局部皮下脂肪萎缩臀部。愈后留局部皮下脂肪萎缩 组织病理学：淋巴细胞浸润为主的脂膜炎组织病理学：淋巴细胞浸润为主的脂膜炎 治疗：氯喹、皮质类固醇治疗：氯喹、皮质类固醇结缔组织病肿胀性狼疮肿胀性狼疮 tumidustumidus 属属cc

34、leccle的一种，男女发病大致相等的一种，男女发病大致相等 局部皮损表现：非瘢痕性、红斑性、高度肿胀局部皮损表现：非瘢痕性、红斑性、高度肿胀的、荨麻疹样的单发或者多发斑块，没有毛囊的、荨麻疹样的单发或者多发斑块，没有毛囊角栓。光暴露部位多见角栓。光暴露部位多见 少见其他少见其他lele的皮损，系统累及少的皮损，系统累及少 病理符合狼疮，以大量粘蛋白沉积为特征性，病理符合狼疮，以大量粘蛋白沉积为特征性，直接免疫荧光结果为阴性直接免疫荧光结果为阴性 多数用抗疟药治疗有效，仅少数需要系统应用多数用抗疟药治疗有效，仅少数需要系统应用皮质类固醇治疗皮质类固醇治疗结缔组织病药物性狼疮药物性狼疮drug

35、induced lupusdrug induced lupus，dildil 肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、抗癫痫药等诱肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、抗癫痫药等诱发发 发病机制不详，与肝脏乙酰化转化酶活性发病机制不详，与肝脏乙酰化转化酶活性有关，慢乙酰化个体易引起有关，慢乙酰化个体易引起dildil 临床特征：发热，关节痛为主，皮损、肾临床特征：发热，关节痛为主，皮损、肾和和cnscns受累少受累少 anaana（+ +）、抗组蛋白抗体（）、抗组蛋白抗体（+ +）、抗）、抗ss-dnass-dna抗体（抗体（+ +），），lele细胞（细胞（+ +） 可有轻度可有轻度wbcwbc、贫血或、贫血或pltpl

36、t 停药后数天至数周症状好转，免疫学异常停药后数天至数周症状好转，免疫学异常可持续数月至可持续数月至1-21-2年年结缔组织病 dledle及及sclescle应与扁平苔藓、多形红斑应与扁平苔藓、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎等鉴别、银屑病、脂溢性皮炎等鉴别 slesle应与类风湿性关节炎、风湿热、应与类风湿性关节炎、风湿热、肾小球肾炎、皮肌炎、日光性皮炎、肾小球肾炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形红斑等鉴别多形红斑等鉴别lele的的鉴别诊断鉴别诊断结缔组织病 一般治疗：一般治疗：尽量避免日晒，外出时用遮尽量避免日晒，外出时用遮光剂；避免受凉、过劳、精神创伤；病光剂；避免受凉、过劳、精神创伤；病情较重

37、者应卧床休息；女性患者疾病活情较重者应卧床休息；女性患者疾病活动期应避免妊娠动期应避免妊娠 局部用药：局部用药：dledle及及sclescle可视发病部位，外可视发病部位，外用中效糖皮质激素乳膏，局限性皮损可用中效糖皮质激素乳膏，局限性皮损可用曲安西龙混悬液局部封闭用曲安西龙混悬液局部封闭lele的治疗的治疗结缔组织病内用药物内用药物dledle及及sclescle的内用药物治疗：的内用药物治疗： 氯喹（氯喹（chloroquine)chloroquine)：0.25g/0.25g/日日 反应停（反应停（thalldomide)thalldomide)：25-50mg/25-50mg/日日

38、雷公藤多甙：雷公藤多甙：20-40mg/20-40mg/日日 皮质类固醇激素皮质类固醇激素结缔组织病slesle的内用药物治疗：的内用药物治疗： 激素激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 抗疟药抗疟药 雷公藤雷公藤 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 免疫调节剂免疫调节剂 血浆置换疗法血浆置换疗法 静脉注射丙种球蛋白静脉注射丙种球蛋白 精神症状对症治疗精神症状对症治疗 中医疗法中医疗法结缔组织病激素疗法激素疗法 强的松强的松 0.5-1mg/kg.d0.5-1mg/kg.d，尽量顿服尽量顿服 如剂量足够，如剂量足够，3 35 5日内患者的发热，关节日内患者的发热，关节症状、浆膜炎、中毒症状及血沉可缓解症状、浆

