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1、编号病残儿医学鉴定申请审批表病残儿姓名：病残儿户口所在旗（县、区）：家庭住址：申请日期：年 月 日巴彦淖尔市人口和计划生育委员会制病残儿姓名性别出生年月父母是否近亲结婚是（否）父亲姓名出生年月结婚年龄近期母子 合影（二 寸彩照）加盖母亲 所在单位 公章职业工作单位母亲姓名出生年月结婚年龄职业工作单位申请原因：申请人签字：父母年月日单位或村（居（嘎查）委员会的审核意见：负责人签字：单位盖章：年月日社会和家系调查情况（乡、镇、苏木级填写）：调查人签字：年月日乡、镇、苏木级计划生育管理部门的审核意见：负责人签字：单位盖章：年月日旗 县 级 病 残 儿 医 学 鉴 疋 初 审 组 .、八 意 见疾病史

2、（病残儿病史及其父母健康状况）：病残儿体格检查：病残儿疾病诊断：审核意见:鉴定初审组组长及成员签字：鉴定初审组盖章：年 月 日行政部门复核意见旗县级计划生育分管领导签字:单位盖章：年月日疾病诊断：1.病名:2.病因:3.遗传方式:医病残程度:学组再生育子女出生缺陷再发风险分析:再生育及产前诊断的建议:鉴定组长及成员签字：计划生育技术鉴定章:自疾病诊断：1.病名：治2.病因：区级3.遗传方式：病残儿医病残程度：学鉴疋再生育子女出生缺陷再发风险分析：再生育及产前诊断的建议:鉴定组长及成员签字：（技术鉴定印章）对病残儿医学鉴定结论的公示结果（旗县级填写）：旗县区级计划生育行政部门的审批意见经办人签字:

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