慢性病患者健康管理服务规范

1、慢性病患者健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范钟声雷钟声雷主要内容 一、高血压患者健康管理 二、糖尿病患者健康管理一、高血压患者健康管理服务规范一、高血压患者健康管理服务规范1 1、服务对象、服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上原发性高血压患者。岁及以上原发性高血压患者。一、高血压患者健康管理服务规范一、高血压患者健康管理服务规范2 2、服务内容、服务内容 一是筛查；一是筛查； 二是随访评估、分类干预；二是随访评估、分类干预；三是健康体检。三是健康体检。2 2、服务内容、服务内容辖区内 35岁及以上常住居民 ，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血

2、压第一次发现收缩压140mmhg和（或）舒张压90mmhg告诉居民要保证每年至少测量 11次血压若正常 ，即收缩压140mmhg 且舒张压 90mmhg若高于正常，即收缩压140mmhg和（或）舒张压90mmhg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院 ，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日 3次血压高危人群建议其至少每半年测量 1次血压，并接受医务人员的生活方式指导）高血压筛查流程图 、年龄年龄岁；岁；、血压高值血压高值；、超重、超重或肥胖，和（或）或肥胖，和（或）腹型肥胖；腹型肥胖；、高、高血压家族史；血压家族史；、长期过量饮酒（每长期过量饮酒（每日超两

3、）；日超两）；、长期膳食高盐长期膳食高盐并并做做好好登登记记2、服务内容）高血压随访流程图 每年要提供每年要提供至少至少4次面对次面对面的随访面的随访 （门诊、家（门诊、家庭）庭）在高血压随访表在高血压随访表中转诊一栏中注中转诊一栏中注明转诊原因，填明转诊原因，填写上级机构的全写上级机构的全称，并做好记录称，并做好记录、高血压患者随访表健康体检表健康体检表一、高血压患者健康管理服务规范一、高血压患者健康管理服务规范3 3、服务要求、服务要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生

4、室、对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国

5、高血压防治指中国高血压防治指南南对高血压患者进行健康管理。对高血压患者进行健康管理。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 一、高血压患者健康管理服务规范一、高血压患者健康管理服务规范4、考核指标、考核指标

6、 （1）高血压患者健康管理率）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年年内辖区内高血压患者总人数内辖区内高血压患者总人数100。（管理率管理率35%） 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区内总注：辖区高血压患病总人数估算：辖区内总人口数人口数 18岁以上岁以上成年人成年人占总人口比例占总人口比例 18岁以上岁以上成年人高血压患成年人高血压患病率病率 （ 18岁以上岁以上成年人成年人占总人口比例占总人口比例 ：75.16%， 18岁岁以上以上成年人高血压患病率成年人高血压患病率 18.8%） （2）高血压患者规范管理率）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压按照规范

7、要求进行高血压患者管理的人数患者管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100。（规范管理率规范管理率 50%） （3）管理人群血压控制率）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100。 （控制率控制率 50%）二、糖尿病患者健康管理服务规范二、糖尿病患者健康管理服务规范1 1、服务对象、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者二、糖尿病患者健康管理服务规范二、糖尿病患者健康管理服务规范 2、服务内容、服务内容 （）型糖尿病筛查：对工作中发现的型糖尿病筛查：对工作中发现的2型型

8、糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量每年至少测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后次餐后2小时血糖，小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。并接受医务人员的生活方式指导。 （）对确诊的（）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少少4次的面对面随访次的面对面随访 。（）（）2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1次较全次较全面的健康检查，可与随访相结合面的健康检查，可与随访相结合 。糖尿病的诊断标准糖尿病的

9、诊断标准糖尿病症状糖尿病症状+ +任意血浆葡萄水平任意血浆葡萄水平11.1mmol/l11.1mmol/l (200mg/dl) (200mg/dl) 或或 空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（fpgfpg）7.0mmol/l7.0mmol/l(126mg/dl)(126mg/dl)或或 口服糖耐量口服糖耐量(ogtt)(ogtt)实验中实验中,2h pg,2h pg水平水平11.1mmol/l11.1mmol/l(200mg/dl(200mg/dl）注注: :需再测一次，予以证实诊断才能成立。需再测一次，予以证实诊断才能成立。2、服务内容糖尿病患者管理服务流程每年要提供至每年要提供至少少4次面对

10、面的次面对面的随访随访 （门诊、（门诊、家庭）和家庭）和4次免次免费空腹血糖检费空腹血糖检测测随机血糖随机血糖糖尿病患者随访记录表糖尿病患者随访记录表二、糖尿病患者健康管理服务规范二、糖尿病患者健康管理服务规范3、服务要求、服务要求 （1）型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （2）

11、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。视等方式。 （3）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现型糖尿病患者。型糖尿病患者。 （4）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展型治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展型糖尿病患者健康管理服务。糖尿病患者健康管理服务。 （5）加强宣传，告知服务内

12、容，使更多的患者和居民愿）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。意接受服务。 （6）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。案。 二、糖尿病患者健康管理服务规范二、糖尿病患者健康管理服务规范4、考核指标、考核指标 （1） 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数年内辖区内糖尿病患者总人数100。（管理率管理率30%） 注：辖区内糖尿病患病总人数估算注：辖区内糖尿病患病总人数估算：辖区：辖区总人口数总人口数18岁以上岁以上成年人成年人占总人口比例占总人口比例 18岁以上岁以上成年人糖尿成年人糖尿病患病率病患病率（18岁以上成年人占总人口比例：岁以上成年人占总人口比例：75.16%，18岁以上成年人糖尿病患病率：岁以上成年人糖尿病患病率：9.7%） （2）糖尿病患者规范管理率）糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数病患者管理的人数/年