甲强龙在肾脏病中的应用

1、甲强龙在肾脏病中的应用甲强龙在肾脏病中的应用王小琴王小琴肾的组成肾的组成肾肾单单位位肾小球旁器肾小球旁器肾间质肾间质/ /血管血管/ /神经神经肾肾小体小体肾肾小管小管肾的生理功能肾的生理功能1. 1.生成尿液，清除体内废物生成尿液，清除体内废物2. 2.调节水、电平衡调节水、电平衡3. 3.调节酸碱平衡调节酸碱平衡4. 4.内分泌功能内分泌功能肾脏疾病常见评估标准肾脏疾病常见评估标准尿液检查尿液检查蛋白尿蛋白尿24h24h尿蛋白测定：尿蛋白测定：150mg/150mg/日日尿蛋白定性试验：尿蛋白定性试验：血尿血尿肉眼血尿：肉眼血尿：1 1升尿中含升尿中含1 1毫升血毫升血镜下血尿：镜下血尿：

2、尿沉渣镜检每高倍视野尿沉渣镜检每高倍视野(hp)(hp)超过超过3 3个红细胞个红细胞 或，或，1h1h尿红细胞计数尿红细胞计数1010万万管型尿管型尿由于蛋白质在肾小管内凝固所致，当有细胞管型与蛋白尿由于蛋白质在肾小管内凝固所致，当有细胞管型与蛋白尿同时出现时有临床意义同时出现时有临床意义白细胞尿白细胞尿离心尿液每离心尿液每hphp白细胞白细胞55或或1 1小时白细胞计数小时白细胞计数4040万万 中段尿培养菌落计数超过中段尿培养菌落计数超过1010万个万个/ml/ml肾小球滤过率：肾小球滤过率：肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力，以肌酐肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力，以肌酐清除

3、率来测定平均清除率来测定平均80-120m1/80-120m1/分分影像学检查：影像学检查：超声超声/ /造影造影/ct/mri/ct/mri/放射性核素检查放射性核素检查肾活检：肾活检：明确诊断、指导治疗、判断预后明确诊断、指导治疗、判断预后免疫性肾小球疾病的发病机制免疫性肾小球疾病的发病机制 抗原抗原外源性：药物外源性：药物/ /食物食物 / /细菌细菌/ /支原体支原体/ /寄生虫寄生虫/ /真菌真菌内源性：细胞核内源性：细胞核/ /胞浆胞浆/ /包膜包膜 甲状腺抗原甲状腺抗原 免疫球蛋白和补体免疫球蛋白和补体 肿瘤抗原、肾小球抗原肿瘤抗原、肾小球抗原抗体抗体igg、iga、igm免疫复

4、合物免疫复合物+变态反应引起的变态反应引起的非化脓性炎症非化脓性炎症免疫复合物沉积免疫复合物沉积 启动炎症反应启动炎症反应 释放炎症介质释放炎症介质 组织损伤组织损伤 肾病综合征的分类和常见原因肾病综合征的分类和常见原因分类分类儿童儿童青中年青中年中老年中老年原发性原发性肾小球微小病变肾小球微小病变系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎肾小球微小病变肾小球微小病变局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜性肾病继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝相关性肾小球肾炎乙肝相关性肾小球肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝相关性肾小球肾炎乙肝相关性肾小球肾炎糖尿病肾

5、病糖尿病肾病肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤肾病骨髓瘤肾病遗传性遗传性先天性肾病综合征先天性肾病综合征淋巴瘤或实体肿瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病各类原发性肾病综合征的临床特征各类原发性肾病综合征的临床特征肾小球微小病变肾小球微小病变系膜增生性系膜增生性 肾小球肾炎肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病局灶节段性局灶节段性 肾小球硬化肾小球硬化 肾病综合征表现肾病综合征表现 镜下血尿镜下血尿(20%) 可一过性血压升可一过性血压升高高 肾病综合征肾病综合征(1550%) 血尿血尿(7080%) 肾功能不全肾功能不全/高血压高血压 肾病综合征肾病综合征(80%) 镜下血尿镜下血尿(40%) 肾静脉血栓肾静脉血

6、栓(40%) 肾病综合征表现肾病综合征表现 血尿血尿(50%) 高血压高血压(30%) 肾功能不全肾功能不全 90对对gcs敏感敏感(尿蛋白数周内转阴尿蛋白数周内转阴) 轻者对轻者对gcs反应良好反应良好 重者疗效差重者疗效差 单独使用单独使用gcs疗疗效差效差 50对对gcs有效有效,但起效慢但起效慢复发率达复发率达602535%自发缓解自发缓解 1015年出现肾衰年出现肾衰(35%) “肾综肾综”缓解者缓解者预后好预后好 “肾综肾综”未缓解未缓解者者50有肾衰有肾衰(10年年)皮质激素是治疗免疫性肾脏病的基石皮质激素是治疗免疫性肾脏病的基石临床常用各种糖皮质激素的特点临床常用各种糖皮质激素

