棘突间动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病初期效果分析

1、in-space经皮棘突间撑开系统治疗早期腰椎不稳的初期效果分析农鲁明 周栋 高共鸣 蒋羽清 徐南伟（通讯作者）第一作者 农鲁明 男 1977-7-9出生 博士 脊柱外科主治医师 南京医科大学附属常州第二人民医院脊柱外科通讯作者 徐南伟 主任医师email:nongluming1977;nongluming【摘要】  目的探讨in-space棘突间撑开系统治疗早期腰椎不稳的初期临床效果方法2009年5月至2011年6月我科行23名患者in-space经皮棘突间撑开系统治疗早期腰椎不稳，术前术后采用vas，oswestry功能障碍指数评分（odi），并测量手术节段棘突间距离，椎间隙前后

2、缘高度，椎间孔高度和宽度，前凸角以及活动度。随访有无in-space系统相关并发症及疗效。结果in-space棘突间撑开系统手术为微创手术，操作简便，时间短，术后六周、三月及末次随访vas，odi评分都得到明显改善；手术前后棘突间距离，椎间隙后缘高度，椎间孔高度和宽度得到有效的增加；椎间隙前缘高度，节段前凸角以及过度活动有效的降低。结论in-space棘突间撑开系统治疗早期腰椎不稳退行性疾病简便安全，初期随访疗效良好，为腰椎退行性疾病的治疗增加了种新的治疗选择。 【关键词】  腰椎不稳in-space棘突间撑开系统preliminary evaluation of interspin

3、ous spacer in lumbar degenerative diseasenong luming, zhou dong, xu nanwei.department of orthopaedics, changzhou no.2 hospital, jiangshu province, chinaabstract: objectiveto evaluate the early effect of interspinous spacer in lumbar degenerative disease. methodsthe clinical outcomes of 23 patients w

4、ith lumbar degenerative disease treated by interspinous spacer implant or combined with posterior lumbar fusion were retrospectively studied, and assessed with visual analogue scale(vas) and oswestry disability index(odi).the interspinous distance, disc space height, foraminal width and height and s

5、egmental lordosis were all tested pre-operation and post-operation. the early effect and complications associated with interspinous spacer were recorded.resultsthe operative procedure of interspinous spacer implant was easy and less invasive. the vas scores and odi were better post-operation than pr

6、e-operation. the interspinous distance, disc space height, foraminal width and height and segmental lordosis were changed significantly.conclusionit is easy and safe to use in-space in treatment of degenerative lumbar disease, and the early effect is good. the in-space system provides an alternative

7、 for treatment of lumbar degenerative disease.    key  words：lumbar degenerative disease;  in-space；  interspinous dynamic stabilization    腰椎不稳是骨科的常见病、多发病，以慢性腰腿痛为主要表现，是引起下腰疼最常见的原因1，腰椎不稳又分三个阶段，其早期退变期，以动力性不稳为主。脊柱融合术是目前保守治疗无效后，手术治疗腰椎不稳的常规方法2。然而，融合固定使相应脊柱节段运

8、动功能丧失，导致邻近节段应力负荷集中、异常活动增加，从而加速了邻近节段的退变3-5。为了采用接近脊柱正常生理环境的方法来解决脊柱退行性疾病的问题，特别是早期轻度的腰椎不稳疾病，非融合动态固定的理念和方法应运而生6，其中棘突间稳定系统作为一种过渡性的治疗手段，随着近年临床应用增多，国内外临床初步报道效果令人满意7-9。in-space属于棘突间动态稳定系统，与其它系统相比其特点在于微创，目的在于限制因腰椎的过度背伸活动引发的动态性椎管狭窄所导致的下腰痛，其在治疗和预防腰椎退变，失稳方面取得满意的疗效10。我科自2009年5月率先在国内采用该系统，至2010年9月采用29枚in-space经皮棘突

9、间撑开系统治疗早期腰椎不稳疾病患者23例，现将初步结果报告如下。    1  材料和方法    1.1  一般资料  23位早期腰椎不稳疾病患者，男13例、女10例，年龄2078岁，平均43.8岁。均伴有不同程度的腰椎过伸性腰背疼痛症状，并伴有一侧下肢的节段性放射性疼痛，屈曲位时缓解，x线动态位均提示有腰椎的异常活动度大于15°。其中l3/4 7个节段，l4/5 22个节段。所有患者均经持续3个月以上正规保守治疗无效，无重度骨质疏松、无心理精神障碍、身体状况无手术禁忌。  &

