放射性核素治疗2课件

1、放射性核素治疗(2)1第十七章第十七章放射性核素治疗放射性核素治疗radionuclide therapy四川大学华西医院四川大学华西医院 匡安仁匡安仁泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 陈陈 跃跃放射性核素治疗(2)2放射性核素治疗放射性核素治疗 内分泌疾病内分泌疾病 转移性骨肿瘤 血液疾病 放射性核素介入治疗 放射性核素靶向治疗 其它放射性核素治疗放射性核素治疗(2)3内分泌疾病的核素治疗内分泌疾病的核素治疗 一、131治疗甲状腺功能亢进症二、131治疗分化型甲状腺癌三、131治疗自主功能性甲状腺结节四、131i-mibg治疗肾上腺素能肿瘤放射性核素治疗(2)4内分泌疾病的核素治疗内分泌

2、疾病的核素治疗 一、一、131131治疗甲状腺功能亢进症治疗甲状腺功能亢进症二、131治疗分化型甲状腺癌三、131治疗自主功能性甲状腺结节四、131i-mibg治疗肾上腺素能肿瘤放射性核素治疗(2)5131131i i治疗甲状腺功能亢进症治疗甲状腺功能亢进症131131i-therapy of graves disease(gd) 放射性核素治疗(2)6手术：手术：复发率低，并发症多。费用贵。很少采复发率低，并发症多。费用贵。很少采用。用。内科：内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低；疗程长、易复发、过敏反应。；疗程长、易复发、过敏反应。 131131i i

3、： 疗效好、简便安、并发症少、费用低；疗效好、简便安、并发症少、费用低；永久性甲低。永久性甲低。美国甲状腺协会（美国甲状腺协会（ataata）调查：首选调查：首选131131i i治疗者占治疗者占6969，抗甲状腺药，抗甲状腺药物治疗物治疗3030，外科治疗仅，外科治疗仅1 1 各种治疗方法优缺点：各种治疗方法优缺点：放射性核素治疗(2)7 甲状腺选择性摄取甲状腺选择性摄取131131i；graves甲亢患者甲状甲亢患者甲状腺摄取腺摄取131131i超过正常。超过正常。131131i在甲状腺的有效半衰期平均为在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.53.5-4.5d。131131i 发射发射射线

4、在组织中的射程平均射线在组织中的射程平均1 1mm，最最长长2.22.2mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。腺周围组织影响小。治疗原理治疗原理放射性核素治疗(2)8 甲状腺组织可以受到甲状腺组织可以受到131131ii射射线的线的交叉火力交叉火力照射而遭破坏，使甲状照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。 因此，只要因此，只要131131i i剂量适当，剂量适当，则可则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。织，达到治疗目的。放射性核素治疗(2)9vgravesg

5、raves甲亢患者甲亢患者v抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或术后复发的青少年发，或术后复发的青少年gravesgraves甲亢患者甲亢患者vgravesgraves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者甲亢伴白细胞或血小板减少的患者vgravesgraves甲亢伴房颤的患者甲亢伴房颤的患者vgravesgraves甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者效差，摄碘率增高的患者 适应证适应证放射性核素治疗(2)10 禁忌证禁忌证 妊娠或哺乳患者妊

6、娠或哺乳患者急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者严重肾功能不全者严重肾功能不全者 131131i放射性核素治疗(2)11 治疗前准备治疗前准备禁用影响甲状腺摄取禁用影响甲状腺摄取131131i i的药物及食物的药物及食物测定甲状腺测定甲状腺131131i i摄取率；测定甲状腺激素和摄取率；测定甲状腺激素和tshtsh水平水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量 病情较重的患者，病情较重的患者，131131i i治疗前对症治疗治疗前对症治疗签署治疗知情同意书签署治疗知情同意书治疗方法治疗方法放射性核素治疗(2)12 131131i i治疗剂量的确定治疗剂量的确

7、定（1 1）固定剂量法：）固定剂量法：简单易行、简单易行、 疗效高，早发甲低率高。疗效高，早发甲低率高。 推荐剂量：推荐剂量： gd : 111gd : 111370370mbq(3mbq(31010mci)mci) 放射性核素治疗(2)13（2）计算剂量法： 计划量（计划量（mbqmbq或或ci/gci/g）甲状腺重（甲状腺重（g g） 131 131i i治疗量治疗量= =（mbqmbq或或cici） 甲状腺甲状腺131131i i最高（或最高（或2424h)h)摄取率（摄取率（% %） 计划每克甲状腺计划每克甲状腺131131i i活度根据甲状腺大小和病情确定活度根据甲状腺大小和病情确定

