急诊心血管超声检查

1、急诊心血管超声检查胸痛 胸痛可由许多心脏和非心脏原因引起，在成人最常见引起胸痛的临床心脏病变是冠心病。然而，部分胸痛疑诊为冠心病的患者可能由其他相关心血管异常引起胸痛，包括：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、心包炎、二尖瓣脱垂、急性肺动脉栓塞。冠心病主动脉夹层心包病变（心包填塞）冠心病 冠心病是成人最常见的器质性心脏病，其临床症状由冠状动脉粥样硬化所致，包括稳定型和不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、伴有充血性心力衰竭的缺血性心肌病和心脏猝死的症候群。左心室室壁节段美国超声心动图学会标准：标准首先规定把左心室沿其长轴自心底到心尖分为三段，基底段自房室沟至乳头肌尖端，中间段为乳头肌所在节段，心尖

2、段为自乳头肌基底至心尖的部分。左室流出道为二尖瓣前叶游离缘至主动脉瓣环之间的区域。 然后把上述区域围绕短轴的周边划分为不同节段。基底段和中间段通常划分为6各节段，心尖段划分为4个节段，共16个节段。前间隔前间隔后壁后壁侧壁侧壁后间隔后间隔前壁前壁下壁下壁基底段基底段前壁前壁侧壁侧壁后壁后壁下壁下壁后间隔后间隔前间隔前间隔中间段中间段前壁前壁侧壁侧壁后壁后壁下壁下壁后间隔后间隔前间隔前间隔心尖段心尖段前壁前壁侧壁侧壁下壁下壁后间隔后间隔 该分段方法的优点是每个节段都可在一个长轴切面和与其对应的短轴切面上显示。三个短轴切面（每个短轴切面对应左心室三部分中的一个部分）和三个长轴切面可显示全部6个基底

3、段、6个中间段和4个心尖段。 因此，无论从三个短轴切面还是三个长轴切面进行分析，左心室壁所有节段及其相互关系均可包括。 此即通常所说的16节段划分法，现已成为评价左心室局部功能和室壁运动分析的标准方法。冠状动脉 冠状动脉是升主动脉的分支，起始于主动脉根部，开口于主动脉窦内。主动脉窦是升主动脉始端的膨出部分，分成3个窦。前方右冠窦右冠脉开口。左后方左冠窦左冠脉开口。右后方无冠窦一般无血管开口。冠脉分支：左冠状动脉：主要两大分支前降支、回旋支。右冠状动脉：沿途发出多条心房支和心室支右心房支、右心室支、后将支、左室后支等。舒张期舒张期收缩期收缩期正常正常心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死左室前壁和前间隔前

4、左室前壁和前间隔前2/3区域区域左室侧壁、后壁、前壁基底段左室侧壁、后壁、前壁基底段右室壁、左室下壁和后间隔区域右室壁、左室下壁和后间隔区域心肌梗死 缺血性节段性运动异常是冠心病在二维超声心动图上的特征性表现，节段性室壁运动异常的表现：室壁运动减低、消失、反常（矛盾）运动；室壁收缩运动延迟、时间滞后；心肌收缩时的变形及变形率减低；心肌收缩运动梯度低下；室壁收缩期增厚率减低、消失、负值。节段性室壁运动异常的目测分析 ：运动正常：收缩期心内膜向内运动幅度和室壁增厚率正常者。运动减弱：较正常运动幅度减弱，室壁增厚率1者异常，wmi2者显著异常。节段性室壁运动异常的定性和（或）定量分析：组织多普勒成像

5、（tdi）应变率成像（sri）彩色室壁动态技术（ck）实时三维成像技术（rt-3de）确定有节段性室壁运动时心功能测定：收缩功能：ef测量simpson法（双平面测量）舒张功能急性心肌梗死（ami）并发症1.心肌梗死的扩展与延展2.室壁瘤形成3.左室附壁血栓4.室间隔穿孔5.二尖瓣反流主动脉夹层主动脉结构主动脉夹层是发生于主动脉壁中层的夹层血肿，这种剥离性血肿可沿主动脉壁及其分支延伸一定的距离。患者在临床上常有剧烈胸痛和（或）背痛、休克和压迫症状，伴有多种继发性心血管异常表现。主动脉夹层通常发生于主动脉扩张、马凡综合征导致中层囊性变或长期高血压患者。主动脉夹层分型：debakey分类法和sta

