失能评估量表更新版

1、失能评估量表更新版附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（修订版）表一：感知才能评估参数表 3评估参数事项程度等级正常轻度障碍中度障碍重度障碍判定评分自己；（如平日看 清 书 报 上 的但 看 不 清 书 报带 老 花 镜 或 近标准字体），在上的标准字体；视镜， 应在佩戴正 常 环 境 下 能自 理 行 为 上 偶眼 镜 情 况 下 评估）安全照料自己；尔 需 要 他 人 帮忙；如 平 时 佩 戴 助可正常交谈， 能正 常 交 流 有 些听器， 应在佩戴听 到 电 视 ， 电困难， 需在寂静助 听 器 的 情 况话 ， 门 铃 的 声的 环 境 或 大 声下评估；音；说话才能听到；（1）

2、视觉有否视力障碍， 能 否 安 全 照 顾无视力障碍 （能虽有视力障碍， 能看清大字体，低视力（能辨认物体），在正常环 境 下 生 活 需要照料；视力丢失 （眼睛不 能 跟 随 物 体移动），无法适应 周 边 起 居 环境而需要照料；正常轻度障碍中度障碍重度障碍10 分5 分1 分0 分（2） 听觉讲 话 者 大 声 说话或说话很慢， 才能部分听见；完全听不见；正常轻度障碍中度障碍重度障碍10 分5 分1 分0 分如 为 偏 瘫 或 同皮肤的触觉、 温对触觉、 温觉和时 触 压 面 部 与觉 和 痛 觉 的 敏感度；痛 觉 的 自 我 感知才能正常；手 部 两 点 皮 肤时，只能感知出一点受触

3、压；（3） 触觉正常10 分完 全 丧 失 触 压感；轻度障碍中度障碍5 分重度障碍0 分判定评分总和参考值参数项目一评估结论30 分感知才能正常10-29分 感知才能轻度障碍3-9分感知才能中度障碍0-2分感知才能重度障碍1. 评分总和2. 判定等级正常轻度障碍中度障碍重度障碍3. 结论备注表二：认知才能评估参数表 7评估参数事项程度等级正常级级级判定评分单 项 判定 认 知能 力 重度缺失昏睡或昏迷病人的单次意识水平昏睡，一般的外界刺激不能使 其觉醒，赐予较剧烈的刺激时 可有短时的意 识清醒，醒后可简短回答提问， 当刺激减弱后 又很快进入睡 眠状态；昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺 激有回避和痛

4、 苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应；正常轻度缺失（级）重度缺失（级）0 分重度缺失（级）0 分单次意识水平或级，直接评定为认知才能为“重度缺 失”；其他认知才能的评估参数（1）- （ 4）项不再做评估；即认知才能评分总和为 0 分；（1） 近期记忆（2） 程序记忆（3） 定向力（4） 沟通才能回想近期发生的事情；记忆习得的自理技能（如穿衣，烧水泡茶等程序）；现 实 导 向 才能，对人物， 地点，时间， 空间等识别和 判定才能；失语障碍的症状表现；对近期发生的事情记忆清楚；正确完成；定 向 力 正常；懂得精确， 表达清楚；对近期发 生的事情记 忆模糊；依靠他人在提示下能正确记忆；在提示下， 能

5、正确说出 人物，地点， 时间，空间 等；能够懂得 别人的言语 和表达自己 的需要，但 语速迟缓；对近期发生的 事情遗忘，在提示下能记起部 分；依靠他人在提示下能部分记忆；在提示下，能部分说出人物， 地点，时间， 空间等；提示后能够理 解别人的言语， 有表达障碍， 不能说出想说的 话，只能以简洁的单词或以手 势表达意愿； 提示后不能或部 分懂得别人的 言语，但能表 达；对近期发生的事情提示也不能记起；不能懂得别人 的言语，也无法表达；正常重度缺失（级）0 分正常10 分经提示也不能轻度缺失（级）5 分正确记忆；中度缺失（级） 重度缺失（级）2 分0 分经提示也不能正常10 分正确说出人物，轻度缺

6、失（级）5 分地点， 时间， 空中度缺失（级）2 分间等；重度缺失（级）0 分轻度缺失（级） 中度缺失（级）正常轻度反常（级） 中度反常（级） 重度反常（级）10 分5 分2 分10 分5 分2 分0 分判定评分总和参考值参数项目二评估结论1. 评分总和40 分认知才能正常10-39 分认知才能轻度缺失8-9 分认知才能中度缺失0-7 分认知才能重度缺失2. 判定等级3. 结论备注正常轻度缺失中度缺失重度缺失表三：行为才能评估参数表评估参数事项程度等级正常独立完成（1） 进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤；（在合理的时间内独立进食预备好的食物）；（2）从 洗 澡 的 准 备 工作：预备

