大苗课堂笔记,循环系统

1、心血管系统大苗课堂笔记，执业医师考试重点，难点。心力衰竭：45分1病因：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。（1）心肌收缩力减弱：（最重要）见于冠心病、心梗（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体 循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动 脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊（3）前负荷（容量负荷） 增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，

2、甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负 荷）评（贫血）价（甲亢）2诱因：感染、心律失常-房颤3、ANP'BNP升高。其增高程度和心衰严重程度成正比。4. 分类1）根据心排出分：低排：最多见；高排：见于甲亢、贫血、 妊娠、脚气病、动静脉瘘。（怀孕女人少动脚）2）根据心衰类型分：左心衰a、左室、左房大，二尖瓣相 对关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。b、咳粉红色泡沫痰-肺静脉淤 血、压力升高。c、最早出现劳力性呼吸困难；最典型表现是夜间阵 发性呼吸困难；最严重表现是端坐呼吸；双肺底湿啰音 -肺静脉淤血。d、交替脉；右心衰a、右室、右房大，三尖瓣相对性关闭不

3、全，胸骨左缘第 4、5肋间出现收缩期杂音。B、颈静脉 怒张，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿c、奇脉；全心衰：当左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰。心功能分期：A期：二无，无症状无结构改变B期：有结构改变，无症状C期：二有，有症状有结构改变，D期：出现顽固性心衰，需特殊治疗。心功能分级：Killip分级（急性心梗用）：I级：无肺部啰音无心衰；H级：肺部啰音v 1/2肺野；有左心衰竭皿级：肺部啰音1/2 （急性肺水肿）；W级：心源性休克（收缩压小于 90mmHg）记忆：1无2啰半；3肿4休克；NYHA分级（非急性心梗）：I级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。H级：患者有心脏病，以致体力

4、活动轻度受限制。皿级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。W级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难5诊断：金标准：UCG超声心动图1 ）心脏收缩功能用 EF表示，正常值： 50%2）心脏舒张功能用 E/A表示，心衰时，E峰降低A峰 升高，E/A V 1.2;3）X线：心腔扩大，肺淤血，Kerley-B线6. 治疗1）限水：严重心衰 24hv 1000-1500ml2）抗感染3）药物治疗：A. 利尿剂：首选，机制是排Na排水，急性心衰首选速尿，慢性，先 消肿，然后以最小剂量长期维持使用，但不能单独使用，常用双氢克 尿噻+螺内酯，休克时不能用；血管

5、扩张剂：禁忌症：二狭，主狭禁 用。B. 硝普钠：扩张小A小V，降低前后负荷，用于高血压急症，初始 剂量0.3ug/kg.min最大剂量10ug;硝酸脂类：扩张V,降低前负荷， 扩张冠脉-治疗冠心病，扩张肺动脉 -治疗肺动脉高压，起始剂量 10ug/mi n;C. ACEI类：（ARB）心衰最基本病理改变：心室重构 二心腔扩大+心 肌肥厚。ACEI可逆转心肌肥厚，改善预后，降低死亡率。禁忌症： 血钾5.5mmol/L,血肌酐225mmol/L ,双肾动脉狭窄，妊娠禁用， 干咳换ARB。2-3周起效，故急性心衰不用；D. 怜阻滞剂：（比卡美）比索洛尔，卡维地落，美托洛尔只有这三种 可以治疗慢性心衰

6、，因 2月起效，故急性心衰不用。禁忌症：心动过缓，哮喘，二度以上房室传导阻滞禁用。适应症：心衰伴陈旧性心梗；F.洋地黄：增加心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量。绝对适应 症：心衰+心腔扩大，心衰+房颤。禁忌症：（急死的肥鱼价格低）急 性心梗24h内禁用，肥厚性梗阻性心肌病，预激综合征，低钾。洋 地黄中毒：最早表现：厌食等胃肠道症状，最常见的是心律失常-室早二联律，最具特征性表现：快速心律失常伴房室传导阻滞。鱼钩样改变：S-TT下移呈鱼钩样，只能说明用过洋地黄，不代表中毒。 治疗：立即停药，血钾低-补钾。不低给苯妥英钠（首选）或者利多 卡因。严禁电复律-导致室颤。急性左心衰：病因：广泛前壁心梗

