建築物衛生的環境確保関法律

1、様式年月日大阪府保健所長様住所 届出者 氏名 法人、主事務所 所在地、名称及代表者氏名特定建築物事前審査関書類下記建築物建築物衛生的環境確保関法律第条規定特定建築物該当、建築物内環境衛生建築確認申請時指導要領基空気調和設備及給排水設備等計画書届出。記建築物名称（仮称）建築場所建築主氏名住所工事着手予定年月日 年 月 日延面積主要用途届出者、建築主。空気調和設備及給排水設備等計画書空気調和設備等(1)空気調和設備機械換気設備概要管理方式中央空調中央換気個別空調個別換気制御範囲全体制御制御個別制御空気調和機種類 誘因 他（）(2)空気調和設備内容自動制御装置等要領自動制御温度有（設置場所：）無1-

2、2-3,1-7湿度有（設置場所：）無二酸化炭素有（設置場所：）無風量測定孔有（設置場所：）無1-2-4全熱交換器有（型式：）無1-5風道点検口有（設置場所：）無1-2-7居室換気等居室主換気方法強制給排気（種） 強制給気（種） 強制排気（種）以下、室内除設備記載、設置基数多場合、別紙添付下。冷暖房熱源冷却塔系統no.系統no.冷房熱源機器種類冷房能力kwkw暖房熱源機器種類暖房能力kwkw冷却塔種類開放式(直交流 向流)密閉式開放式(直交流 向流)密閉式1-6-3設置場所1-6-1点検清掃有無有無1-6-2使用水1-6-4空気調和機及関連設備等（空気調和以下空調）系統no.系統no.要領【空調

3、機】型式対象用途階数冷房能力kwkw暖房能力kwkw対象床面積気積対象人員人人点検清掃有無有無1-2-1【空調設計条件】二酸化炭素濃度、浮遊粉濃度、必要加湿量計算書添付温湿度冷房期外気%外気%1-4-1室内%室内%暖房期外気%外気%室内%室内%二酸化炭素ppmppm1-1-1浮遊粉mg/ mmg/ m1-3-1【給気】給気量m/hm/h1-3-1外気取入量m/hm/h一人当外気取入量m/h人m/h人換気回数回/h回/h【外気取入口】高1-1-2汚染源距離位置付近汚染源有（） 無有（） 無【除機】種類1-3-1適応粉粒径除効率方式（法）（法）点検清掃有無有無1-3-2【加湿器】加湿方法式式加湿能

4、力（噴霧量）kg/hkg/h1-4-12点検清掃有無有無1-4-3使用水1-4-5給水設備（）貯水槽給水設備概要水源種別上水 上水道 簡易専用水道 小規模貯水槽水道 専用水道(受水)専用水道(自己水) 特設水道 井戸水 他（）給水方法直圧貯水槽加圧他（ ）貯水槽数受水槽基高置水槽基 基設計使用水量m/日飲料水設備（設置基数多場合、別紙添付下。）受水槽no.高置水槽no.要領【槽状況】有効容量mmm2-1-1槽材質frp 他( )frp 他( )frp 他( )2-1-1清掃等底部勾配、吸込等設、完全水抜構造有無有無有無2-1-5貯水槽内構造槽式槽式槽式2-1-17停滞水防止構造有無有無有無大等

5、直径60cm以上、 防水型鍵付、 衛生上立上(10cm以上)、屋外設置frp製二重有無有無有無2-1-3,4【配管状況】管有無等有()無有()無有()無2-1-8防虫網有無有無有無2-1-9吐水口空間距離mmmmmm2-1-7水抜管有無有無有無2-1-5排水口空間距離mmmmmm2-1-8通気管有無有無有無有無2-1-9防虫網有無有無有無【設置状況】設置場所2-1-2,11防護設備有無有無有無2-1-15,16他設備満減水警報装置有無2-1-20消毒設備有（型式：、使用薬品：）無（）給湯設備給湯設備概要給湯方式熱源中央式（貯湯 循環） 局所式（貯湯 瞬間）他( )中央式場合、以下項目記入給湯使