7、洗澡水，全程独立完洗澡换洗衣物到梳洗穿成；衣整齐全程；指洗脸，刷牙，梳（3） 修饰头，刮脸洗手，牙 齿清洁， 口腔护理，洗脚，清洁会阴部，全程独立完成；洗头，修剪指甲等；轻度依靠中度依靠重度依靠判定评分正常10 分需部分帮忙（前述某个步骤需要肯定的帮忙）；预备好洗澡水、 换洗衣物后， 自己独立完成洗澡过程；需要极大帮忙；在 协 助下 和 适当的时间内， 能完 成 部分 洗 澡过程；需要完全依靠他人（如喂食， 鼻饲等）；完全依靠他人；轻度依靠5 分中度依靠0 分重度依靠0 分正常5 分轻度依靠0 分中度依靠0 分重度依靠0 分正常5 分轻度依靠0 分（4） 穿（脱） 衣（5） 大便指穿脱衣服，

8、系扣， 拉拉链， 穿脱鞋袜， 系鞋带；独立完成；可 控 制 大便；需部分帮忙完成；需要极大帮忙；完全依靠他人；在 他 人极 大 的正常10 分帮忙， 仍需在较长 时 间内 完 成部分穿（脱）衣；完全依靠他人；轻度依靠中度依靠重度依靠5 分0 分0 分需部分帮忙， 在适当的时间内 能自己穿或脱， 但需他人帮忙整理衣物， 系扣 / 鞋带 / 拉拉链；大便情形；排便顺畅，每周大于 3次，形状正常；排便不畅，连续3日未解大便；常常失禁， 在很多 提 示和 协 助下尚能完成；完全失禁，完全需要帮忙；正常10 分轻度依靠5 分排便不畅， 连续排便不畅， 连续 7中度依靠0 分4-6日 未 解 大日及以上未

9、解大重度依靠0 分便；便，伴腹胀腹痛；有时失禁（每周 1 次），或需要他人提示；中度依靠0 分重度依靠0 分（6） 小便小便掌握；可 控 制 小便；包括去厕所或移动有时失禁（ 每天24h 1 次），或需要他人提示；需部分帮忙（需他常常失禁， 在许多 提 示和 协 助下尚能完成；完全失控，或留置导尿管；正常 轻度依靠中度依靠重度依靠正常10 分5 分0 分0 分10 分（7） （7）如厕（8） （8）坐便器， 解开衣裤，擦净，整理衣裤， 冲水；可 独 立 完成；人搀扶去厕所， 需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；需部分帮忙（需他需极大帮忙；完全依靠他人；需极大帮忙 （较轻度依靠中度依靠重度依靠正常5

10、分0 分0 分15 分（9）可独立在平平地行走正常地行走；地 上 行 走45m；可独立上下床椅转移（ 10）简洁的家具移动；可 独 立 完成；人搀扶或使用拐杖）；需部分帮忙（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等帮助用具）；需部分帮忙（需扶大 程 度上 依 赖他 人 搀扶 和 帮忙）；需极大帮忙 （行走 时 较大 程 度上 依 赖他 人 搀扶、或坐在轮椅上 自 行在 平 地上移动）；完全依靠他人；完全依靠他人；轻度依靠中度依靠重度依靠正常 轻度依靠中度依靠重度依靠正常10 分5 分0 分15 分10 分5 分0 分10 分上下楼梯独立上下楼梯；楼梯（连续上 10-15 个台阶）；着楼梯，他 人搀扶，

11、或使用 拐杖等）；需极大帮忙；完全依靠他人；轻度依靠5 分中度依靠0 分重度依靠0 分判定评分参考值参数项目三评估结论100 分行为才能正常61-99 分行为才能轻度依靠41-60 分行为才能中度依靠0-40 分行为才能重度依靠1. 评分总和2. 判定等级3. 结论备注正常轻度依靠中度依靠重度依靠表四：特别护理项目评估参数表特别护理项目程度等级皮肤中度发红，失 禁 相 关皮肤健康、皮肤完整，有轻有剥脱， 小水疱性 皮 炎 发完整，无红度发红和不适，或 小范 围 部分生情形；肿渗出；无渗出；皮层受损， 伴有疼痛或不适；正常轻度反常中度反常重度反常判定评分（ 1） 失禁性皮炎皮 肤 变 暗 或呈深

12、红色， 大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出；正常轻度反常中度反常重度反常神经系统无记忆障皮 肤表 现 为 期或期；（ 2） 压疮长 期 卧 床者 皮 肤 问题；皮肤健康、完整，无红肿热痛及渗皮肤表现为可疑的深部组织损耗或期；出；（ 3）脊髓受损正常感觉和运动功能正损耗平面以下存在运动功能和部截瘫的情形；常；肌力表现为 v级；分肌力；肌力表现为级；损耗平面以下 存在感觉功能 但无运动功能；肌力表现为 级或级；皮 肤 表 现 为 期 或 不 明 确分期；损耗平面以下 深浅感觉、 肌肉功能完全消逝；肌力表现为 0 级或级；正常轻度反常中度反常重度反常正常轻度反常中度反常重度反常正常（ 4） 认知障碍退行

