风湿病与疼痛课件

1、1风湿病与疼痛风湿病与疼痛 2345风湿性疾病研究内容风湿性疾病研究内容n 骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。风湿性疾病受累可以是腱、筋膜等的一组疾病。风湿性疾病受累可以是全身性，也可以是局限性的；可以是器质性的，全身性，也可以是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性的也可以是精神性的6风湿性疾病分类风湿性疾病分类n弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（sle、ss、ra、ssc、pm/dm、血管炎等）、血管炎等）n脊柱关节病（脊柱关节病（as、reiter综合征等）综合征等）n骨关节炎骨关节炎n软组织疾病软组织疾病 共百余种

2、疾病共百余种疾病 7风湿性疾病特点风湿性疾病特点n 不仅关节、肌肉、软组织病变，尚有多不仅关节、肌肉、软组织病变，尚有多器官、多系统受累器官、多系统受累n表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊n多学科交叉重叠（内科、骨科、皮肤科、多学科交叉重叠（内科、骨科、皮肤科、神经科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、神经科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科等）。涉及放射科、理疗妇产科、儿科等）。涉及放射科、理疗科、病理科和基础医学，是一门边缘性科、病理科和基础医学，是一门边缘性学科学科8风湿性疾病特点风湿性疾病特点n病因多样（自身免疫性、遗传、感染、代谢、病因多样（自身免疫性、遗

3、传、感染、代谢、内分泌、环境等）内分泌、环境等）n大多病程呈慢性、反复发作、进行性大多病程呈慢性、反复发作、进行性n 缺乏特异性治疗，至今不能根治缺乏特异性治疗，至今不能根治n患病率高（患病率高（ra：0.32%；as：0.110.26%；sle：0.07%；ss：0.330.77%；oa：40岁岁以上以上1020%，60岁以上岁以上75%）致残性强，影）致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担响劳动力和生活质量，造成社会经济负担9风湿性疾病风湿性疾病=5d n 痛苦（痛苦（discomfort）n 残废（残废（disability）n 死亡（死亡（death）n 药物中毒（药物中毒（

4、drug toxity）n 经济损失（经济损失（dollar lost） 1011121314151617181920212223242526272829风湿性疾病诊断方法风湿性疾病诊断方法n自身抗体自身抗体n影像学检查（影像学检查（ct,mri）nb超超n病理病理30 自身抗体自身抗体抗核抗体（抗核抗体（autoantibodies to nuclear antigen）为弥漫性结）为弥漫性结缔组织病（缔组织病（ctd）诊断提供了重）诊断提供了重要血清学依据要血清学依据313233ana概念概念n自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体分的抗体

5、nanaana：指抗细胞核成分（：指抗细胞核成分（dnadna，rnarna，蛋白质和酶），蛋白质和酶）的抗体。的抗体。anaana存在一个谱存在一个谱nanaana新概念：抗核酸（新概念：抗核酸（nucleic acidnucleic acid）和核蛋白）和核蛋白（nucleoproteinnucleoprotein）抗体的总称）抗体的总称n某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富富34ana分类分类n抗抗dnadna（dsdna,ssdna)dsdna,ssdna)n抗组蛋白（抗组蛋白（histone)histone)n抗非组蛋白（抗非组蛋白（no

6、n-non-histone,extractable nuclear histone,extractable nuclear antigen,enaantigen,ena）n抗核仁（抗核仁（nucleolusnucleolus）353637 类风湿关节炎类风湿关节炎（ra）相关抗体相关抗体 n rfnapfnakan抗抗san抗抗ccp 38类风湿关节炎诊断标准类风湿关节炎诊断标准 1987年美国风湿病学（年美国风湿病学（ara）会分类标准）会分类标准 1 晨僵晨僵 2 3个或个或3个以上关节区域的关节炎个以上关节区域的关节炎 3 手关节炎手关节炎 4 对称性关节炎对称性关节炎 5 类风湿结节类

7、风湿结节 6 血清血清rf阳性阳性 7 x线改变线改变注：注：7条中满足条中满足4条或条或4以上可诊断为类风湿以上可诊断为类风湿关节炎，其中第一至第四条至少持续关节炎，其中第一至第四条至少持续6周周394041424344454647类风湿关节炎治疗类风湿关节炎治疗n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（dmards）：）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制剂、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制剂、雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、来氟雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、来氟米特等米特等n糖皮质激素糖皮质激素n矫正外科治矫正外科治48痛风诊断痛风诊断holmes（1985）具备下列一条者）具备下列一

