病例分析——细菌性痢疾

1、病例分析细菌性痢疾第三章病例分析 细菌性痢疾概念细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志 贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。 主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液 脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。菌痢 的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病 变最显著。病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴 性的无鞭毛杆菌。流行病学(1 )传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者。(2) 传播途径：通过消化道，经粪-口途 径传播。(3) 易感性：人群普遍易感。(4) 流行特征：本病全年均可发生，夏秋 季多发。临床表现 潜伏期为1-2天。（一）急性菌痢1. 普通型（典型）：急起畏寒高热，伴头 痛、乏力、食

2、欲减退，并出现腹痛腹泻，多数 病人先为稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日 10-20次或以上，里急后重明显。常伴肠鸣音亢 进，左下腹压痛。急性菌痢自然病程为1-2周, 多数病例可以自行恢复。2. 轻型（非典型）：无明显发热。急性腹 泻，每日大便10次以内，稀便有粘液但无脓血。 病程3-7天而痊愈。3中毒性菌痢：2-7岁儿童多见。起病急骤, 突然高热，病势凶险，主要表现为严重毒血症、 休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很 轻甚至缺如。（二）慢性菌痢菌痢病程反复发作或迁延不愈达 2 个月以 上，即为慢性菌痢。实验室检查（一）一般检查1. 血常规：WBd多，可达 10-20X 109/L ,

3、中性粒比例增高。2. 便常规：外观呈粘液脓血便。镜检可见 白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有助 于诊断。（二）血清学检查（三）病原学检查1. 细菌培养： 粪便培养出志贺菌可以确诊。2. 特异性核酸检测：核酸杂交或 PCR。（四）荧光抗体染色技术（五）X 线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动 力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚 等。（六）结肠镜 +活检：病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率诊断要点1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌 痢病人接触史。2临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、 里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。 慢性菌痢病人则有急性菌痢史，病程超过 2个 月而病情为愈者。3.

4、 粪便镜检：有多数白细胞或脓细胞及红 细胞即可诊断。4. 确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。鉴别诊断1.急性菌痢(1)菌痢阿米巴痢疾细菌 性食 物中 毒急性 肠套 叠急性坏 死性出 血性小 肠炎病原体痢疾杆菌阿米巴原虫相关细菌无产气荚 膜芽孢 杆菌流:散发散发性散发，不流散发，行病学性，可呈流行群发行可呈流 行病史有无 不洁 饮食 史或 接触 史有无不洁饮食史 或接触史有集 体进 食同 一食 物及 在同 一潜 伏期 内集 体发 病的 病史多见于2岁以 下小儿多见于 青少 年，吃 了未煮 熟或变 质的肉 类潜 伏 期数小 时至7天数周至数月常为 数小 时，少 数可 达数 天没有 潜伏 期起病急全多有

5、多多不发热，少有可有体温有发身 症状发执八、 及毒 血症 症状毒血症症状发执八、） 少数 有毒 血症 症状正 常， 没有 毒血 症症状热、毒 血症症 状严重胃 肠 道 症 状腹痛重， 有里 急后 重， 腹泻 每日 十多 次及 数十 次， 多为 左下 腹压 痛腹痛轻，无里急 后重，腹泻每日 数次，多为右下腹压痛腹痛、 恶心、 呕吐、 腹泻，腹 痛、呕 吐、血 便、 腹部 肿块腹痛、 腹泻、 血便， 可有呕 吐。可 出现腹 膜刺激征。粪量量多，暗红色果稀水可为初为糊便少，酱样血便，有腥样便，暗红状便渐检粘液臭，镜检白细胞可见色果至黄水查脓血少，红细胞多，少量酱样便，继便，有白细血便而为血镜检Cha