8、: : 2.96 2.96 4.44mbq( 4.44mbq(80 80 120 120ci)ci)之间。之间。 放射性核素治疗(2)14 决定剂量时应注意的因素决定剂量时应注意的因素 甲状腺大小、质地甲状腺大小、质地 131 131i i在甲状腺内的有效半衰期在甲状腺内的有效半衰期 年龄年龄 病程病程 是否使用抗甲状腺药物治疗是否使用抗甲状腺药物治疗放射性核素治疗(2)15 碘碘 131131ii化钠口服溶液化钠口服溶液( (简称简称131131i)i) 应应空腹口服，服空腹口服，服131131i i后两小时方可进食，后两小时方可进食，以免影响吸收。以免影响吸收。给药方法给药方法放射性核素治

9、疗(2)16 131131i i治疗后的注意事治疗后的注意事项项注意休息，避免剧烈活动和精神刺，注意休息，避免剧烈活动和精神刺，预防感染。预防感染。病情严重者，服病情严重者，服131131i 2 i 2 3 3天后可考虑天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。用抗甲状腺药物治疗。勿揉压甲状腺。勿揉压甲状腺。1 1月内禁含碘食物和药物。月内禁含碘食物和药物。服治疗量服治疗量131131i i后，女病人半年内避孕。后，女病人半年内避孕。放射性核素治疗(2)17 辅助用药和综合治疗辅助用药和综合治疗（1 1）与抗甲状腺药物综合应用）与抗甲状腺药物综合应用（2 2）与）与肾上腺素能受体阻断肾上腺素能受体阻断 剂

10、合用剂合用（3 3）甲亢伴突眼病人综合治疗：）甲亢伴突眼病人综合治疗： 同时使用糖皮质激素类药同时使用糖皮质激素类药 物；一旦甲状腺激素水平物；一旦甲状腺激素水平 降至正常即予甲状腺激素降至正常即予甲状腺激素放射性核素治疗(2)18疗效评价和随访疗效评价和随访 显效时间显效时间 开始显效时间：开始显效时间：2 2 3 3周周 明显显效时间：明显显效时间：2 2 3 3月，部分病人半年月，部分病人半年放射性核素治疗(2)19痊愈：痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常素水平恢复正常好转：好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激症状减轻，体征部分消失甲状腺激素

11、水平降低但未降至正常素水平降低但未降至正常无效：无效：症状体征均无改善或反而加重状腺症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低激素水平无明显降低复发：复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低水平降低tshtsh升高升高疗效评价的标准疗效评价的标准放射性核素治疗(2)20总体疗效评价总体疗效评价 一次治愈率：一次治愈率：52.6% 52.6% 77%77%有效率：有效率： 95%95%以上以上无效率：无效率： 2 2% %

12、 4%4%复发率：复发率： 1 1% % 4%4%放射性核素治疗(2)21病例分析病例分析131i-therapy of graves disease131131i i治疗前治疗前放射性核素治疗(2)22131131i i131i-therapy of graves disease放射性核素治疗(2)23患者胡某，女，患者胡某，女， 51 51岁，病岁，病程程5 5年。内科药物治疗效不佳，年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约甲状腺渐进性长大，约320 320 g g。 t t3 3 t t4 4 tshtsh 131131i i131i-therapy of graves diseas

13、e131131i i放射性核素治疗(2)24 随访随访时间时间：治疗后：治疗后2 2 3 3月开始随访月开始随访指标指标：症状体征改善情况：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平检测血清甲状腺激素水平 tshtsh水平等水平等放射性核素治疗(2)25 再次治疗指征：再次治疗指征： 经第一次经第一次131131i i治疗后，治疗后， 如无明显疗效或加重、好转未痊愈，如无明显疗效或加重、好转未痊愈， 或有疗效但又复发者。间隔或有疗效但又复发者。间隔3 3 6 6个月个月 再次治疗剂量：再次治疗剂量： 无明显疗效或加重者可增加剂量；无明显疗效或加重者可增加剂量； 有疗效未愈者减少剂量有疗效未愈者减

