上海市居家养老服务补贴申请审批表

1、附件五上海市居家养老服务补贴申请审批表区县/街镇申请人姓名编号申请日期上海市居家养老服务补贴申请审批表服务申请人填写、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年 月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话、目前生活状况经济状况退休金子女补贴亲友资助其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构产权房租赁房廉租房私房、目前生活状况（续）帮助

2、照料您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：能不能如有，谁帮助照料：子女 配偶亲友邻居 服务机构其他就医方式家庭病房社区医院外出就诊习惯就诊的医院三、服务申请申请次数首次第二次第三次第四次申请原因年老体弱身体疾病精神（疾病）智障肢残服务需求生活照料护理照料精神慰藉康复照料社交帮助服务形式上门服务日托服务带入机构四、申请人承诺为申请服务补贴，本人同意接受对个人及家庭经济状况的审核； 本人同意将申请书提供给相关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用； 本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的 一切后果。（盖章）申请人/代理人签名管理机构人员填写五、经济状况审核审核低保街

3、道（镇）社会救助事务管理所意见:申请人是否属“低保对象”（审核结束，请签名确认）不是（请继续审核下面情况）审核低收入申请人是否属“低收入对象”不是（请转用自费服务申请表）（请在下面说明具体情况）描述经济困难原因负责人签名（盖章）日期六、养老服务需求评估结论照料等级评估照料等级 （编号:（首次）正常轻度评估照料等级 （编号:（复评）正常轻度街（镇） 意 见（首次评估）中度重度）中度重度七、服务补贴审批结果街道（镇）居家养老服务中心意见：建议批准申请 原因：申请人通过经济审核和服务需求评估 建议内容补贴额度服务形式：上门服务日托服务带入机构开始日期建议否决申请原因：不符合低保或低收入不符合评估照料

4、等级负责人签名（盖章）日期区（县）审 批（首次评估）区（县）居家养老服务指导中心审批决定：批准申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估批准内容补贴额度服务形式：上门服务日托服务带入机构开始日期否决申请原因：不符合低保或低收入不符合评估照料等级负责人签名（盖章）日期街（镇）街道（镇）居家养老服务中心意见：意见建议批准申请 原因：申请人通过经济审核和服务需求评估（复检评估）建议内容补贴额度服务形式：上门服务日托服务带入机构开始日期建议否决申请原因：不符合低保或低收入不符合评估照料等级负责人签名（盖章）日期区（县）审 批（复检评估）区（县）居家养老服务指导中心审批决定：批准申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估批准内容补贴额度服务形式：上门服务日托服务带入机构开始日期否决申请原因：不符合低保或低收入不符合评估照料等级负责人签名（盖章）日期街（镇） 意见（持续评估）持续评估照料等级 （编号：）正常轻度中度重度街道（镇）居家养老服务中心意见：建议批准申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估批准内容补贴额度服务形式：上门服务日托服务带入机构开始日期否决申请原因：不符合评估照料等级其它：负责人签名（盖章）日期区（县） 审批（持续评估）区（县）居家养老服务指导中心审批决定：批准申请原因：申请人通过经济审核