13、性疾病；碍、失语、失用、失认等症状；正常（认知、轻度认知障碍；中度认知障碍；重度认知障碍；轻度反常中度反常重度反常（ 5） 重性精神病大脑机能活动；情感、行为和意志正 常）；反常（以办理重性精神病门诊特定项目为准）；正常反常一、上述（ 2）项的评判标准如下：可疑的深部组织损耗皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可显现颜色转变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱；与四周组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；厚壁水疱掩盖的黑色伤口床进展可能更快；足跟部是常见的部位；这样的伤口恶化很快，即使赐予积极的处理，病变可快速进展，致多层皮下组织暴露；需要谨

14、慎处理！期在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑；受损部位与四周相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉；说明处于“危急状态”；期真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱；无腐肉或瘀伤；期全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确； 因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成特别深的溃疡；期全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道

15、；有可能造成骨髓炎；可以直接观察或触及骨头/ 肌腱；因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成特别深的溃疡；不明确分期全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉掩盖，或者伤口床有焦痂附着；只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能精确评估压疮的真正深度、确定分期；足跟处稳固的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）掩盖而不被去除；二、上述（ 3）项的肌力分级为：级 完全瘫痪，肌肉完全无收缩力，不能作任何自由运动；级 可见肌肉稍微收缩，但无肢体活动；级 肢体能在床上平行移动，但

16、不能对抗地心引力，故不能抬起；级 肢体可以克服地心吸取力，能抬离床面，不能对抗阻力；级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但比正常者弱；级 肌力正常，运动自如；判定评估参考值特别护理项目评估结论1. 评分总和本表第（ 1）、（2）、（ 3）、（4）项中判定评分最严峻的为“中度反常”或“重度反常”，或第（5）项中的判定评分为“反常”的，即作为表一至表三评估汇总结果的加权项；加权规章详见表五；判定评分最严峻等级为：本表第（ 3）、（ 4）项依据苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机构专科主治以上医师出具相关医疗诊断证明或检查报告判定，其中第（ 3）项仍应结合评估机构现场评估；第（5）项依据申请人办理苏州市

17、区社会医疗保险重性精神病门诊特定项目的结果判定；2. 判定等级（1）至（ 4）正常轻度反常中度反常重度反常（ 5）项正常 反常3 结论备注表五：长期护理保险失能等级评估参数汇总表表一：感知才能表二：认知才能表三：行为才能单项判昏睡病正常1进食正常轻度依靠中度依靠10 分5 分0 分定人的单轻度缺失（级）重度依靠0 分正常10 分重次意识重度缺失（级）0 分正常5 分评估参数表四：特别护理项目（加权项）(1) 视觉轻度障碍5 分中度障碍1 分重度障碍0 分度水平缺失重度缺失（级）0 分正常 10 分(2) 洗澡(3) 修饰轻度依靠0 分中度依靠0 分重度依靠0 分正常 5 分轻度依靠0 分中度依

18、靠0 分(1) 失禁性皮炎正常轻度反常中度反常重度反常正常评估事项(2) 听觉(3) 触觉正常 10 分轻度障碍5 分中度障碍1 分重度障碍0 分(1) 近期记忆(2) 程序记忆正常10 分中度缺失（级）2 分正常15 分障碍中度反常轻度障碍中度障碍5 分重度缺失（级）0 分8床椅转移轻度依靠中度依靠10 分5 分重度反常重度障碍0 分正常10 分重度依靠正常0 分15 分(3) 定向力轻度缺失（级）5 分中度缺失（级）2 分重度缺失（级）0 分正常 10 分轻度缺失（级）5 分中度缺失（级）2 分重度缺失（级）0 分正常 10 分轻度缺失（级）5 分(4) 穿（脱）衣(5) 大便(6) 小便

19、(7) 如厕重度依靠0 分2 压疮正常 10 分轻度依靠5 分中度依靠0 分重度依靠0 分正常 10 分轻度依靠5 分中度依靠0 分重度依靠0 分3 截瘫正常 10 分轻度依靠5 分中度依靠0 分重度依靠0 分正常 10 分轻度依靠5 分中度依靠0 分重度依靠0 分4 认知轻度反常中度反常重度反常正常轻度反常中度反常重度反常正常轻度反常力中度反常（级）2 分地行走中度依靠5 分精神病反常重度反常（级）0 分重度依靠0 分4 沟通能轻度反常（级）5 分(9) 平轻度依靠10 分5 重性正常 8表一评分总和分正常30 分轻度障碍10-29分中度障碍3-9分重度障碍0-2分表二评分总和分正常40 分轻度缺失10-39分中度缺失8-9分重度缺失0-7分(10) 上下楼梯表三 评分总和分正常 10 分轻度依靠5 分中度依靠0 分重度依靠0 分正常 100 分轻度依靠61-99 分