8、条者n滑液中有吞噬尿酸盐结晶的白细胞滑液中有吞噬尿酸盐结晶的白细胞n滑液中或结节活检有尿酸盐结晶滑液中或结节活检有尿酸盐结晶n有反复发作的活动期（急性单关节炎）有反复发作的活动期（急性单关节炎）和无症状的间歇期，高尿酸血症，秋水和无症状的间歇期，高尿酸血症，秋水仙碱治疗有特效仙碱治疗有特效49505152535455痛风的一般治疗痛风的一般治疗n低嘌呤饮食、少食动物内脏、忌暴低嘌呤饮食、少食动物内脏、忌暴饮暴食及酗酒饮暴食及酗酒n每日饮水每日饮水2000ml2000ml，服碱性药物，服碱性药物，有利于尿酸溶解排泄有利于尿酸溶解排泄n防止肥胖防止肥胖56急性痛风关节炎的用药急性痛风关节炎的用药n

9、秋水仙碱：秋水仙碱：0.5 mg1.0mg 每每2小时一小时一次至有恶心、腹泻停药，次至有恶心、腹泻停药，24小时总剂量小时总剂量不应超过不应超过6mg。应注意其副作用。应注意其副作用n非甾体类抗炎药：消炎痛、布洛芬、氯非甾体类抗炎药：消炎痛、布洛芬、氯诺昔康、扶他林及其它镇痛药诺昔康、扶他林及其它镇痛药n必要时用皮质激素必要时用皮质激素 57骨关节炎诊断骨关节炎诊断 老年人渐发生的非对称性关节痛无老年人渐发生的非对称性关节痛无周身症状，疼痛在关节休息后缓解，周身症状，疼痛在关节休息后缓解，晨起出现短暂的关节僵硬，晨起出现短暂的关节僵硬，x线有关线有关节间隙变窄、骨赘形成或软骨下骨节间隙变窄、

10、骨赘形成或软骨下骨密度增高和囊肿。排除其他关节炎密度增高和囊肿。排除其他关节炎585960骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗n镇痛药及非甾体类抗炎药减轻疼痛镇痛药及非甾体类抗炎药减轻疼痛n关节腔注射软骨保护剂关节腔注射软骨保护剂n关节置换术关节置换术关节畸形及功能障碍关节畸形及功能障碍者者61感染性关节炎感染性关节炎 由各种病原体引起的关节炎症。病原体由各种病原体引起的关节炎症。病原体包括细菌、病毒、真菌和螺旋体。关节包括细菌、病毒、真菌和螺旋体。关节感染可由微生物的直接侵袭（血液、淋感染可由微生物的直接侵袭（血液、淋巴、局部侵入），也可由感染后（如肝巴、局部侵入），也可由感染后（如肝炎病毒、沙门菌

11、属、痢疾杆菌、结核杆炎病毒、沙门菌属、痢疾杆菌、结核杆菌感染）的免疫复合物所致菌感染）的免疫复合物所致62病例：女病例：女 40岁岁 c712919 血小板减少血小板减少8 8月，月，ana1:160ana1:160查体：右髋关节脱位，右下肢较查体：右髋关节脱位，右下肢较 对侧为短，局部红肿，活动受限对侧为短，局部红肿，活动受限服用激素和服用激素和“中药中药”追问：三月前出现右髋关节剧痛追问：三月前出现右髋关节剧痛63髋关节穿刺检查髋关节穿刺检查 培养示培养示“伤寒杆菌伤寒杆菌”行右髋关节清创术行右髋关节清创术强的松及抗感染治疗强的松及抗感染治疗出院，门诊随诊出院，门诊随诊64感染性关节炎诊断

12、感染性关节炎诊断n完整的病史及全面的体检，注意皮肤、鼻窦、完整的病史及全面的体检，注意皮肤、鼻窦、中耳、肺、直肠和骨盆等入口处的感染中耳、肺、直肠和骨盆等入口处的感染n90%90%的患者白细胞总数及嗜中性粒细胞明显的患者白细胞总数及嗜中性粒细胞明显增多，血沉、增多，血沉、crpcrp升高。滑膜液为脓性升高。滑膜液为脓性n x x线检查表现为软骨下骨疏松，软骨破坏，线检查表现为软骨下骨疏松，软骨破坏，关节间隙变窄，关节面的骨小梁增生，骨质关节间隙变窄，关节面的骨小梁增生，骨质硬化，死骨形成，关节脱位或半脱位硬化，死骨形成，关节脱位或半脱位n关节镜检查关节镜检查nctct检查、核磁共振、放射核素闪