10、#160;1.2  手术方法所有均在局部麻醉下手术，术中俯卧位，辅助腹垫，增加棘突间自然间距。皮肤表面确定解剖标志。ap位透视辅助下对小关节和棘间韧带进行麻醉，侧方经皮入路麻醉。取侧方约2cm横向切口，置入导丝，透视引导下通过棘突间，始终和冠状面平行；固定导向丝后置入撑开器；达到预期撑开（上椎体下终板与下椎体上终板平行）后，选择匹配的内植物置入套筒，最后置入的套筒应该和上下棘突的边缘贴合；选择合适的内植物置入，展开内植物侧翼，透视下确认侧翼完全打开，位置良好。1.3  疗效评估术前、术后疼痛评估采用vas（visual analogue scale）疼痛10分法；术前术后采

11、用oswestry功能障碍指数（odi）评分。1.4  影像学评估术前1d、术后2周，1、3、6、12、18个月拍摄腰椎正、侧及屈、伸动力位片，测量棘突间距离、椎间孔宽度和高度、椎体间前后缘高度及腰椎节段前凸角和节段活动度等数据，观察in-space系统有无移位。（见图一） a b c注：a：a为棘间距离（上位棘突的最低点与下位棘突最高点的连线）；b为椎间孔宽度（上关节突前缘与椎体最后缘的连线）；c为椎间孔高度（上下椎弓根的距离）；d为椎体后缘高度（上位椎体下终板后缘与下位椎体上终板后缘的连线）；e为椎体前缘高度（上位椎体下终板前缘与下位椎体上终板前缘的连线）；b：f为节段前凸角（上

12、位椎体下终板连线与下位椎体上终板连线的夹角）；c：过屈位时如形成的是节段后凸角，则过伸位时的节段前凸角与过屈位时的节段后凸角相加即为节段活动度；反之相减得到的角度为节段活动度。 图一1.5  统计学分析 术前术后疼痛vas评分及odi评分采用均数±标准差，通过spss 11.0统计软件进行配对t检验，p<0.05差异有统计学意义、p< 0.01差异有显著统计学意义。    2  结果2.1  临床疗效所有病例手术均按计划顺利完成。平均植入时间，仅为（19±4） min，出血量均10ml。所有患

13、者伤口均一期愈合拆线。术后随访1825个月，平均（21±2.9）个月，所有患者末次随访均>18个月，术后症状和体征均有不同程度改善，vas和odi评分见表一术前1d术后6周末次随访vas7.8±2.12.9±1.31.5±0.7odi87.3%±9.1%54.8%±6.7%10.6%±2.1表一注：术后6周及末次随访疼痛vas评分较术前明显下降 （p < 0.01）；末次随访疼痛vas评分较术后6周也有下降（p<0.05）；末次随访odi评分较术前及术后两周明显下降 （p< 0.01）；术后6周odi

14、评分较术前也有下降（p<0.05）。2.2  影像学评估结果术前，术后棘间距离、椎间孔宽度和高度、椎体间前后缘高度及腰椎节段前凸角和节段活动度见表二、图二（典型病例）术前1d（mm）术后6周（mm）末次随访（mm）棘间距离4.2±0.59.2±1.19.1±1.2椎体间高度前缘13.6±1.512.7±1.312.9±1.5后缘7.7±0.911.3±1.411.1±1.6椎间孔容积宽度8.5±1.110.8±1.310.9±1.4高度18.7±2.

15、121.4±2.321.1±2.5节段前凸角14.4°±1.7°7.5°±1.2°7.9°±1.4°节段活动度21.6°±5.8°6.2°±1.6°6.8°±1.5°表二注：棘间距离、椎间孔容积、椎体间后缘高度及腰椎节段前凸角和节段活动度的末次随访，术后2周与术后一天有统计学差异（p< 0.05）；末次随访与术后2周无统计学差异（p> 0.05）。 a b c d e f g h注：该

16、患者为68岁男性，主诉为“间歇性跛行六年，腰背伸性疼痛伴右小腿外侧麻木半年”，诊断为l4/5椎管狭窄，l3/4动态不稳，查体提示l3/4棘间压痛明显，l4支配区浅感觉轻度减退。行l4/5开窗减压，l3/4in-space植入手术。a：术前正位提示腰椎退变，l4/5骨赘增生明显，l3/4相对l4/5退变较轻，没有明显的侧弯畸形；b：术前侧位，提示l3/4前凸角增大，l3/4，l4/5棘吻合；c，d：术前过伸过屈位显示l3/4节段活动大于15°并伴有移位，l4/5节段相对稳定；e：术后正位提示in-space位置正中，侧翼完全打开无卷曲；f：术后侧位显示棘间距离、椎间孔宽度和高度、椎体间

