白血病造血系统恶性肿瘤

1、造血系统恶性肿瘤造血系统恶性肿瘤正常血细胞分化造血干细胞造血干细胞多向祖细胞多向祖细胞淋巴系干细胞淋巴系干细胞bfu-e、cfu-ecfu-gmcfu-gcfu-m原幼红原幼红原幼粒原幼粒原幼单原幼单网红、网红、rbc成熟粒细胞成熟粒细胞单核细胞单核细胞cfu-meg原幼巨核原幼巨核成熟巨核成熟巨核血小板血小板原幼原幼b淋巴细胞淋巴细胞前前b细胞细胞前胸腺细胞前胸腺细胞b细胞细胞原幼原幼t淋巴细胞淋巴细胞t细胞细胞造血干细胞造血干细胞造血祖细胞造血祖细胞原始幼稚细胞原始幼稚细胞成熟细胞成熟细胞常见造血系统恶性肿瘤常见造血系统恶性肿瘤n白血病白血病 急性急性 急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血

2、病（all） 急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（anll或或aml） 慢性慢性 慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（cml） 慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（cll） n淋巴瘤淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（hl）；）； 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（nhl）n浆细胞病浆细胞病 多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重链病多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重链病 n骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 真性红细胞增多症；原发性血小板真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；特发性骨髓纤维化增多症；特发性骨髓纤维化n恶性组织细胞增多症恶性组织细胞增多症 白血病白血病 leukemialeukemia

3、概述概述性质及分类性质及分类n造血干细胞的恶性克隆性疾病造血干细胞的恶性克隆性疾病n急性白血病（急性白血病（al） 急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（all） 急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（anll）n慢性白血病慢性白血病 慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（cml） 慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（cll） 少见类型白血病：如毛细胞白血病（少见类型白血病：如毛细胞白血病（hcl） 幼淋巴细胞白血病（幼淋巴细胞白血病（pll）等等发病情况发病情况n2.76/10万，万，儿童及儿童及35岁以下成人的恶性岁以下成人的恶性肿瘤中居第一肿瘤中居第一。nal：cl约约5.5：

4、1n成人中成人中anllallcmlcll病因及发病机制病因及发病机制n病毒：人类病毒：人类t淋巴细胞病毒，淋巴细胞病毒，eb，hivn电离辐射电离辐射n化学因素：苯，化学因素：苯，乙双吗啉乙双吗啉，烷化剂，烷化剂n遗传因素：单卵孪生中另一人发病率为遗传因素：单卵孪生中另一人发病率为1/5，是双卵孪生的，是双卵孪生的12倍。倍。downs综合征综合征发病率比正常人高发病率比正常人高20倍倍n其他血液病：如其他血液病：如mds（尤其尤其raeb及及raebt），），淋巴瘤淋巴瘤急性白血病急性白血病分类方法分类方法nfab分类分类 形态学形态学nmic分类分类 形态学形态学morphology 免

5、疫学免疫学immunology 细胞遗传学细胞遗传学cytogeneticsnmicm分类分类 mic+分子生物学分子生物学molecular biologyfab分类anll(m0m7）nm0(急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型) 骨髓原始细骨髓原始细胞胞30%，无嗜天青颗粒及，无嗜天青颗粒及auer小体，髓过氧小体，髓过氧化酶化酶(mpo)及苏丹黑及苏丹黑b阳性细胞阳性细胞3；电镜；电镜下，下，mpo(+)；cd33或或cdl3等髓系标志可呈等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原，血小板抗原(-)。 n ml(急粒未分化型急粒未分化型) 原粒

6、细胞原粒细胞(i型型+型型)占骨占骨髓非红系有核细胞（髓非红系有核细胞（nec）的的90%以上，其以上，其中至少中至少3%细胞为细胞为mpo(+)。n m2(急粒部分分化型急粒部分分化型) 原粒细胞占骨髓原粒细胞占骨髓nec的的30一一89，单核细胞，单核细胞20，其他粒系细，其他粒系细胞胞10。fab分类anllnm3(急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病) 骨髓中以多颗粒骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占的早幼粒细胞为主，占nec中中30。nm4(急性粒急性粒单核细胞白血病单核细胞白血病) 骨髓中原始细骨髓中原始细胞占胞占nec的的30以上，各阶段粒细胞占以上，各阶段粒细胞占3080，