6、用用途3-1-1貯湯槽設置場所3-2-1膨張水槽設置場所3-2-7給湯管材質3-2-5逃管開放位置3-2-7雑用水設備(1)雑用水設備概要要領使用原水再生水 井戸水 雨水 工業用水 他（）4-1-1使用目的散水 修景 清掃用水 便器洗浄水 他（）必要水量m/日検水栓有（設置場所：）無4-2-5 雑用水用便器、手洗付洗浄用使用。、温水洗浄式便座使用場合、洗浄装置上水使用。(2)排水再利用設備及消毒設備等処理方法砂過生物学的処理（ 活性汚泥法 接触気法 生物床法膜分離活性汚泥法） 物理化学的処理 他（）4-1-1能力m/日消毒処理設備有（型式：、使用薬品：）無4-2-1設置場所4-2-6専用換気設

7、備有無4-2-6(3)雑用水道貯水槽及消毒設備等no.no.設置場所4-2-1構造槽容量mm消毒処理設備有（型式：、使用薬品：）無過設備有無補給水設備有（上水他()）無4-2-2(4)誤飲防止、配管識別給水栓誤飲誤使用防止措置有無4-2-3配管識別方法有無4-2-4排水設備(1)排水設備概要要領排水槽数汚水槽基雑排水槽基湧水槽基5-1-1排水流入量設計値m/日5-1-2排水処理方法下水道浄化槽他（）(2)排水設備内容（設置基数多場合、別紙添付下。）使用用途汚水槽雑排水槽湧水槽【槽状況】設置場所排水槽構造衛生上、支障構造（内部(不浸透性)、吸込、勾配、取()、通気管(耐食性防虫網)等）5-1-3

8、有 無有 無有 無有 無大等直径60cm以上、防臭型、各槽2所設有 無有 無有 無有 無槽容量mmmm5-1-2計画排水流入量m/日m/日m/日m/日【他設備】排水台数台台台台5-2-1満水警報装置有 無有 無有 無有 無5-2-5(3)排水関連設備【排水管】点検口掃除口有 無5-3-2排水有無有 無5-4-1,2容易清掃等可不可通気管有 無5-5-1排水有無有 無5-7-1容易清掃可不可【阻集器】阻集器有無有 無5-6-1分離性能有 無5-6-2,3容易清掃、点検可不可【浄化槽】保守点検容易設置場所有 無5-9-2清掃、廃棄物再利用物保管場所（）清掃要領清掃従事者等休憩室有（階m2） 無6-

9、1-1更衣室有（階m2） 無専用資機材倉庫有（階m2） 無6-1-2清掃作業用給排水設備有（階） 無6-1-3電気設備有（階） 無6-1-4窓清掃設備(等)有無6-1-5（）廃棄物再利用物保管場所廃棄物再利用物保管等概要廃棄物再利用物保管場所6-2-1,2厨芥類用保管設備有（冷蔵冷房低温保管他()） 無6-2-3廃棄物再利用物保管施設廃棄物種類可燃性厨芥類不燃性再利用物排出量設計値kg/日kg/日kg/日kg/日【保管場所】面積6-2-1密閉区画有 無有 無有 無有 無6-2-3床壁材質床壁床排水勾配有 無有 無有 無有 無給排水設備有 無有 無有 無有 無給排気設備有 無有 無有 無有 無照

10、明設備有 無有 無有 無有 無防防虫構造有 無有 無有 無有 無防虫防構造建物全般的防虫対策窓、通風口、出入口、排水設備等建築物内部衛生害虫侵入構造有無7-1-1建物全般的防対策配管等貫通部分、等出入口、排気口、排水口等建築物内部侵入構造有無7-2化学物質対策対策設計時室内空気中濃度指針値以下放散量少建材、什器等選定有無8-1-1施工時室内濃度低減図換気放散対策講有無8-1-2他審査事項（）結露防止等要領結露防止等対策有（ 断熱工法 結露受 他()） 無10-1-1,2（）管理人室管理用図書専用管理人室等有（階） 無10-2-1管理用資材置場等有（階） 無10-2-2階数床面積居室数特定用途及面積特定用途以外用途及面積計延延延特定建築物概要設計図書添付（添付図書記入）建築一般図書配置図平面図立面図断面図空調設計図書系統図平面図機械（仕様書）給排水設備設計図書系統図平面図機械（