7、。临表：突发严重呼吸困难，端坐 呼吸，咳粉红泡沫痰，两肺布满湿罗音。治疗：先看血压，血压高硝普钠，血压低，首选西地兰，不高不低90/60咲塞米。心律失常（重点：房颤、室上速、室速、房室传导阻滞）1、心律失常总的治疗原则：没有症状不治疗，血压正常用药，血压低用电击，看到偶发必观察2、抗心失药物分类：1类：（阻断钠通道）1A奎尼丁1B利多卡因1C普罗帕酮。2类（B受体阻滞剂）洛尔3类（阻断钾通道）胺碘酮。4类（钙通道阻滞剂）维拉帕米、地尔硫卓。3诊断：ECG病窦综合征1心率V 50次/分；治疗：心脏起搏器：发病1周内用临时心脏起搏器，1周永久心脏起搏2、房早：P波提前出现；治疗：B受体阻滞剂3、房

8、颤病因：风心病二狭A、分类：急性房颤：24h内，转复窦律，控制室率；阵发性房颤：V 7天，能自行终止，预防发作，控制室率；持续性房颤：>7天；长期持续性：1年，有转复窦律的愿望，转复窦律+抗凝；永久性：> 1年，多伴有心衰，不能自行终止，控制室率 +抗凝4、临表：心率150次/分；最常见的并发症：体循环栓塞 -栓子来 自左心房、左心耳.5、心脏听诊：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉搏短绌6、心电图：P波消失，代之以大小不等的 f波，频率350-600次/ 分，QRS正常7、治疗:急性房颤：目标：安静时 60-80次/分，轻微活动：100次/分，转复 窦律：胺碘酮（首选）、普罗帕

9、酮（陈旧性心梗禁用）控制室率：1） 怜受体阻滞剂（首选）2）钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类：维拉帕米、 地尔硫卓3）洋地黄：心衰+房颤首选西地兰慢性房颤一天过，前三后四要抗凝，抗凝只用华法林，华法林 123, 这样学习很简单（监测INR，凝血酶原国际化比值正常1,抗凝时控 制在2-3）室上速1预激-折返机制2临表：阵发心悸，突发突止；听诊：第一心音强弱恒定，心室律绝 对规则3. 心电图：心率150-25Q 般180左右，QRS正常，逆行 P波， 由房早诱发。4 治疗：1）刺激迷走神经，按摩颈动脉窦； Valsal动作2）药物：首选腺苷，无效用维拉帕米、地尔硫卓（心衰禁用）3）血压低用电击，有心跳，

10、用同步；无心跳，非同步。4）预激引起的室上速，不能刺激迷走神经，首选射频消融、 腺苷或二酮室上速预防复发，最佳方法：射频消融室性心失：首选利 多卡因，无效选胺碘酮。室速1病因：冠心病-心梗2. 心电图：3个或以上室早连续出现；QRS宽大畸形；ST-T与QRS 方向相反；房室分离，P与QRS无固定关系；心室夺获；室性融合波。3治疗：首选利多卡因，无效胺碘酮，有血压低用电击。房室传导阻滞一度：每个心房冲到都能传导到心室但 P-R间期0.20秒。（正常：0.12-0.20$二度I型：（文氏现象）PR间期进行性（逐渐）延长，直到一个P波 不能下传到心室， QRS脱落。二度II型：PR间期固定，突然发生

11、QRS波的脱落，两个或以上P 波后无QRS波，成比例下传三度：1、完全房室传导阻滞，P波完全不能下传，P与QRS无固 定关系2、心房率 > 心室率3、大炮音（特异表现）4、治疗首选人工心脏起搏器。治疗：一度、二度：心室率在 50次以上，无明显症状，不用治疗； 心率缓慢用阿托品（用于阻滞部位在房室结以上）、异丙肾上腺素（任 何部位）；高钾伴酸中毒静滴碳酸氢钠；二度II型和三度心率慢伴明 显症状和血流动力学改变的，人工心脏起搏器。心脏骤停和心脏性猝死1. 心脏骤停最常见病因：快速型心失-室颤、室速2心脏猝死：急性症状发作一小时内死亡；最常见病因是冠心病；肺心病引起心脏猝死原因-心肌缺氧。3临

