气管插管患儿口腔护理的循证实践

1、       气管插管患儿口腔护理的循证实践                     摘要：目的 基于临床实践及最佳证据改善气管插管儿童口腔卫生状况，提高护士对气管插管患儿口腔护理的知信行。方法 通过文献查阅，找到最佳证据，并对证据进行评价，通过fame会议，制定审查标准，对39名护士及25例患儿的315次口腔护理卫生状况进行基线调查，依据审查指标对护士进行培训，将证

2、据应用于63例865次口腔护理实践。3个月后进行第2轮审查。结果 第2轮审查，7条审查指标中最低执行率从0%上升至67.7%，最高上升至100%。护士理论成绩均分从60.27±9.15上升至81.62±12.3，p=0.000。护士对口腔护理效果自评状况调查显示均分7.82±1.56，p=0.049；患儿口腔卫生状况评分从7.26±2.19降至6.20±1.88，p=0.000。vap发生率从7.41例千机械通气日降至0例千机械通气日,p=0.000,差异有统计学意义。结论 基于循证的质量审查项目能有效改善护士应用最佳证据的执行相关行为，能有效

3、提高危重儿童气管插管口腔护理效果，降低vap的发生，控制院内感染。关键词：口腔护理；气管插管；儿童；机械通气；循证在icu中，大多数患者需要呼吸机辅助通气，吸吸机相关性肺炎是气管插管危重患者常见而又严重的并发症，口腔护理可以降低vap的发生1-3，国内外文献中对气管插管患者的口腔护理，有许多不同的干预方法，如溶液的选择有氯己定、聚维酮碘、过氧化氢等4，方法有口腔冲洗法56、擦洗法、刷洗法两种或多种方法结合；工具有棉球或棉签、牙刷或电动牙刷、泡沫海绵等78。针对儿科患者相关文献则较少，因此，有必要建立以循证为基础的儿科气管插管患者口腔护理相关规范，使儿科口腔护理有据可行，有理可依。本研究将现有的

4、气管插管口腔护理最佳证据应用到临床护理，提高护理实践，改善护理结局，以降低vap发生率。1资料与方法本项目通过选择主题，文献查阅及筛选，确定证据的来源和等级，进行质量审查、过程结果反馈和再次审查的循环来建立可行的、持续改进的行动及实施计划9。本项目从2019年3月至9月，分为3个阶段完成。11基线审查111 确定审查问题如何将现有的最佳证据应用于picu气管插管危重患儿口腔护理的护理实践。112建立审查小组审查小组由1名院内循证导师、2名护士长、5名临床护理人员及1名博士医生组成。1名男性，其余均为女性，年龄2939岁。学历：博士1人，硕士人3本科5人；职称：主管护师4人，护师4人，主治1人。

5、院内循证导师负责项目的指导，其他成员负责质量审查的实施。113构建审查标准通过对国内外文献搜索，分别搜索以下数据库up to date、nice、rnao、jbi、cochrane、pubmend、医脉通、迈特思创、万方、cnki、维普，并对文献质量进行评价，最终纳入来自jbi的口腔护理证据总结及一篇原始rct首次口腔护理时间对气管插管患者早发性vap发生率的影响的研究，两个文献的4条最佳证据，分别是（1）机械通气的患者使用葡萄糖酸洗必泰定期进行口腔护理。（2）使用的口腔消毒剂包括含0.12%2%洗必泰溶液，每天24次。（3）在picu中，口腔护理常规是使用取材容易的海绵棒、口腔拭棒、纱块或牙

6、刷来进行口腔护理。（4）气管插管后4h内及早进行第一次的口腔护理10。通过fame会议，根据4条最佳证据最终生成7条审查指标，分别是可见牙齿生长的机械通气患儿使用具有抑菌作用的复方氯己定含漱液进行口腔护理。采用浓度0.12%复方氯己定含漱液进行口腔操作。每日四次，q6h进行口腔护理。使用大头棉签对2岁以内患儿进行口腔护理。使用一次性组合吸痰管对2岁以上患儿进行口腔护理。本科室气管插管后立即进行首次口腔护理。手术后患儿入室后立即进行首次口腔护理。114 确定资料收集方法（1）气管插管患儿口腔卫生状况登记表：采用改良beck口腔卫生状况评估表及患儿基本信息表收集资料11，表中包含了7条审查指标的内

7、容，白天由2班晚上由夜班组长负责现场监督落实及填写资料。（2）picu护士口腔护理相关知识理论成绩：采用问卷星。（3）picu护士口腔护理操作考核成绩：采用操作考核表。（4）picu护士对口腔护理的自评状况调查表：采用问卷星。1.15基线审查2019年3-5月，在广州市妇女儿童医疗中心儿童院区重症监护室进行基线调查，共39名护士23张床位，纳入25例患儿的315次口腔护理，对7条审查指标的执行情况进行基线调查，分别计算审查指标的执行率。12证据应用通过对picu全面的基线审查，明确目前存在的主要临床相关问题，进行3次审查小组会议讨论，将现有的最佳证据整合到临床护理实践，制定解决现存问题的改进相