39、膜炎、中毒症状及血沉可缓解 无效增加原量无效增加原量1/4-1/21/4-1/2，有效维持，有效维持2-32-3周后周后减药减药 每次减药不应超过原量每次减药不应超过原量1/5-1/41/5-1/4，30mg/d30mg/d以后应减缓速度（以后应减缓速度（2.5-5mg/2.5-5mg/周）周） 有活动倾向时每天增加有活动倾向时每天增加5-10mg5-10mg 维持量：维持量：10-15mg/d10-15mg/d结缔组织病 对于有中枢神经系统受累、暴发性肾炎、对于有中枢神经系统受累、暴发性肾炎、重症溶血性贫血等病情特别严重者，可用重症溶血性贫血等病情特别严重者，可用大剂量皮质激素冲击大剂量皮质

40、激素冲击 以甲基强的松龙以甲基强的松龙0.50.51 1g/dg/d配配250ml250ml生理盐生理盐水水3030至至6060分钟内静脉输入，连用分钟内静脉输入，连用3 3日后改为日后改为常规剂量的强的松治疗，病情明显改善后常规剂量的强的松治疗，病情明显改善后减量维持。（注意补钾和胃粘膜保护）减量维持。（注意补钾和胃粘膜保护）结缔组织病免疫抑制剂免疫抑制剂适于重症及不宜大剂量皮质激素者适于重症及不宜大剂量皮质激素者环磷酰胺：环磷酰胺：1-3mg/kg.d1-3mg/kg.d（100-150mg100-150mg）分次口服）分次口服6-86-8周。冲击：周。冲击：15mg/kg.d15mg/k

41、g.d（800mg800mg）1 1小时内注射完毕小时内注射完毕，两周后重复，其后每月，两周后重复，其后每月1 1次，总量次，总量8g 100100200200mg mg 结缔组织病组织病理组织病理 皮损的组织病理与皮损的组织病理与slesle相似相似 肌肉组织的主要病理改变为局灶性或弥漫性肌肉组织的主要病理改变为局灶性或弥漫性的肌纤维颗粒性及空泡性改变，横纹消失的肌纤维颗粒性及空泡性改变，横纹消失 肌肉组织中还常见到血管炎及肌纤维间淋巴肌肉组织中还常见到血管炎及肌纤维间淋巴细胞浸润细胞浸润 晚期部分肌纤维消失，可被结缔组织所代替晚期部分肌纤维消失，可被结缔组织所代替，部分肌细胞可再生，部分肌

42、细胞可再生结缔组织病结缔组织病组织病理结缔组织病诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 根据典型皮损、肌肉症状、血清酶谱根据典型皮损、肌肉症状、血清酶谱、肌电图、肌肉活检等确诊、肌电图、肌肉活检等确诊 皮肌炎需与皮肌炎需与slesle、系统性硬皮病等鉴别系统性硬皮病等鉴别 多发性肌炎需与进行性肌营养不良、多发性肌炎需与进行性肌营养不良、重症肌无力等鉴别重症肌无力等鉴别 结缔组织病治治 疗疗1.1.一般治疗一般治疗 急性期应卧床休息，避免日晒，注意保暖急性期应卧床休息，避免日晒，注意保暖 注意营养，给高蛋白、高维生素、高热量注意营养，给高蛋白、高维生素、高热量、无盐或低盐饮食、无盐或低盐饮食 伴恶性肿瘤者