12、表：1）前驱期：胸痛，心悸，乏力2）终末事件期：严重胸痛，急性呼吸困难3）心脏骤停期：金标准：大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；银标准：心音消失；铜标准：意识突然丧失。4）生物学死亡期：心脏骤停 4-6分钟可发生不可逆脑死亡，10秒钟发生意识丧失4治疗：心肺复苏1）初级复苏：（CAB）C-胸外心脏按压：部位：胸 骨下端，两乳头之间，至少下压5厘米，频率不少于100次/分，与呼吸之比为30:2; A-开放气道，最好方式是气管插管；B-人工呼吸2）后期复苏：（DEF）D-药物，首选肾上腺素静脉注射1mg。E-监测生命体征；F-电除颤：双向波直流电除颤：150-200焦；单项波直 流电除颤：（常用、

13、默认单项）360J3复苏后治疗：循环功能稳定是 切治疗措施奏效的先决条件；脑复苏是心肺复苏最后是否成功的关 键；心肺复苏后，病人如果出现抽搐即有脑水肿，给与20%甘露醇、冰帽降温33-34度为宜，体温正常后冰帽逐渐撤离。咼血压1、正常人理想血压：120/80 mmHg2、高血压：140/90 mmHg3、 高血压分级：1级：（轻度）140-159/90-99 mmHg ； 2级（中度） 160-179/100-109 mmHg ；3级（重度）180/110; mmHg只有收缩压增高，舒张压正常称单纯 收缩期高血压。4、临表：1）高血压危象：（舒张压130mmhg,头痛，视物模糊，肾功能损害，血

14、压在短期内急剧增高）急进型高血压：视网膜病变+视物模糊，三级眼底；恶性高血压：视乳头水肿 +四级眼底。2）咼血压脑病：血压缓慢升咼，头痛、恶心、呕吐5、高血压危险因素：1）年龄：男55岁，女65岁2）吸烟3）血胆固醇5.74）一级亲属高血压发病年龄V 50岁6、并发症：1）蛋白尿30mg/h; 2）足背动脉搏动消失3）血肌酐升 高，男130,女1207、危险分层：看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高，三级 高血压只要有危险因素就是极高危，只要有并发症就是极高危。8鉴别诊断：1）肾实质性高血压：先有肾病，再有高血压2）高血压肾损害：先有高血压，再有肾损害3） 肾血管性高血压：上腹部听到血管杂

15、音4）原醛: 高血压，低血钾5）嗜铬细胞瘤：阵发性高血压6）主动脉缩窄：上下肢血压不等 7）主动脉夹层：两 上肢血压不等。9、治疗：1）改善生活行为，减少钠盐摄入，每天不超过6克2） BMI控制在25以下3 药物降压：1）对象：血压160/100mmhg2） 目标：一般患者或有心衰V 140/90;伴糖尿病、肾病V 130/80;老人收缩期 高血压：收缩压140-15Q舒张压V 90,但不低于65-7（。（记忆： 1415小90, 6570老年人，1380糖肾病）1）利尿剂：适应症：水肿合并高血压首选；老人合并高血压；副作用：噻嗪类：低钾，尿酸升高。禁忌症：痛风，高脂血症、妊娠。2）伕受体阻滞

16、剂：减慢心率，高血压合并心率快，高血压伴陈旧性 梗，心梗二级预防首选。禁忌症：心动过缓，房室传导阻滞、哮喘、 急性左心衰禁用。3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶类：硝苯地平；非二 氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓。适应症：冠心病、糖尿病、外周血 管病、喝酒、老人。高血压伴心率慢V 60次，高血压合并变异心绞 痛，高血压合并冠心病心绞痛首选。禁忌症：心衰，房室传导阻滞禁 用4） ACEI:适应症：高血压合并糖尿病-改善胰岛抵抗；肾病-减轻 尿蛋白；心衰-逆转心肌肥厚；急性心梗-逆转心肌肥厚，均为首选用 药。禁忌症：肾动脉狭窄-引起入球小动脉痉挛，肌酐225,血钾高， 妊娠-致畸禁用。顽固性高血压三种以上降压