14、少剂量重重 复复 治治 疗疗放射性核素治疗(2)26治疗反应及处理治疗反应及处理早期反应及处理：早期反应及处理： 2 2周内出现的反应为早期反应周内出现的反应为早期反应 1 1全身反应：全身反应：对症治疗对症治疗2 2局部反应：局部反应：持续一周左右可自行持续一周左右可自行消退，不需特殊处理消退，不需特殊处理放射性核素治疗(2)27 甲状腺激素释放入血甲状腺激素释放入血 机体对儿茶酚胺敏感性增高机体对儿茶酚胺敏感性增高 对甲状腺激素的耐受力低下对甲状腺激素的耐受力低下 应急状态下，交感神经活力应急状态下，交感神经活力 增强，如精神刺激、感染、增强，如精神刺激、感染、 过度劳累、可诱发甲亢危象过

15、度劳累、可诱发甲亢危象甲亢危象（甲亢危象（thyroid storm)thyroid storm)发生原因发生原因放射性核素治疗(2)28甲亢危象的治疗原则：甲亢危象的治疗原则： 预防为主预防为主 抑制甲状腺激素的合成和分泌抑制甲状腺激素的合成和分泌 迅速降低循环和周围组织中甲迅速降低循环和周围组织中甲 状腺激素水平状腺激素水平 减少周围组织中儿茶酚胺的数减少周围组织中儿茶酚胺的数 量和阻断其作用量和阻断其作用 抑制组织对甲状腺激素的反应抑制组织对甲状腺激素的反应 和补偿肾上腺皮质功能的不足和补偿肾上腺皮质功能的不足 保护各器官系统，防止其衰竭保护各器官系统，防止其衰竭 积极消除诱因积极消除诱

16、因放射性核素治疗(2)29原因：原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性剂量成正相关；个体敏感性处理：处理：严格掌握适应证，准确计算剂量严格掌握适应证，准确计算剂量 及时给予甲状腺激素替代治疗及时给予甲状腺激素替代治疗甲状腺功能低下甲状腺功能低下早发甲低：早发甲低：治疗后一年内发生的甲低治疗后一年内发生的甲低放射性核素治疗(2)30 晚发甲低：晚发甲低：一年后发生的甲低一年后发生的甲低原因：不清楚原因：不清楚q与甲状腺接受与甲状腺接受131131i剂量的大小无关，剂量的大小无关，且以每年且以每年2% 2% 3%3%的比例递增的比例递增q非非13113

17、1i治疗所特有治疗所特有q与自身免疫功能有关与自身免疫功能有关处理：处理：早期发现，及时替代治疗早期发现，及时替代治疗放射性核素治疗(2)31内分泌疾病的核素治疗 一、131治疗甲状腺功能亢进症二、二、131131治疗分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌三、131治疗自主功能性甲状腺结节四、131i-mibg治疗肾上腺素能肿瘤放射性核素治疗(2)32131131i治疗分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌 131i-therapy of differentiated thyroid carcinoma131131i放射性核素治疗(2)33 分化型（分化型（dtcdtc） 甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌 滤

18、泡状癌滤泡状癌 混合型癌混合型癌 髓样癌髓样癌 未分化癌未分化癌甲状腺癌病理类型分为：甲状腺癌病理类型分为：放射性核素治疗(2)34 dtc最佳治疗方案最佳治疗方案: :三步治疗方案三步治疗方案 1 1.手术手术 2 2.131i去除去除 3 3.甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低手术治疗降低3.8 3.8 5.25.2倍。倍。放射性核素治疗(2)35 分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受与正常甲状腺细胞相似，能接受tshtsh的的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分刺激。刺激后

19、的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。呈正相关。131131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理放射性核素治疗(2)36 dtcdtc摄取碘，利用摄取碘，利用131131i i发射发射出的出的射线的电离辐射生物效应的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目作用破坏癌组织，从而达到治疗目的的。放射性核素治疗(2)37 131131i i去除残留甲状腺组织去除残留甲状腺组织放射性核素治疗(2)381. 1. 减少复发率及死亡率减少复发率及死亡率2. 2. 提高转移灶摄碘功能：有利于发现及提高转移灶摄