43、积极治疗肿瘤伴恶性肿瘤者积极治疗肿瘤结缔组织病2.2.糖皮质激素糖皮质激素 为首先药物为首先药物 剂量取决于病情活动程度，急性期初始剂量取决于病情活动程度，急性期初始量：轻症者强的松量：轻症者强的松303040mg/d40mg/d、重症者、重症者606080mg/d80mg/d，病情控制后逐渐减量，病情控制后逐渐减量 一般以一般以10102020mg/dmg/d维持数月或数年维持数月或数年 少数重症者可使用冲疗法少数重症者可使用冲疗法治 疗结缔组织病治 疗3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂 可与激素联合使用或单独应用。如可与激素联合使用或单独应用。如mtx mtx 7.57.515mg/w15mg/

44、w，或环磷酰胺及硫唑嘌呤或环磷酰胺及硫唑嘌呤4.4.血浆置换或血浆输注血浆置换或血浆输注 对重症有很好的疗效对重症有很好的疗效结缔组织病5.5.其他其他 苯丙酸诺龙肌注、抗感染、氯化喹啉、羟苯丙酸诺龙肌注、抗感染、氯化喹啉、羟氯喹、转移因子、胸腺肽、氯喹、转移因子、胸腺肽、 vitevite等等6.6.皮疹治疗皮疹治疗 遮光剂、非特异性润滑剂、弱效激素制剂遮光剂、非特异性润滑剂、弱效激素制剂结缔组织病7.7.中医辨证中医辨证热毒型：清营解毒、活血止痛。可用清热毒型：清营解毒、活血止痛。可用清营解毒汤加减营解毒汤加减（急性活动期）急性活动期）寒湿型：益气温阳、通络活血（渗湿汤寒湿型：益气温阳、通

45、络活血（渗湿汤加减）加减）阴阳失调、气血两虚型阴阳失调、气血两虚型: :调治阴阳、养血调治阴阳、养血通络通络结缔组织病硬硬 皮皮 病病sclerodermascleroderma结缔组织病概述概述 硬皮病是一种以各系统胶原纤维进行性硬皮病是一种以各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病硬化为特征的结缔组织病 可分为局限性和系统性两型可分为局限性和系统性两型 男女之比为男女之比为1 1:3:3 80%80%发病年龄为发病年龄为11115 50 0岁岁结缔组织病病因和发病机制病因和发病机制免疫学异常：血清中多种自身抗体免疫学异常：血清中多种自身抗体胶原代谢异常：皮肤及内脏中成纤维细胶原代谢异常：

46、皮肤及内脏中成纤维细胞产生过量胶原胞产生过量胶原血管病变：血管内皮细胞增生，管腔狭血管病变：血管内皮细胞增生，管腔狭窄，管壁有玻璃样变及类纤维蛋白样变性窄，管壁有玻璃样变及类纤维蛋白样变性遗传遗传环境因素环境因素药物药物结缔组织病 硬皮病的分类硬皮病的分类 限局性硬皮病限局性硬皮病/ /硬斑病硬斑病 (localized scleroderma)/(morphea) (localized scleroderma)/(morphea) 点滴状、斑块状、线状、节段性、深在性点滴状、斑块状、线状、节段性、深在性、泛发性、嗜酸性筋膜炎等、泛发性、嗜酸性筋膜炎等 系统性硬皮病系统性硬皮病(systemi

47、c scleroderma )(systemic scleroderma ) -肢端硬皮病肢端硬皮病(acroscleroderma)(acroscleroderma) -弥漫性硬皮病弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma)(diffuse scleroderma) -crest-crest结缔组织病临床表现临床表现（一）局限性硬皮病（一）局限性硬皮病(localized scleroderma)(localized scleroderma) 无雷诺现象、无肢端硬化、无系统损害，一无雷诺现象、无肢端硬化、无系统损害，一般无自觉症状，偶有轻度痒感、痛感或知觉减退般无自觉症状，偶有轻