17、药治疗仍无效，最常见原因：胰岛素抵抗。高血压急症首选硝普钠。冠心病1危险因素：肥胖，吸烟，高血压，糖尿病，高血脂-最重要、最常见2. 好发部位：左前降支3分类：1）急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛-介入；非ST段抬高型 心肌梗-介入；ST段抬高型心肌梗-溶栓；2）慢性冠心病：稳定性心 绞痛；冠脉正常心绞痛；无症状心肌缺血；缺血性心肌病。心绞痛1 发作性胸骨后疼痛，由心肌供血不足引起，时间一般不超过15分钟。2分类：1）劳力型（初发：一个月内；稳定型：一个月以上；恶化型： 一个月以上，发作次数增多，病情逐渐加重）2）变异型：又叫冠脉痉挛性心绞痛。 ST段暂时一过性抬高， 治疗首选CCB,绝对禁用B

18、受体阻滞剂。3）梗死后心绞痛除稳定劳力型心绞痛，其他均为不稳定型心 绞痛。3临表：胸痛：位置：胸骨中上段后方，向左侧放射；性质：压榨感、 紧缩感；时间：15分左右，舍下含化硝酸甘油立即缓解4实验室：1）首选ECG : ST段下移（压低）2）心电负荷试验：冠心病最常用非创伤性检查方法（ST段 水平、下斜形下移0.1mv确诊心绞痛；ST段弓背向上抬高，确诊 心梗）3）夜间发作：ECG、负荷试验均无异常，选择 HT。4） 诊断金标准：冠脉造影，可以了解狭窄程度。5）判断 心肌有无缺血首选放射性核素心肌显像。5. 治疗：1）稳定性心绞痛：发作期：舍下含服硝酸甘油（短效）；缓 解期：硝酸脂类-消心痛；B

19、受体阻滞剂（变心禁用）；CCB:变心最 佳选择，老人用二氢吡啶；青年人用非二氢吡啶。2）不稳定型心绞痛：硝酸甘油一般不能缓解，药物：B受体 阻滞剂，CCB、硝酸脂类。除以上药物加用抗凝剂阿司匹林、肝素、 氯比格雷，防止血栓形成，阻止心绞痛向心梗发展。心梗1 病因：冠心病-粥样斑块破裂血栓形成2.心肌缺血：20-30分钟后发生心梗3发作时间：饱餐后、上午 6-12点、排便时好发。4 .好发部位：左前降支。5. 临表：1）先兆症状：初发性、恶化性 2）疼痛：濒死感，硝酸甘油 不缓解，持续数小时。3）心律失常：室早最常见；24小时内最常见死亡原因-室颤；前壁- 左冠脉-快速型；下壁-右冠脉-缓慢型4

20、）如发生休克，说明心梗范 围40%6辅助检查：1）首选心电图：ST段弓背向上抬高，病理性 Q波，T 波倒置。有Q波型常见，大块心肌梗死，累及绝大部分心室肌。无Q波型少见，心内膜下或冠脉闭塞不完全ST段下移0.1mv, T波倒置。2）心梗定位：前间123,局前345,前侧567,广前1-5, 下间123,下侧567正后有78,高侧L 了。3）心梗确诊：金标准：心肌酶：肌钙蛋白特异性最高 心肌酶 出现时间 高峰时间 持续时间肌钙蛋白 I 3-4h 11-24h 7-10d肌钙蛋白 T 3-4h 24-48h 10-14dCK-MB 4h 16-24h 3-4d肌红蛋白 1-2h 12h 1-2dC