7、各阶段单核细胞，各阶段单核细胞20。 m4eo 除除m4型各持点外，型各持点外，eo在在nec中中5。nm5(急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病) 骨髓骨髓nec中原单核、中原单核、幼单核及单核细胞幼单核及单核细胞80。如果原单核细胞。如果原单核细胞80 为为m5a，80为为m5b。fab分类anllnm6(急性红白血病急性红白血病) 骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞50，nec中原始细胞中原始细胞(型型+型型) 30。nm7(急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病) 骨髓中原始巨骨髓中原始巨核细胞核细胞30。血小板抗原阳性，血小。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。板过氧化物酶阳性。fab分类

8、all l1 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。 l2 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 l3（burkitt）：）：原始和幼淋巴细胞以大细原始和幼淋巴细胞以大细胞为主大小较一致，胞为主大小较一致， 细胞内有明显细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。空泡，胞浆嗜碱染色深。 临床表现n起病起病急急，多数，多数1月之内月之内n正常造血功能受抑表现正常造血功能受抑表现贫血贫血感染感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（病菌（g+org-，继发真菌）继发真菌）出血出血 plt减少，减少，dic，白细胞淤滞等引起；白细

9、胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。主要的死亡原因之一。临床表现n白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞增殖浸润的表现淋巴结和肝脾肿大淋巴结和肝脾肿大骨关节疼痛：胸骨中下段压痛骨关节疼痛：胸骨中下段压痛牙龈增生（尤其牙龈增生（尤其m4及及m5），），皮肤结节皮肤结节粒细胞肉瘤、绿色瘤粒细胞肉瘤、绿色瘤中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 cnsl睾丸白血病睾丸白血病实验室检查n血象血象 wbc可增高、正常或减低，多数可增高、正常或减低，多数可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不一的血小板减少一的血小板减少n骨髓象骨髓象 原始细胞占有核细胞原始细胞占有核细胞30%；原；原

10、始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即段细胞缺如，即裂孔现象裂孔现象；auer小体见小体见于于anll。实验室检查细胞化学染色免疫学检查nb系系all： cd79a、cycd22 、 cd19、cd20 、cd10等等nt系系all：cd3、tcr-、tdt、cd5、cd2等等nanll：mpo、cd13、cd33、cd15、cd14、cd117等等染色体及基因改变染色体异常染色体异常 基因重排基因重排白血病类型白血病类型t(15;17)(q22;q21)pml-rarm3t(8;21)(q22;q22)aml1-etom2inv(16)(p13;q

11、22)cbf-myh11m4eot(9;22)(q34;q11)bcr-ablall，cml鉴别诊断n骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征n类白血病反应类白血病反应n巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血n急性粒细胞缺乏症恢复期急性粒细胞缺乏症恢复期治疗n一般治疗一般治疗n抗白血病治疗抗白血病治疗诱导缓解治疗：联合化疗诱导缓解治疗：联合化疗缓解后治疗：全身化疗缓解后治疗：全身化疗 髓外白血病的防治髓外白血病的防治 造血干细胞移植造血干细胞移植一般治疗n防治感染防治感染 消毒隔离；消毒隔离；g(m)-csf缩短粒缩短粒细胞缺乏期；经验性抗生素使用细胞缺乏期；经验性抗生素使用n成分输血成分输血 浓缩浓缩rb

12、c；血小板悬液输注，血小板悬液输注，维持血小板计数至少维持血小板计数至少10109/ln防治尿酸肾病防治尿酸肾病 水化碱化尿液，别嘌呤水化碱化尿液，别嘌呤醇，尤其高白细胞者或大剂量化疗者醇，尤其高白细胞者或大剂量化疗者n营养支持营养支持治疗n一般治疗一般治疗n抗白血病治疗抗白血病治疗诱导缓解治疗：联合化疗诱导缓解治疗：联合化疗缓解后治疗：全身化疗缓解后治疗：全身化疗 髓外白血病的防治髓外白血病的防治 造血干细胞移植造血干细胞移植完全缓解标准n白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失nhb100g/l(男男)或或90g/l(女及儿童女及儿童)，中，中性粒绝对值性粒绝对值1.5l09 /l，血

