我国基本医疗保险省外异地就医管理研究

1、       我国基本医疗保险省外异地就医管理研究                     摘要：近些年，由于人民对医疗水平要求越来越高、异地安置的老年人增加、劳动力流动人口增加等因素，省外异地就医人群逐渐增多，本研究针对现阶段省外异地就医管理出现的报销成功率低、患者个人负担重、医保部门审查困难、监管成本高等问题，提出一些管理建议，目的在于提高省外就医人员的医疗保障问

2、题。关键词：基本医疗保险 省外异地就医 管理2009年4月中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见首次提出了“异地就医结算服务”是未来需要着力推进的工作之一。为了贯彻新医改精神，2009年12月人社部和财政部共同颁布了关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见，对基本医疗保险异地就医结算服务做出了具体规定和要求。新医改启动以来，针对异地就医问题进行了许多卓有成效的工作，2014年11月，人社部、财政部、卫计委联合印发了关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见，提出基本医疗保险2015年将实现省内异地住院费用直接结算，2016年实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算

3、。以山东省为例，早在2012年9月，山东各地市向济南转诊的异地联网结算平台已经创建，2015年起，省内各地市间相互转诊的异地联网结算系统也全面启动。作为异地就医的一种极端情况，省外异地就医保障改革始终进展不大。多项统计数据显示，省外异地就医人均花费普遍比省内异地就医多。本文试图通过对省外异地就医产生原因、存在问题进行梳理，探讨完善基本医疗保险省外异地就医管理的措施。一、基本医疗保险省外异地就医产生的原因1.人民对医疗水平要求越来越高随着人民生活水平提高，人们对医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疑难杂症的治愈率，通常首选是医疗条件较好的来自www.lw5u.com大城市。有关调查显示，在16

4、6名有异地就医经历及97名没有该经历的人群问卷调查中，医疗技术水平均是异地就医时的首选考虑因素。2.异地安置的老年人增加根据2015年国家卫计委流动老人健康服务专题调查，60岁以上的流动老人所占比例达7.2%，较2010年第六次人口普查数据(5.79%)有所提高。眼下构成老人流动最主要的3个原因是照顾晚辈、养老与就业。报告还发现，尽管九成流动老人参加各种形式医疗保险，但92.9%是在户籍地参加医保，其中58.2%参加新型农村合作医疗。老年人是最易生病的一个群体，如果无法解决跨省报销问题，这部分老人会遇到社会保障不足问题。3.劳动力流动人口增加国家卫计委流动人口司发来自www.lw5u.com布

5、中国流动人口发展报告2016显示，2015年中国流动人口规模达到2.47亿人，占总人口18%，相当于每6个人就有一个流动人口。人口流动原因有：本地居住、异地工作；进城务工；因公出差和旅行等等，这使得医疗行为发生在外地，但医保关系却仍在参保地，从而引发了异地就医的情况日益加剧。二、基本医疗保险省外异地就医管理存在的问题1.患者不了解政策，报销成功率低省外异地就医政策不统一，加之宣传教育力度不足，给一些文化程度低，信息获取能力较差的群众带来困扰。以山东省烟台市为例，省外就医转诊，需要烟台市内指定的定点医院办理转诊手续报社保中心审批后方能去外地就医，否则不能报销，这使得很多不了解政策的重疾症患者因未

6、办理或来不及办理转诊手续导致报销失败，另外异地就医人员必须选择在异地定点医院就医，否则报销的比例低，这本身就违背了患者自由选择医院的权利，也加大了异地就医人员的负担。2.省外异地就医个人负担重首先是报销滞后。目前，我国大部分城市参保人员如去省外异地就医，需个人垫付所有医疗费用，出院后回参保地报销，造成患者个人经济压力过大。其次报销周期比较长。省外异地就医费用需要在稽查完毕后才能报销，一般要在就医结束后2-3个月，费用结算滞后成为个人负担重的另一个原因。另外自费项目多。由于不同地区经济发展水平不同，各地缴费比例、支付水平不同，“三大目录”不统一，医院无法了解各地具体政策，在医患双方均不知情的情况

7、下使用了自费项目，这在一定程度上加重了参保人员的经济负担。3.医保部门审查困难，监管成本高虽然省外异地就医人员在数量方面占基本医疗保险统筹地就医人数的比例不高，但业务人员要采取手工录入住院清单的报销模式，在录入药品和诊疗项目过程中，各地区采用不同的代码，造成相互信息不能对接、共享，增加审核难度。另外医保部门的工作人员需要到费用发生地对就医行为取证，监管成本高，省外异地就医涉及多个利益主体，地域广泛，加之异地协查机制不完善，医保部门难以发挥监管作用，这也助长了异地就医患者的医疗违规行为。三、基本医疗保险中省外异地就医管理的建议1.建立省外异地就医协调机构欧盟在共同框架下制定了开放协调机制，促进了

8、不同医疗保险之间的协作，建立了一个推动解决欧盟患者流动问题的医疗服务和医疗保障高层专家工作组，致力于欧盟国家在医疗服务和医疗保险方面的具体合作。同时颁布了两个法令，其共同原则的核心目标为：“跨国流动人员在社会保障方面所处的境况不得差于始终在已过居住或工作人员”。因此，借鉴欧盟跨国就医管理的先进经验，我国应以中央为首，建立一个高级别省外异地就医协调机构和专家组，研究省外异地就医管理服务现状和问题，制定相关政策，并负责中央、各省各部门之间的协调工作，以实现制度间的顺畅衔接和转换。2.加快信息化建设，实现省外异地就医即时结算以省级医保机构为主导，按照中央医疗保险信息平台建设，统一主持各省信息系统建设

9、，国家劳动保障部门应逐省验收，在实现省级联网运行、省际信息互递、共享的基础上，加快实现全国联网运行，加快推进省外异地就医即时结算，减轻患者的先行垫付负担，解决省外异地就医报销难，时间长的问题。另外，信息化网络平台的建立，可以弥补省外异地就医监管的缺陷，遏制骗保行为的发生，降低监管的成本，提高管理的效率。3.制定统一明确的政策省外异地就医涉及领域广泛，制定统一的政策法规、实行标准化管理迫在眉睫。目前，各地区由于缺乏国家统一指导而各自按照自己方案发展，后期全国统筹，需要进行新一轮的协调与改革才能达到全国范围的模式统一，极易造成资源浪费，如果异地就医的申请、报销范围、结算方式等进行标准化，在实际报销过程中有章可循，有助于推进统筹层次的提高，有助于解决省外异地就医管理的诸多问题。4.建立互信机制和委托机制我国各个地区医保机构之间的协管并没有国家层面的制度约束，难以界定相应机构之间的责任和义务，所以在发生省外异地就