21、K-MB仅次于肌钙蛋白，它还能反应心肌梗死范围，高峰时间是判 断溶栓成功与否的指标；心肌酶中持续时间最长的是 LDH （乳酸脱氢酶）7、并发症：1）乳头肌功能失调或断裂：最常见，心梗 +心尖区杂音（收缩中晚期喀拉音或吹风样杂音）；杂音一过性-失调；杂音持续性-断裂；如果无提示，喀拉音-断裂；其他杂音-失调2） 心脏破裂：好发梗死后一周内，好发部位：左室游离壁。心梗+胸骨左缘3、4肋间杂音，2、3肋间杂音-左房破裂3）栓塞：脑多见4）室壁瘤：好发左室，心界向左扩大。心梗 +心腔扩大5）心肌梗死后综合征：心梗+心包摩擦音8治疗1）急性心梗，绝对卧床休息12h,如无并发症，24h鼓励患者床上活动，如

22、果没有低血压，第三天可以下床活动。2）解除疼痛：吗啡5-10mg;杜冷丁 50-100mg3最重要治疗措施是心肌再灌 注：介入：90分钟内可以介入，心梗合并心源性休克首选主动脉内 球囊反博术；溶栓：30分钟开始溶栓，时间窗12小时，最佳时间6 小时内。适应症：ST段抬高性心梗，起病v 12h,年龄V 75岁。禁 忌症：出血、主狭、高血压、大手术。药物：尿激酶、链激酶、yt-PA。9、 溶栓成功标志：1） ST下降2h> 50%2）无胸痛3）再灌注心律 失常4） CK-MB峰值提前出现2h （降无乱前）10、非ST段抬高：无并发症用肝素，有并发症用介入1）合并室早：利多卡因；2）室速药物无

23、效：电除颤3）合并缓慢心失：阿托品；4）合并三度房室传导阻滞：人工心脏起搏器5）能防止梗死范围扩大：B受体阻滞剂；6）右心室梗死禁用利尿剂。心脏瓣膜病总论：1 所有瓣膜疾病病因：1）我国：风心病（经过 2年发展到二 狭；经过20年，发展到二不全），病菌为溶血链球菌；2）外国：二 尖瓣瓣膜退行性变。2所有瓣膜病诊断金标准：1）狭窄：UCG; 2）关闭不全：首选多普 勒，次选UCG3治疗：人工瓣膜置换术。二尖瓣狭窄1二尖瓣瓣口面积：4-6cm2;轻度狭窄1.5cm2中度狭窄1-1.5cm2 重度狭窄：v 1cm2 2体征：双颧发红，唇绀。3杂音：1）心尖区舒张期隆隆样杂音，不传导 2）开瓣音：提示

24、二尖 瓣弹性良好，可以手术；3）格斯杂音：二尖瓣狭窄导致肺动脉瓣相对关闭不全， 胸骨左缘第2 肋间出现舒张期杂音4）P2亢进，第一心音亢进，三尖瓣区杂音4心电图：双峰P, P波消失-合并房颤；X :梨形心，双房影5确诊：UCG :典型城墙改变。6. 并发症：最常见的是房颤；最危险的是脑栓塞；最致命的是右心衰。7治疗：人工瓣膜置换术；有开瓣音-首选经皮球囊二尖瓣扩张术 二尖瓣关闭不全1病因：风心病；乳头肌功能不全或断裂2. 病机：先有左房大、左室大（急性正常），晚期有右室大、右房大; （左心大向左下，右心大向左跨）3杂音：心尖部收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下角传导；第 一心音减弱4二尖瓣脱

25、垂综合征：心尖部收缩中晚期喀喇音5确诊：多普勒，次选 UCG6治疗：人工瓣膜置换术主动脉瓣狭窄1主动脉瓣瓣口面积：3-4cm1;轻度狭窄1.5cm2;中度狭窄1-1.5cm3;重度狭窄：v 1cm2；4;平均压力界差：中度：25-402临表：呼吸困难、心绞痛、晕厥一主动脉狭窄三联征3杂音：胸骨左缘3肋间或右缘2肋间收缩期喷射样杂音；第四心 音明显。4确诊：UCG5.治疗：绝对禁用血管扩张剂-直立性低血压、休克；最佳治疗方法： 瓣膜置换术。适应症：1）重度狭窄2）出现三联征中任意一个3）与病程长短和瓣膜是否钙化无关主动脉瓣关闭不全1病因：风心病；急性-感染性心内膜炎2. 病机：左室大-左房大，冠