13、小板血小板100109/l，外周血细胞分类中无白血外周血细胞分类中无白血病细胞；病细胞；n原粒细胞原粒细胞+早幼粒细胞早幼粒细胞(原单核原单核+幼单核细幼单核细胞或原淋巴胞或原淋巴+幼淋巴细胞幼淋巴细胞)5，红细胞，红细胞及巨核细胞系列正常。及巨核细胞系列正常。all的治疗 诱导缓解n长春新碱（长春新碱（vcr）和泼尼松（和泼尼松（pred）组成的组成的vp方案是方案是all诱导缓解的基本方案诱导缓解的基本方案n成人成人all需加柔红霉素（需加柔红霉素（dnr）和门冬酰胺和门冬酰胺酶（酶（l-asp）组成组成vdlp方案方案vcr：2mg，d1，8，15，21dnr：30mg/m2，d1-3，

14、15-17l-asp：10000u，d19-28pred：1mg/kg，d1-28缓解率约缓解率约8090%all的治疗 缓解后治疗n全身化疗：全身化疗： 巩固强化：巩固强化：hdara-c、hdmtx 维持治疗：维持治疗：6-mp+mtxnall患者患者cnsl发生率发生率33-50%。预防。预防cnsl多多采取定期鞘内注射采取定期鞘内注射mtx。cnsl的治疗可采的治疗可采取鞘内化疗取鞘内化疗(mtx、ara-c等等)、cns放疗、选放疗、选用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措施施nhsct：异基因异基因hsct治愈率治愈率40-65%aml的治疗

15、诱导缓解nda（柔红霉素柔红霉素+阿糖胞苷）（阿糖胞苷）（3+7）方）方案为案为标准方案标准方案 dnr：45mg/m2，d1-3 ara-c：100mg/m2，d1-7n缓解率缓解率50-80%nnvt、ida可替代可替代dnrn国内也常用国内也常用ha诱导缓解诱导缓解aml的治疗 诱导缓解nm3患者采用患者采用atrada诱导缓解诱导缓解ncr率率70-95%natra（25-45mg/m2/d）可可诱导诱导pml-rara阳性的白血病细胞阳性的白血病细胞分化分化成熟成熟n头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不颅内压增高、

16、多浆膜腔积液为常见的不良反应良反应aml的治疗 缓解后治疗n按细胞遗传学对按细胞遗传学对aml进行危险情况分组实施进行危险情况分组实施缓解后治疗缓解后治疗n高危：首选高危：首选hsct，如如-5/5q-，-7/7q-，+8，复复杂核型杂核型n低危：首选低危：首选hdara-c为主的联合化疗，复发为主的联合化疗，复发后再行后再行hsct，如如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)n中危：中危：hsct和高剂量化疗均可，如正常核型和高剂量化疗均可，如正常核型nm3患者化疗与患者化疗与atra、as2o3交替维持治疗交替维持治疗ncnsl发生率较发生率较all低，预防次数应减少低，预防次数

17、应减少复发和难治性aml的治疗nhdara-c联合化疗联合化疗n启用新药联合化疗：如氟达拉滨启用新药联合化疗：如氟达拉滨n预激化疗：预激化疗：g-csf+阿克拉霉素阿克拉霉素+ara-cn免疫性治疗：抗免疫性治疗：抗cd33单抗单抗预后n单纯支持治疗，平均生存期单纯支持治疗，平均生存期3个月个月n经有效化疗及造血干细胞移植，近半数经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活可长期存活n预后与年龄、就诊时预后与年龄、就诊时wbc计数、白血病计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关类型、免疫表型、染色体核型等有关小结n白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病n急性急性 all：l1l3 anll或或aml：m0m7 慢性慢性 cml和和cll小结 急性白血病临床表现为：急性白血病临床表现为：n起病急；起病急；n贫血、感染、出血等正常造血功能受抑贫血、感染、出血等正常造血功能受抑的表现；的表现；n肝脾淋巴结肿大、骨疼（胸骨压痛）、肝脾淋巴结肿大、骨疼（胸骨压痛）、牙龈肿、皮肤结节及牙龈肿、皮肤结节及cnsl、睾丸白血、睾丸白血病等白血病细胞增殖浸润的临床表现病等白血病细胞增殖浸润的临床表现小结n诊断依靠血象和骨髓像，尤其原始细胞诊断依靠血象和骨髓像，尤其原