48、度痒感、痛感或知觉减退1.1.斑块状硬斑病斑块状硬斑病(plaque morphea)(plaque morphea) 肿胀肿胀硬化硬化萎缩萎缩早期淡红色水肿性斑早期淡红色水肿性斑以后皮肤硬化，呈象牙白色，绕以紫红色晕，表以后皮肤硬化，呈象牙白色，绕以紫红色晕，表面干燥、无汗、毳毛逐渐消失，皮革样硬度面干燥、无汗、毳毛逐渐消失，皮革样硬度一般一般3-53-5年后萎缩，可有色素沉着年后萎缩，可有色素沉着结缔组织病结缔组织病2.2.线状硬斑病线状硬斑病(linear morphea)(linear morphea) 发病早，通常发病早，通常2020岁以前发病岁以前发病 好发于下肢，也可见于上肢，前

49、胸及面部好发于下肢，也可见于上肢，前胸及面部 皮损沿四肢长轴呈带状分布，除皮肤外可累皮损沿四肢长轴呈带状分布，除皮肤外可累及肌肉及骨骼，甚至引起肢体挛缩及肌肉及骨骼，甚至引起肢体挛缩 下肢带状硬皮病有时可伴有先天性脊柱畸形下肢带状硬皮病有时可伴有先天性脊柱畸形结缔组织病结缔组织病 刀砍状硬皮病刀砍状硬皮病(coup de sabre)(coup de sabre) 发生于前额近正中部，呈带状向头皮延伸发生于前额近正中部，呈带状向头皮延伸呈刀砍状，皮肤紧贴于骨面上，局部额骨呈刀砍状，皮肤紧贴于骨面上，局部额骨，颅骨呈沟状凹陷，颅骨呈沟状凹陷 有时可伴有面部偏侧萎缩有时可伴有面部偏侧萎缩( (节段

50、性硬皮病节段性硬皮病) ) segmental morphea occurs on one side of segmental morphea occurs on one side of the face, resulting in hemiatrophy. the face, resulting in hemiatrophy. occasionally, morphea en occasionally, morphea en coup de sabrecoup de sabre and and facial hemiatrophy occur together.71 it is facial

51、 hemiatrophy occur together.71 it is uncertain if parry-romberg facial uncertain if parry-romberg facial hemiatrophy represents a part of the hemiatrophy represents a part of the spectrum of linear scleroderma involving spectrum of linear scleroderma involving the face.the face.结缔组织病结缔组织病3.3.泛发性硬斑病泛

52、发性硬斑病v较少见，是本病的严重类型，可致残较少见，是本病的严重类型，可致残v皮损形态与斑块状硬斑病相同，但分布皮损形态与斑块状硬斑病相同，但分布广泛，常相互融合，以四肢为主，一般广泛，常相互融合，以四肢为主，一般不发生于面部不发生于面部v常经过常经过3 35 5年停止发展，少数可转为系年停止发展，少数可转为系统性硬皮病统性硬皮病结缔组织病结缔组织病嗜酸性筋膜炎嗜酸性筋膜炎(eosinophilic(eosinophilic fasciitis)fasciitis) 19741974年由年由shulmanshulman首次报告首次报告 病因不完全清楚，可能属于硬斑病的亚型病因不完全清楚，可能属

53、于硬斑病的亚型 起病前常有过度运动的诱因（如长跑等）起病前常有过度运动的诱因（如长跑等） 皮损好发于四肢，肿胀、硬化于血管和肌皮损好发于四肢，肿胀、硬化于血管和肌腱表面有沟状凹陷，正常皮色。伴关节活腱表面有沟状凹陷，正常皮色。伴关节活动受限，严重者伴关节挛缩动受限，严重者伴关节挛缩 无肌炎和内脏受累，有时伴低热无肌炎和内脏受累，有时伴低热结缔组织病（二）系统性硬皮病（二）系统性硬皮病(systemic scleroderma )(systemic scleroderma ) 又称进行性系统性硬化症又称进行性系统性硬化症 (progressive systemic sclerosis, pss)