8、关计划，并根据病区现有可用的资源制定行动及实施计划，以实现证据与临床实践的有效结合。121 护士缺乏有效的口腔卫生状况评估工具及标准口腔护理流程通过问卷星调查发现护士对如何评估患儿的口腔卫生状况及评估频率没有正确的认识，也缺乏有效的工具。制定培训和考核计划，通过两次现场的视频及操作演示进行全员培训，同时录制视频以便加强培训。修订了气管插管患儿口腔护理sop，使用改良版beck口腔卫生状况评分表，在口腔护理前后进行评估并登记。122护士对危重患者使用氯己定口腔护理的认知水平低通过纳入年度培训计划，增加口腔护理知识理论及操作考核，制作气管插管口腔护理健康教育宣传手册，发放给医护人员及患儿家属阅读，

9、来提高医护人员对气管插管患儿使用氯己定口腔护理的认知。13第2轮审查最佳证据整合后，并于临床实践3个月后进行再次进行全科口腔护理质量审查。审查标准、地点与对象同基线审查，包括39名护士和63例患者的865次口腔护理状况。了解临床护理人员对口腔护理的7条审查标准的执行情况、口腔护理相关知识得分及患者口腔护理效果情况。14统计学方法采用spss21软件进行统计分析，进行t检验、x2检验，检验水准=005。2 结果21 两轮审查护士执行情况两轮审查标准执行率（%）审查标准1标准2标准3标准4标准5标准6标准7基线审查0010067000第2轮审查7310010097.667.792.381.322

10、临床护士对口腔护理相关知识掌握情况picu护士口腔护理相关知识理论成绩最高得分为100分，最低得分为60分，均值为81.62±12.3，p=0.000，差异有统计学意义。picu护士对口腔护理的自评状况调查显示，护士对口腔护理过程均分7.89±1.47，p=0.001；口腔护理效果均分7.82±1.56，p=0.049；口腔护理前对口腔卫生状况的评估均分7.84±1.97，p=0.023；口腔护理后对口腔卫生状况的评估均分8.03±1.64p=0.021，差异均有统计学意义。23 口腔护理效果及vap发生情况患儿基线调查口腔卫生状况评分最低为3

11、分，最高为15分，均值7.26±2.19。终审beck评分最低4分，最高13分，均值6.20±1.88，与基线数据比较，p=0.000，差异有统计学意义。vap发生率从7.41例千机械通气日降至0例千机械通气日，差异有统计学意义。3讨论3.1 基于循证的实践方案有利于提高临床护士专业技能和执行力在第2轮审查中，护士的口腔护理理论成绩都有大幅提高，护士能够在对气管插管患儿进行口腔护理前后进行评估，口腔护理效果也大幅提升。护士的意识水平，认知程度，操作技能等都得到了提高。基于临床实践的循证，确实能够改善护士行为，提高护理质量，为患儿提供更优质的护理12。33基于循证的实践方案有

12、有效改善患者口腔卫生状况经过2轮质量审查发现，经口气管插管患儿口腔卫生评分从7.26±2.19降至6.20±1.88，此次临床实践有效改善患儿的口腔卫生状况，口腔护理效果显著。通过全科室基线审查发现，护士原执行力低大多是由于护士工作繁琐，评估时间不足以及没有找到合适的、行之有效的评估工具，针对这一点，我们审查小组把可以量化的、简洁的改良beck口腔卫生状况评分表贴在每个床头车上，使每一位护士方便获得，并实施评估，通过耳濡目染，大部分护士能够描述出评估表的内容，取得了良好的效果13。32基于循证的实践降低了picu患者vap发生率本次的质量审查显示，经过口腔护理的循证实践，呼

13、吸机相关性肺炎的发生率降低，跟较多研究结果一致14-17。34在此次临床实践过程中，结果质量审查是促进最佳证据应用于临床实践及护理质量持续改进的行之有效的方法在循证应用于实践过程中，如何将现有的最佳循证证据应用到临床护理实践过程中，是临床护理质量改进项目成功的重点及难点。如何对各项证据整合到临床护理实践中可能会遇到的各种障碍进行系统分析，制订科学的有效行动计划，来不断的促进最佳证据向临床护理实践的转化。因此，质量审查为最佳证据的循证实践和临床应用提供了一个行之有效、系统全面的、科学的思路及方法，经常进行持续的各项质量审查，可有效促进临床各项护理质量的不断提升9。4小结在本次口腔护理质量审查中，

14、发现临床护士的执行率和依从性虽然较好，但仍存在一些急需待解决的实际问题，在临床护理工作实际的口腔冲洗过程中至少需要2名临床护士相互配合，在夜班护士的口腔护理中发现仍有部分护士没有完全遵照口腔护理操作流程执行，可能与夜间护士人力有限或临床护士没有很好地掌握口腔护理相关技能有关。因此，如何确保当最佳证据整合到临床实践中后，督促临床护士能够将最佳证据作为护理常规的一部分是临床护理管理者急需解决的问题。期望通过最佳证据的临床应用，发挥口腔护理对儿科危重患者的正性作用，预防vap相关感染,提升护士专业成就感。参考文献：1zhang z;hou y;zhang j;wang b;zhang j;yang

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