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文档简介

1、精品XXXX医院骨伤科住院病人谈话记录姓名性别年龄床号住院号病情摘要:1. 神志（清楚、模糊），精神状态（良好、一般、较差）2. 肺心腹检查：3. 专科情况1）伤处肿胀，压痛（+），功能活动受限2）伤处畸形，有（无）异常活动，末梢血运（正常、较差），感觉（正常、迟钝、亢进）4. X线（CT）片示：入院诊断：医疗措施:2.伤处外敷膏药，定期更换4.患肢垫高，观察末端血循环、感觉情况6.患肢持续皮牵引8.中医辨证论治10.指导分期功能锻炼12.平卧硬板床（腰部垫枕）14.1. （ a.骨折b.脱位）给予手术复位3.外固定（a.夹板b.绷带c.纸板d.石膏）5. 患肢持续骨牵引（a.跟骨b.胫骨结节

2、c.股骨髁上）7.给予抗炎、止血、消肿、对症支持等治疗 9.伤口给予清创（缝合）、包扎、定期换药、愈合后拆线11.配合理疗（推拿、牵引等）13.必要时请其他科室、外院医师协助诊治医疗风险:1.骨折复位不满意，骨折畸形愈合;精品2. 骨折复位外固定后， 可能因自身活动、 伤肢肿胀消退等原因致外固定松脱,使骨折断端发生再次移位；3. 骨折为关节内骨折，骨折愈合后关节功能活动受限，发生创伤性关节炎；4. 骨折无法复位或难以满意复位、或复位后难以维持有效外固定、或骨折断端有软组织嵌入、或合并 有重要血管或者神经损伤，需手术治疗；5. 因体质等原因、或骨折端软组织嵌入，可能出现骨折端迟缓愈合、不愈合等；

3、6. 血管的损伤，导致严重后果，如：筋膜室综合征、失血等；7. 神经的损伤，遗留肢体感觉、运动功能减退或丧失；8. 局部感染（a骨牵引针眼b.伤口）,严重者伤口难以愈合，并发骨髓炎；9. 遗留关节、肌肉酸痛，出现肌肉废用性萎缩、关节僵硬、骨质疏松等并发症；10. 发生迟发性畸形，如：肘内（外）翻畸形，以及出现骨化性肌炎；11. 骨骺的损伤，可能出现患肢进行性短缩或成角等；12. 内脏的损伤，引起严重并发症，如：血气胸、尿道损伤、肝脾破裂等；13. 长期卧床发生常见并发症，褥疮，坠积性肺炎，泌尿系感染等；14. 原有它科疾病复发或加重，需要其他科室医师协助诊治或者转科转院治疗；15. 体质等原因，发生内、外科急症，需它科医师协助诊治或转科转院治疗，严重者可能危及生命；16. 输液反应或药物过敏反应；17. 其他不可预见的意外情况；以上内容已告知，患者及家属

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