54、 (progressive systemic sclerosis, pss) 多见于中青年女性多见于中青年女性( (好发年龄好发年龄20-5020-50岁，女岁，女: :男男=3.4:1)=3.4:1) 累及皮肤和内脏多系统多器官累及皮肤和内脏多系统多器官 分为肢端型（分为肢端型（ 95%95%）和弥漫型（）和弥漫型（5%5%）两种，）两种，crestcrest为肢端型的特殊类型为肢端型的特殊类型结缔组织病肢端硬皮病肢端硬皮病(acroscleroderma)(acroscleroderma) 多有雷诺氏现象、关节痛、神经痛、不规则发热多有雷诺氏现象、关节痛、神经痛、不规则发热及食欲减退等前驱

55、症状及食欲减退等前驱症状 皮肤硬化以面部及双手为主皮肤硬化以面部及双手为主 可累及内脏，但病程缓慢，预后相对较好可累及内脏，但病程缓慢，预后相对较好弥漫性硬皮病弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma)(diffuse scleroderma) 临床上较少临床上较少, ,男女发病差别不大男女发病差别不大 常无雷诺氏现象常无雷诺氏现象 皮肤硬化可自躯干部开始皮肤硬化可自躯干部开始, ,皮肤硬化范围广皮肤硬化范围广 较早累及内脏较早累及内脏, ,病变急速发展，预后差病变急速发展，预后差结缔组织病crestcrest综合症综合症 本型内脏受累较轻，抗着丝点抗体为本本型内脏受累较轻，抗着丝

56、点抗体为本病的标记抗体，予后相对好病的标记抗体，予后相对好 钙质沉着（钙质沉着（calcinosis, ccalcinosis, c） 雷诺现象（雷诺现象（raynaud phenomenon, rraynaud phenomenon, r） 食管受累（食管受累（esophagus, eesophagus, e） 指硬皮症（指硬皮症（sclerodactylis, ssclerodactylis, s） 毛细血管扩张（毛细血管扩张（telangiectasis, ttelangiectasis, t）结缔组织病1.1.前驱症状前驱症状2.2.皮肤症状皮肤症状 肿胀肿胀硬化硬化萎缩萎缩 面、手最

57、常受累，渐累及四肢、躯干面、手最常受累，渐累及四肢、躯干 爪形手：手指肿胀发硬，手指远端变细，末爪形手：手指肿胀发硬，手指远端变细，末节缩短，指尖可形成不易愈合的坏死和溃疡节缩短，指尖可形成不易愈合的坏死和溃疡，可有钙化，可有钙化 假面具脸：鼻尖似鹰嘴，口唇变薄，口周皮假面具脸：鼻尖似鹰嘴，口唇变薄，口周皮肤皱折呈放射状沟纹，张口受限肤皱折呈放射状沟纹，张口受限 躯干上可有色素异常，伴剧痒躯干上可有色素异常，伴剧痒结缔组织病结缔组织病3.3.血管损害血管损害v血管特别是动脉内膜增生，管腔狭窄血管特别是动脉内膜增生，管腔狭窄v对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常v雷诺现象

58、（特征性表现之一）雷诺现象（特征性表现之一）4.4.骨、关节和肌肉损害骨、关节和肌肉损害v主要为指、腕、膝和踝关节对称性疼痛主要为指、腕、膝和踝关节对称性疼痛、肿胀和僵硬、肿胀和僵硬v近端肌肉无力和肌痛近端肌肉无力和肌痛v晚期可出现失用性萎缩、骨质吸收等晚期可出现失用性萎缩、骨质吸收等结缔组织病5.5.内脏损害内脏损害 胃肠道：半数以上患者食管受累，发生吞胃肠道：半数以上患者食管受累，发生吞咽困难，钡餐造影咽困难，钡餐造影75%75%患者有患者有x x线改变，示线改变，示食道扩张，蠕动减弱，钡剂排空时间延长食道扩张，蠕动减弱，钡剂排空时间延长 肺部：间质性肺炎肺部：间质性肺炎 、肺纤维化、肺纤维化 心脏：心电图异常，心律紊乱，心脏扩大心脏：心电图异常，心律紊乱，心脏扩大 肾脏：肾脏损害常出现于疾病晚期，蛋白肾脏：肾脏损害常出现于疾病晚期，蛋白尿，肾功能异常，恶性高血压尿，肾功能异常，