17、后缘高度都有所增加，椎体间前缘高度及腰椎节段前凸角有所下降, in-space位置良好；l3/4棘吻合消失；g，h：术后过伸和过屈位显示节段异常活动度明显下降。图二3  讨论   in-space经皮棘突间撑开系统是近年来才应用于临床的棘突间动态稳定系统之一，其主体是由高分子材料peek构成的两块圆柱体，其通过钛合金连接杆连接而成，置入正确位置后，通过中央的机械转动装置，打开上下两侧钛合金翼防止侧向滑移。在棘突间形成一个“漂浮”装置，起到增加棘突间距离，扩大椎间孔的作用，通过该装置可限制植入节段过度背伸、降低了棘突间和关节突关节的压应力，同时保留了相应节

18、段一定范围的活动度。避免过度运动导致退变加速和失稳，缓解由于椎间孔的动态狭窄引起的腰痛症状，同时避免融合对邻近节段的影响11, 12。r. diaz等13经过短期随访研究结果表明：in-space系统能通过微创的方法有效预防和治疗腰椎退行性变引起的腰椎管狭窄和神经源性跛行，减少相邻节段退变及其引起的下腰痛。笔者通过本研究23例in-space系统植入患者术中操作和早期随访结果分析，有如下体会：（1）根据其适应症，本研究选取的患者均有不同程度的腰椎不稳，其影像学提示有动态性的椎管狭窄，临床表现出过伸位时下腰痛或伴有放射痛，而屈曲位时可缓解。对于中老年患者术前常规行骨密度测试，考虑该装置的硬度，为

19、预防对棘突造成疲劳性骨折的可能，对于低于正常2个或以上标准差时，我们不建议行in-space植入。（2）in-space的稳定依赖于棘上韧带、椎板、棘突和关节突关节等结构的完整，因此该手术均采用微创，术中仅破坏部分棘间韧带，保留了其后结构的完整性，同时因为棘突基底部可以提供更强的支撑力，植入in-space时，我们建议应尽量靠近腹侧。（3）创伤小、操作简便：与其它棘突间动态稳定装置相比，in-space系统植入仅需局部麻醉，手术极少量出血、耗时短，本研究中仅该系统植入平均手术时间（19±4） min，术中出血均少于10ml。随着技术熟练，植入时间可进一步缩短。该系统几乎无学习曲线期，

20、除c臂机外，对手术配套设备无特殊要求，把握适应证后该技术可快速普及；但由于其微创的特点，l5/s1间隙受到髂嵴的阻挡，所以该间隙无法行in-space系统植入，而对于l4/5间隙术前标出髂嵴的位置，有利于避开其阻挡，方便植入。（4）安 全、翻修容易：in-space系统植入对后路脊柱正常结构破坏很小，仅仅是棘间韧带的损伤，更不存在干扰椎管，损伤神经根的可能。翻修时，由于初次手术保留了脊柱后路结构，无论是换或行融合手术，均安全容易。本研究中围手术期未发现明显并发症，随访中暂未发现该系统移位、松动及棘突骨折等情况。（5）本研究中术后椎间孔的高度和宽度都大于术前，尤其在过伸位时更加明显，因此对过伸性

21、椎管狭窄的患者，in-space通过植入间隙适度的撑开、限制手术节段的后伸，一定程度扩大了椎管和神经根管，并有效的防止植入间隙的椎管和神经根管在腰椎后伸运动过程中发生狭窄，从而明显缓解患者症状；术后的节段活动度明显小于术前，因此对节段不稳的患者，in-space的植入通过增加后方韧带的张力，可以有效防止节段的过度活动，预防滑脱的发生；术后椎体间后缘高度，棘间距离明显大于术前，（6）in-space的植入在有效降低腰椎过度活动的同时，间接地缓解了椎间隙内压力，尤其是剪切力。而且因为保留了正常的间盘组织，与融合手术相比，减少了对邻近节段退变的干扰，有助于防止髓核再突出及邻近椎间盘的继发性突出。总之

22、，如何解决腰椎退变和不稳后的稳定性重建、保留治疗节段椎间的正常活动度，同时还能最大限度地减少固定所引起的并发症，是临床治疗腰椎退变引起的腰痛及不稳定的研究方向和目标。in-space棘突间撑开系统或结合固定融合方法治疗腰椎退行性疾病简便安全，初期随访疗效良好，为腰椎退行性疾病的治疗增加了一种全新的治疗选择。进一步的随机、对照、前瞻性的临床研究将对in-space系统治疗腰椎退行性疾病的适应证及治疗效果提供科学的依据和结论。 【参考文献】1、deyo ra, weinstein jn (2001) low back pain. n engl j med 344: 363-370.2、kishen

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