20、碘功能：有利于发现及 治疗转移灶治疗转移灶3. 3. 方便随访：提高方便随访：提高tgtg对复发和转移灶的对复发和转移灶的 检出检出 131 131i i治疗后行全身显像，可以发现微治疗后行全身显像，可以发现微 小功能转移灶，有利于制定病人随访小功能转移灶，有利于制定病人随访 和治疗方案和治疗方案131131i i去除甲状腺治疗的意义去除甲状腺治疗的意义放射性核素治疗(2)39 适应证适应证（1 1）手术后有残留甲状腺组织存在，吸）手术后有残留甲状腺组织存在，吸131131i i 率率1%1%的分化型甲状腺癌患者的分化型甲状腺癌患者（2 2）甲状腺床有甲状腺组织显影）甲状腺床有甲状腺组织显影

21、禁忌证禁忌证（1 1）妊娠期和哺乳期妇女）妊娠期和哺乳期妇女（2 2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3 3）肝肾功能严重损害，）肝肾功能严重损害，wbc3.0wbc30%30%时时 可酌情减量。可酌情减量。（3 3）如有功能性转移灶存在，可按转移）如有功能性转移灶存在，可按转移 灶治疗的原则处理。灶治疗的原则处理。 治疗方法治疗方法放射性核素治疗(2)42（4 4）服）服131131i i后多饮水，勤排尿，以减少全后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。身及膀胱的辐射剂量。（5 5）口服维生素）口服维生素c c，促使唾液分泌排泄。促使唾液分泌排泄。（6

22、 6）服用甲状腺激素替代治疗作用纠正）服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内甲低；抑制体内tshtsh分泌。分泌。（7 7）治疗后）治疗后5 5 7 7天，行天，行131131i-wbii-wbi，以观察以观察 有无功能性转移灶。有无功能性转移灶。放射性核素治疗(2)431.1. 去除完全的判断标准去除完全的判断标准: : 甲状腺床摄甲状腺床摄131131i率小于率小于1% 1% 诊断剂量的诊断剂量的131131i显像无甲状腺组织显影显像无甲状腺组织显影 2. 2. 随访随访 一般在一般在3 3 6 6月进行。若出院时已发现月进行。若出院时已发现 转移，应尽早随访并及时安排治疗。转移，

23、应尽早随访并及时安排治疗。 随访前应停用随访前应停用t t4 44 4周（周（t t3 32 2周）。周）。疗效判断与随访疗效判断与随访放射性核素治疗(2)44 性别：女性高于男性别：女性高于男性性 去除用去除用131131i i剂量剂量 残留甲状腺的大小残留甲状腺的大小 吸碘率高低吸碘率高低 是否有功能性转移灶是否有功能性转移灶影响去除疗效的因素影响去除疗效的因素放射性核素治疗(2)45分化型甲状腺癌转移灶分化型甲状腺癌转移灶 的的131131i i治疗治疗放射性核素治疗(2)46适应证适应证 dtcdtc患者患者 手术切除原发病灶手术切除原发病灶 131 131i i去除残留甲状腺去除残留

24、甲状腺 131 131i i全身显像显示病灶全身显像显示病灶 有摄碘功能有摄碘功能 手术不能切除转移灶手术不能切除转移灶 一般情况良好一般情况良好 wbcwbc不低于不低于3.03.010109 9适应证与适应证与禁忌证禁忌证放射性核素治疗(2)47（1 1）妊娠期和哺乳期妇女而不愿）妊娠期和哺乳期妇女而不愿 终止妊娠者。终止妊娠者。（2 2）甲状腺手术后创面未愈合者）甲状腺手术后创面未愈合者（3 3）肝肾功能严重损害）肝肾功能严重损害 wbc3.0wbc33月月 确定确定131131i i剂量原则同前剂量原则同前重复治疗重复治疗放射性核素治疗(2)53病例分析病例分析 王王 ，男，男，343

25、4岁。以左颈部包块为首发症岁。以左颈部包块为首发症状，外科术后证实为甲状腺状，外科术后证实为甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺次全乳头状腺癌，行甲状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部切除术后。右叶甲状腺有部分残留。分残留。放射性核素治疗(2)54 术后术后3 3月，服用月，服用131131i 80mcii 80mci后全身显像。后全身显像。放射性核素治疗(2)55 第第2 2疗程，疗程，服用服用131131i 150mcii 150mci后，全身显像，后，全身显像，残余甲状腺组织残余甲状腺组织已经清除。已经清除。放射性核素治疗(2)56 胡 ，女，女，6060岁，岁，2424年前因右锁年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，骨上