26、脉供血不足，肺淤血，脉压差增大，出现 围血管征：毛细血管搏动征、点头运动、水冲脉、股动脉枪击音、杜 氏双重杂音。3杂音：舒张期吹风样或泼水样杂音，向心尖传导；2）奥佛杂音：主 动脉瓣关闭不全血液反流，冲击二尖瓣叶，二尖瓣叶漂浮导致二尖瓣 狭窄。4确诊：多普勒5治疗：术前可加用 ACEI，延缓肾功能恶化。感染性心内膜炎1 病因：急性：病程一周内，金黄色葡萄球菌感染，多见于主动脉瓣 关闭不全；亚急性：病程大于一周，草绿色链球菌感染，主要是二尖 瓣、主动脉瓣受累。2临表：发热最常见；心脏杂音：周围体征： J损害：手掌、脚掌出 血斑，见于急性；Os结节：指腹红色痛性结节；Roth斑：视网膜圆 形出血斑

27、。（裸死，死不瞑目）后二者见于亚急性。3并发症：1）心衰：最常见，最主要的死亡原因；2）心肌脓肿：见于主动脉瓣环处；3）动脉栓塞：常见脑。4）细菌性动脉瘤：见于近端主动脉。除细菌性动脉瘤见于亚急性外，其他均为急性并发症。4确诊：金标准：血培养：寒战时抽血，考试选3;银标准：UCG:首选经食管，次选经胸；心脏杂音+发热二感染性心内膜炎5.治疗：早期大量长疗程给药。急性-奈夫西林；亚急性-青霉素；耐 药首选万古霉素；疗程 4-6周；如果真菌感染或者内膜赘生物 10mm,必须手术。心肌病心肌病分四类：扩张型心肌病、肥厚梗阻型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型心肌病。扩张型心肌病1. 心腔扩大，以左室

28、为主。2年轻人+心衰=扩心3. X:心影扩大，心胸比50%4确诊：UCG :一大二薄三弱四小。心腔扩大，室壁、室间隔变薄， 室壁搏动减弱，二尖瓣开口幅度变小，呈钻石双峰图形5治疗：心脏移植；用药：B受体阻滞剂，延长存活时间，延缓病情。 肥厚型心肌病1 心室肌肥厚，室间隔不对称肥厚，表现主狭三联征，伴有流出道梗 阻时有头晕，甚至神志丧失。年龄V 40岁（ 40主狭）2. 梗阻加重，杂音增强，运动、屏气、含化硝酸甘油使左心室容量减 少或增加心肌收缩力可使杂音增强；下蹲、B受体阻滞剂使心肌收缩力减弱或左心室容量增加，可使杂音减小，治疗目的就是使杂音减小。3确诊：UCG : 1）舒张期室间隔的厚度：后

29、壁1.3; 2）二尖瓣前叶 收缩期向前运动-SM现象；3）病理性Q波。4治疗：1）避免使用杂音增强的药物：洋地黄、硝酸甘油、多巴胺2） 只能用B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂3）蹲位有益。心肌炎病因:1）感染因素：两菌（细菌、真菌）两体（螺旋体、立克次氏体）两虫（蠕虫、原虫） 一病毒（最重要的发病因素）；2）非感染因素：过敏、变态、药物（最容易引起心肌炎的药物是阿霉素）病毒性心肌炎：1. 最常见病毒：柯萨奇病毒 B组（科比得了心肌炎）2临表：1）前驱症状：发病前1-3周多有上感病史，最常见心肺症 状如心悸、胸痛、呼吸困难。2）AS综合征：与发热程度不平行的心动过速3）青少年多见4）严重可有病理性 Q