6、nford分类法。debakey 型：起型：起源于升主动脉，血肿源于升主动脉，血肿波及主动脉弓，并常波及主动脉弓，并常波及更远部位。波及更远部位。debakey 型：起型：起源于升主动脉，血肿源于升主动脉，血肿只局限于升主动脉。只局限于升主动脉。debakey 型：由型：由主动脉的左锁骨下动主动脉的左锁骨下动脉起源处开始形成血脉起源处开始形成血肿，向下扩展至降主肿，向下扩展至降主动脉（动脉（a）或腹主）或腹主动脉（动脉（b） 。特殊类型：特殊类型：1.主动主动脉弓局限性夹层；脉弓局限性夹层；2.逆行性夹层。逆行性夹层。检查切面：胸骨旁长轴切面、短轴切面、胸骨上窝切面、腹主动脉切面等。经胸超声检

7、查局限，仅能显示升主动脉近端、主动脉弓及降主动脉近端，不能对夹层进行全面的诊断。直接征象：发现撕脱内膜。间接征象：升主动脉明显扩张；彩色多普勒真假腔；主动脉瓣反流。如何区别主动脉夹层的真腔与假腔：1.m型：记录撕脱内膜的m型曲线，收缩期扩张者为真腔，另一腔为假腔。2.二维：通常撕脱内膜分隔主动脉管腔中较宽的一侧为假腔，较窄的一侧为真腔；短轴切面上，真腔形态相对较规则，常呈环形或椭圆形；另外，腔中可见云雾影或附壁血栓者为假腔，另一腔为真腔。3.cdfi或pw：比较两腔中的血流速度，收缩期血流速度快者为真腔；而血流速度缓慢，血流信号延迟出现、或呈逆向血流信号或无血流信号者为假腔。心包填塞首先强调，

8、心包填塞是临床诊断。超声心动图发现的血流动力学异常可以作为心包填塞的依据，但仅靠超声心动图异常不能做出心包填塞的诊断。 m型或二维超声心动图发现心脏摆动时心包填塞最早征象之一，表现为四个心腔在大量心包积液内有规律的自由摆动。 血流动力学异常的特异性表现为心包内压升高的直接征象，包括舒张期右室流出道塌陷和心房收缩期（心室舒张期）右心房显著塌陷。胸骨旁长轴切面胸骨旁长轴切面显示中量心包积显示中量心包积液以及表现为右液以及表现为右心室游离壁舒张心室游离壁舒张期塌陷的血流动期塌陷的血流动力学异常。力学异常。a图：舒张末期图：舒张末期右心室流出道形右心室流出道形态正常态正常b图：舒张早期，图：舒张早期，

9、主动脉瓣已经关主动脉瓣已经关闭，二尖瓣开启闭，二尖瓣开启时，右室流出道时，右室流出道向内塌陷。提示向内塌陷。提示此时心包内压升此时心包内压升高，超过右心室高，超过右心室舒张压。舒张压。有血流动力学意义的心包积液及右室流出道塌陷患者的大动脉短轴切面有血流动力学意义的心包积液及右室流出道塌陷患者的大动脉短轴切面a图：收缩期末右室流出道的正常形态。图：收缩期末右室流出道的正常形态。b图：舒张早期肺图：舒张早期肺动脉瓣已经关闭时，动脉瓣已经关闭时，右室流出道游离壁右室流出道游离壁内向塌陷，表明此内向塌陷，表明此时心包内压大于右时心包内压大于右室舒张压。室舒张压。心尖四腔心切面显示大量心包积液以及右心房塌陷。心尖四腔心切面显示大量心包积液以及右心房塌陷。a图：舒张晚期右心房壁的正常轮廓图