13、烁照像检查、核磁共振、放射核素闪烁照像 65感染性关节炎治疗感染性关节炎治疗n应尽早应用足量抗生素应尽早应用足量抗生素n关节引流关节引流n全身支持治疗。全身支持治疗。66血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病诊断标准诊断标准 炎性脊柱疼痛或非对称的滑膜炎或炎性脊柱疼痛或非对称的滑膜炎或以下肢为主的关节炎，加下列以下肢为主的关节炎，加下列7条中条中的一条或一条以上的一条或一条以上67 (1) 阳性家族史：一级或二级亲属中有下阳性家族史：一级或二级亲属中有下列任何一条：列任何一条：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；银屑病；银屑病；急性色素膜炎；急性色素膜炎；反应性关节炎；反应性关节炎；炎炎性肠病性肠病 (

14、2) 银屑病：既往或现患有银屑病银屑病：既往或现患有银屑病 (3) 炎性肠病：克隆病或溃疡性结肠炎炎性肠病：克隆病或溃疡性结肠炎 (4) 尿道炎、宫颈炎或急性腹泻尿道炎、宫颈炎或急性腹泻 (5) 双侧臀部交替疼痛双侧臀部交替疼痛 (6) 附着点炎附着点炎 (7) 骶髂关节炎骶髂关节炎 68n 强直性脊柱炎诊断标准强直性脊柱炎诊断标准(1984年修订纽约年修订纽约标准标准)n(1)确诊标准：具备单侧确诊标准：具备单侧34级或双侧级或双侧23级级x线骶髂关节炎，加上临床标准线骶髂关节炎，加上临床标准3条中条中至少至少1条条n(2)临床标准：临床标准：下腰痛持续至少下腰痛持续至少3个月，个月，活动（

15、而非休息）后可缓解；活动（而非休息）后可缓解；腰椎在腰椎在垂直和水平面的活动受限；垂直和水平面的活动受限；扩胸度较扩胸度较同年龄、性别的正常人减小同年龄、性别的正常人减小6970717273强直性脊柱炎治疗强直性脊柱炎治疗适当活动锻炼（脊柱及髋关节的屈适当活动锻炼（脊柱及髋关节的屈曲活动）曲活动）非甾体抗炎药或其他镇痛药非甾体抗炎药或其他镇痛药柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶皮质激素（尤其虹膜炎）皮质激素（尤其虹膜炎）脊柱严重屈曲畸形者手术脊柱严重屈曲畸形者手术74reiter综合征治疗综合征治疗对症为主的非特异性治疗对症为主的非特异性治疗结膜炎往往自行消退，虹膜炎宜局部及全身用结膜炎往往自行消退，虹

16、膜炎宜局部及全身用皮质激素治疗皮质激素治疗尿道炎用抗生素治疗尿道炎用抗生素治疗非甾体抗炎药对缓解关节炎症有效非甾体抗炎药对缓解关节炎症有效严重病例应合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶严重病例应合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶75767778798081银屑病关节炎治疗银屑病关节炎治疗n非甾体抗炎药n甲氨蝶呤，每周用药一次，口服或静脉注射，初始剂量为2.55mg，以后每周增加2.55mg，直至1525mg维持82原发性骨质疏松原发性骨质疏松 原发性骨质疏松症是指低骨量和骨原发性骨质疏松症是指低骨量和骨组织微细结构改变破坏的一种全身组织微细结构改变破坏的一种全身性骨骼疾病，致使骨的脆性增加和性骨骼疾病，

17、致使骨的脆性增加和容易发生骨折容易发生骨折 83原发性骨质疏松诊断原发性骨质疏松诊断n老龄人或绝经后中老年女性，出现局限老龄人或绝经后中老年女性，出现局限性骨痛或背部慢性深部广泛性钝痛性骨痛或背部慢性深部广泛性钝痛n骨密度和骨骨密度和骨x线检查线检查84病例：男病例：男 3232岁岁 c704579c704579咳嗽、发热咳嗽、发热4 4月，腰痛月，腰痛2 2月月诊断诊断“as”as”，予，予saspsasp治疗治疗查体：查体： t38t38 c c，消瘦，全脊柱痛，消瘦，全脊柱痛， 活动严重受限活动严重受限三月内三月内hbhb由由14g/dl14g/dl降至降至6-8g/dl6-8g/dl8

18、5胸椎相：与三月前相比可见椎体破坏胸椎相：与三月前相比可见椎体破坏多次骨穿及活检，终见多次骨穿及活检，终见“可疑瘤细胞可疑瘤细胞”肺肺ct示：胸水，左肺内极小阴影示：胸水，左肺内极小阴影多科会诊多科会诊纤支镜找到瘤细胞纤支镜找到瘤细胞积极工作积极工作12天确诊：天确诊：“肿瘤广泛转移肿瘤广泛转移” 死于死于“脑疝脑疝”86骨转移癌骨转移癌 原因不明、顽固性、持续性骨骼痛，原因不明、顽固性、持续性骨骼痛，有反射性神经痛，休息、理疗、药有反射性神经痛，休息、理疗、药物均不能使疼痛缓解，全身情况差物均不能使疼痛缓解，全身情况差87风湿性多肌痛风湿性多肌痛（pmrpmr） 原因不明的老年人发热、不能解