30、波、心肌酶增高。3. 和心梗鉴别要点：1）有前驱感染症状+心肌酶增高二病毒性心肌炎2）青少年+心肌酶增高二病毒性心肌炎。4. 实验室：确诊：心内膜心肌活检。5. 对症治疗。心包炎病因：我国：病毒感染-科萨奇A组纤维蛋白性心包炎心前区疼痛（最典型）深呼吸、变换体位加重，疼痛可以向左肩左臂 放射。听诊：心包摩擦音-胸骨左缘3、4肋间或心尖区（抓刮样、 搔抓样）渗出性心包炎1临表：1）呼吸困难；2）心浊音界向两侧扩大；3）心包积液征（E-W 征）：心包大量积液时，左肺受压，左肩胛骨下听到浊音、支气管呼 吸音；4）奇脉：（右心衰、支哮-吸气时较呼气时血压下降 10mmhg以 上） ； 5）心包压塞三联

31、征（贝克三联征）：颈静脉怒张、动脉血压下 降、心音遥远。2实验室检查：1） X线：烧瓶心（靴形心-主动脉瓣关闭不全；梨形 心-二尖瓣狭窄）积液量成人v 250mI、儿童v 150ml无表现，x线阴 性；2） 心电图：ST段弓背向下抬高（凹面向上）；3）确诊：UCG;4）心包穿刺：用于判断积液性质和病原、减轻症状、 穿刺排脓，但绝对不能用于证实有无积液存在。主动脉夹层、凝血功 能障碍禁忌穿刺。第一次抽液v 200ml,缓慢放液。缩窄性心包炎1. 最常见病因：结核2. 心尖搏动减弱，心界缩小3确诊：CMR （心脏磁共振）4 .治疗：心包切除术。（记忆：纤维疼，渗出窘，缩窄小）休克总论1有效循环血容

32、量不足，灌注不足。有效血容量不包括肝、脾、 淋巴血窦、停滞于毛细血管的血液。2休克的本质：细胞缺氧。3. 分期：1）微循环收缩期（代偿期）：交感神经兴奋，儿茶酚胺增多, 心率加快-血液只出不进。2）微循环扩张期（失代偿期）体内酸性物质大量堆积，代谢 性酸中毒，动静脉短路，血液只进不出。3）微循环衰竭期（DIC期）血液高凝状态。4分度：以血压为准（收缩压）轻度中度重度血压正常或稍咼90-70mmhgV 70mmhg脉率V 100100-200快而细弱摸不清体温发凉发冷四肢厥冷失血量 V 20% ( 800ml) 20-40% 800-1600ml>40% > 1600ml5休克监测:

33、一般监测1）精神状态；2）皮肤温度、色泽；3）血压、收缩压V 90或脉压V 20,提示休克。4）休克指数：脉率/收缩压，0.5左右无休克，> 1-1.5有休克，2严重休克。5）尿量；V 30ml/h提示休克。休克监测中最重 要最简单最可靠指标：尿量（反映肾灌注）特殊监测：1）中心静脉压CVP-，代表右房压力，最常用，比收缩压更敏感，正常值：5-10cmH2O, CPVv 5cmH2O，血容量不足；15cmH2O心功能不全或肺血管过度收缩；20cmH2O充血性心衰；2 ）肺毛细血管楔压PCWP（左房压力）有创，正常值：6-15mmhg （1kpa=7.5mmhg；3）心脏指数：CI单位体表

34、面积的心排出量，正常值：2.5-3.5,最适合不同个体间比较心功能指数。4）动脉血气分析。5）动脉血乳酸盐测定：能够放映休克预后。6）DIC :小板80 （血小板V 80）酶原3 （凝血酶原时间>3秒）纤维蛋白1.5 （纤维蛋白原V 1.5g）三P试验见碎红。5个 中符合3个诊断DIC。6. 治疗：1）休克体位：头、躯干抬高20-30度；下肢抬高15-20度 -为了增加回心血量。2）补液（最重要）首选平衡盐溶液。3）休克病人在血容量未补足之前禁用血管扩张剂；4）休克病人需要强心药、升压药，只用多巴胺-能够改善肾 血流量；5）重度感染性休克或特别严重休克可考虑用糖皮质激素。 低血容量休克1.短期出血20%2. CVP与血压的关系：常压 CVP,高缩低就低，低压 CVP,高高衰 低低，正常衰或低（补液试验：见效-