7、的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松考的松8-12h0.81.025mg氢可的考氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙甲泼尼龙12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg糖皮质激素的作用机理糖皮质激素的作用机理 糖皮质激素受体（糖皮质激素受体（gcr） 有核细胞都有有核细胞都有gcrgcr 直接或间接影响基因转录直接或间接影响基因转录 10-10010-100个基因具有糖皮质激素反应元件（个基因具有糖皮质激素反应元件（gc response gc response ele

8、ments, greelements, gre）位点）位点 直接抑制直接抑制nf-nf- bb抑制细胞因子的产生抑制细胞因子的产生 间接抑制间接抑制nf-nf- b b： 影响转录后过程影响转录后过程 mrnamrna翻译、蛋白质合成，蛋白质分泌翻译、蛋白质合成，蛋白质分泌蛋白结合蛋白结合盐皮质激素性质盐皮质激素性质代谢转化速度代谢转化速度糖皮质激素性质糖皮质激素性质致致糖尿病效应糖尿病效应需肝脏转化需肝脏转化作用部位效应作用部位效应生物学强度生物学强度排泄速度排泄速度跨膜能力跨膜能力影响激素疗效的环节影响激素疗效的环节ho1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3皮质激

9、素的基本化学结构式皮质激素的基本化学结构式甲基强的松龙的化学结构式甲基强的松龙的化学结构式甲强龙甲强龙 /美卓乐美卓乐 与与氢化可的松氢化可的松比较比较与与强的松强的松比较，比较，甲强龙甲强龙 /美卓乐美卓乐 免疫抑制免疫抑制/抗炎作用更强抗炎作用更强地塞米松40.040.030.030.020.020.010.010.002 4 6 810 12 16 241用药后时间用药后时间(小时小时)美卓乐美卓乐 平均血浆浓度平均血浆浓度 (mcg/100ml)24名健康志愿者一次性口服32mg美卓乐的血浆浓度曲线美卓乐美卓乐 的药代动力学的药代动力学给药日的给药日的24小时小时 非给药日的非给药日的

10、24小时小时 给药日的给药日的24小时小时 美卓乐美卓乐隔日早晨给药后激素生理变化曲线隔日早晨给药后激素生理变化曲线1给药日的给药日的24小时小时 非给药日的非给药日的24小时小时 给药日的给药日的24小时小时 美卓乐美卓乐隔日早晨给药后激素生理变化曲线隔日早晨给药后激素生理变化曲线1 糖皮质激素的血浆清除率糖皮质激素的血浆清除率原发性肾病综合征治疗流程原发性肾病综合征治疗流程单纯性肾病综合征青、少年起病 先用糖皮质激素有效（2-3月内尿蛋白） 无效（时间）（激素抵抗）逐渐撤药巩固尿蛋白（激素依赖）中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征 肾功能

11、 尿蛋白 g、i、t 肾功能正常 肾功能不全尿蛋白3.5g/d 血肌酐133-250umol/l 血肌酐250umol/l新月体肾炎血管炎病理类型活动 性病变为主病理类型慢性病变为主强化免疫抑制治疗 d级 激素+mmf/ctx/aza a级慢性肾功能不全非透析治疗病理类型 轻度病理类型 中度病理类型轻-中度病理类型 轻度 观察 acei/ arb a级 激素acei/arb b级acei/arb 激素 a级活动病变：小球以增生为主，小管间质以细胞侵润水肿为主 慢性病变：小球间质纤维化硬化超过50%激 素：强的松0.5mg/kg，隔日给药，1，3，5月甲强龙1g/d冲击3天，总疗程6月激 素：强

12、的松1mg/kg，隔日给药，8周后减量，总疗程4-6月王海燕等，从循证医学角度评价成人iga肾病的治疗方案，中华内科杂志，2004iga肾病的治疗肾病的治疗流程流程激素的冲击治疗激素的冲击治疗甲强龙冲击治疗，用于下述重症、进展迅速者：甲强龙冲击治疗，用于下述重症、进展迅速者：1. 急进性肾炎急进性肾炎2. 重症狼疮性肾炎重症狼疮性肾炎3. 重症过敏性紫癜肾炎重症过敏性紫癜肾炎4. 小血管炎小血管炎甲强龙冲击治疗方案甲强龙冲击治疗方案 5001000mg/d *3d 间隔间隔35天天 23个疗程个疗程急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 起病急骤起病急骤 表现为急性肾炎综合征（表现为急性肾炎综合征（血尿血尿/ /蛋白尿蛋白尿/ /水肿水肿/ /高血压高血压/ /肾肾功能受损）功能受损） 迅速进展为肾功能衰竭迅速进展为肾功能衰竭 病理：大量的新月体病理：大量的新月体1.甲泼尼龙和免疫抑制剂甲泼尼龙和免疫抑制剂 甲泼尼龙甲泼尼龙0.5g或或1g qd或或 qod 3次次必要时间歇必要时间歇3-5天后重复上述用药，最多可用天后重复上述用药，最多可用三个疗程三个疗程用药间歇期间用美卓乐和