19、释原因不明的老年人发热、不能解释的贫血、血沉增快、并伴头痛、举的贫血、血沉增快、并伴头痛、举臂穿衣下蹲及起立困难，在排除肿臂穿衣下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其它疾病后要考虑瘤等其它疾病后要考虑pmr 88pmr诊断标准诊断标准1. 年龄年龄50岁以上岁以上2. 持续持续4周以上的多肌痛或关节痛周以上的多肌痛或关节痛3. 血沉（魏氏法）血沉（魏氏法） 50mm第第1小时末小时末4. 小剂量强的松（小剂量强的松（1015mg/d )治疗治疗4天内有明显疗效天内有明显疗效5. 排除其他疾病排除其他疾病89巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎（gca） 典型表现为三联征：颞部头痛、典型表现为三联征：颞部头痛、间歇

20、性下颌运动障碍和失明间歇性下颌运动障碍和失明9091巨细胞动脉炎诊断巨细胞动脉炎诊断（1）发病年龄）发病年龄50岁岁（2）新近的头痛）新近的头痛（3）在咀嚼或吞咽时歇性运动障碍或不适）在咀嚼或吞咽时歇性运动障碍或不适（4）颞动脉异常：触痛、搏动减弱，且与）颞动脉异常：触痛、搏动减弱，且与颈动脉硬化无关。颈动脉硬化无关。（5）头皮触痛和结节）头皮触痛和结节（6）动脉活检异常）动脉活检异常92巨细胞动脉炎治疗巨细胞动脉炎治疗1. 糖皮质激素对糖皮质激素对gca和和pmr皆有良效皆有良效,如有视力问题，需用大剂量激素如有视力问题，需用大剂量激素2. 非甾体抗炎药非甾体抗炎药3. 免疫抑制剂以减少激素

21、用量免疫抑制剂以减少激素用量93多发性肌炎与皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎 多发性肌炎（多发性肌炎（polymyositis,pm）和皮肌炎（和皮肌炎（dermatomyositis,dm）是一组病因尚不明确、以横纹肌为是一组病因尚不明确、以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病主要病变的非化脓性炎症性肌病 9495969798pm/dm诊断诊断（1）典型的对称性近端肌无力表现）典型的对称性近端肌无力表现（2）肌酶谱升高）肌酶谱升高（3）肌电图示肌原性损害）肌电图示肌原性损害（4）肌活检异常）肌活检异常具有上述四项可以确诊为具有上述四项可以确诊为pm，如伴，如伴发典型的皮疹可确诊为发典型的皮疹可确诊为

22、dm99pm/dm治疗治疗 首选糖皮质激素首选糖皮质激素, 反应不佳者，加用反应不佳者，加用免疫抑制剂。常用免疫抑制剂有硫免疫抑制剂。常用免疫抑制剂有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等100纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征 引起腰背痛和颈肩痛及关节周围痛的常引起腰背痛和颈肩痛及关节周围痛的常见病。临床表现为肌肉骨骼系统多处疼见病。临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。常痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。常有损伤和风寒湿等诱因。本病发病机理有损伤和风寒湿等诱因。本病发病机理尚不清楚，有报道疾病与睡眠障碍、神尚不清楚，有报道疾病与睡眠障碍、神经递质分泌异常及

23、免疫紊乱有关经递质分泌异常及免疫紊乱有关101纤维肌痛综合征诊断纤维肌痛综合征诊断n 持续持续3个月以上的全身性疼痛个月以上的全身性疼痛n 用拇指按压（按压力约为用拇指按压（按压力约为4kg）18个压痛点中至少有个压痛点中至少有11个疼痛个疼痛 1021、枕骨下肌肉附着处、枕骨下肌肉附着处2、斜方肌上缘中点、斜方肌上缘中点3、第、第5至第至第7颈椎横突间隙颈椎横突间隙的前面的前面4、冈上肌起始部、肩胛棘、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘上方近内侧缘5、肱骨外上髁远端、肱骨外上髁远端2cm处处6、第二肋骨与软骨交界处、第二肋骨与软骨交界处、恰在交界处外侧上缘恰在交界处外侧上缘7、臀外上象限、臀肌前皱、臀外上象限、臀肌前皱褶处褶处8、大粗隆后方、大粗隆后方9、膝内侧脂肪垫关节褶皱、膝内侧脂肪垫关节褶皱线的近侧线的近侧103纤维肌痛综合征治疗纤维肌痛综合征治疗 本病是一种特发性疾病，疼痛、僵直、本病是一种特发性疾病，疼痛、僵直、疲