6、rcot-Leyde n胞；血或血水样有多晶体。可找到溶水样水,便，粪数白组织阿米巴滋养便可没有质恶细胞体见多白细臭，可及红数红胞，混有灰细细胞，红细白色腐胞，少量胞多肉状粘可见白细膜碎吞噬胞；血屑，红细性粘细胞为胞。液便主。便粪便可见培养多培养多数无志贺有痢红细菌生疾杆胞及长。菌。少量白细胞,与痢疾样便无异血 白 细 胞融雌帅難伽！j多早期略增多多正 常，副 溶血 弧菌 和金 葡菌 感染 时可 出现 白细 胞大 量增 高正常增高乙 状 结 肠 镜 检盼齐充血爲肠粘膜大多正 常，其中有散在 烧瓶样溃疡，边 缘深切，周围有 红晕可见 肠粘 膜充 血、水 肿儿童为禁忌症禁忌症查及浅 表溃 疡（2）

7、其他细菌性肠道感染：如空常弯曲菌、 埃希菌感染等，其临床表现与急性菌痢相似， 需要依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。2. 中毒性菌痢（1）流行性乙型脑炎：乙型脑炎病情发展 略缓，常在发热数日后进入昏迷或呼吸衰竭， 休克少见，脑脊液有阳性发现。（2）其他细菌导致的中毒性休克：多有原 发病灶，血培养阳性。3. 慢性菌痢需与下列疾病鉴别：（1）结肠癌及直肠癌：有继发感染时可出 现腹痛、腹泻及脓血便，用抗菌药物治疗后症 状有所改善。但久治无效，伴进行性消瘦。肛 门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结肠镜或纤维 结肠镜来协助诊断。（2）溃疡性结肠炎：亦有反复的腹泻及脓 血便，但抗生素治疗无效。大便培养无致病菌。

8、乙状结肠或纤维结肠镜检查，见肠粘膜脆弱易 出血，有散在溃疡。晚期病人钡灌肠 X线检查, 可见结肠袋消失呈铅管样改变。（3）慢性血吸虫病：有腹泻及脓血便。但 有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，直肠镜粘 膜活检到血吸虫卵。进一步检查1. 血常规2. 便常规3. 便培养4. 大便找阿米巴滋养体5. 钡灌肠6. 纤维结肠镜 +活检 （注意有禁忌症者不 要使用）7. 中毒性菌痢必要时查脑脊液治疗原则1. 急性菌痢（1）一般治疗：注意休息，消毒隔离。（2）对症治疗：保持水、电解质平衡，高 热适当予以退热药及物理降温。（3）抗菌治疗2. 慢性菌痢（1）一般治疗：饮食应营养丰富，容易消 化。（2）抗菌治疗（3）

9、调整肠道菌群（4）中医中药治疗3. 中毒性菌痢（1）抗菌治疗（2）抗休克治疗（3）解除血管痉挛（4）防治脑病题例病例摘要：男性， 36 岁，干部，因发热、 腹痛、脓血便 3 天来诊。患者因出差有不洁饮食于 3 天前回来后突 然发热，体温38.2 C,畏冷，无寒战，同时有 下腹部阵发性疼痛和腹泻， 大便每天 10 余次至 数十次，为少量脓血便，以脓为主，无特殊恶 臭味，伴里急后重，无恶心和呕吐，自服黄连 素和退热药无好转。发病以来进食少，睡眠稍 差，体重似略下降（具体未测），小便正常。既往体健，无慢性腹痛、腹泻史，无药物过敏史。无疫区接触史。查体：T 38.5 °C, P 96 次/分

10、，R 20次/ 分，BP 120/ 80mmHg急性热病容，无皮疹和 出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽 （一）。心肺（一），腹平软，左下腹有压痛， 无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未 触及，移动性浊音（一），肠鸣音 5 次/分。实验室检查：Hb124g/L , WBC6.4 X 109/L , N 88% L 12%, PLT 200 X 109/L ；粪便常规： 粘液脓性便，WB（多数/ HP RBC A 5/HP 尿常规（一）。分析步骤：1. 诊断及诊断依据 : 初步诊断：急性细菌性痢疾。诊断依据：（1 ）中年男性，急性病程。（ 2）不洁进食后第 3 天突然发热， 下腹痛， 脓血便，伴里急后重。（3）既往无殊。（4）查体T 38.5 C，急性热病容，（5）辅助检查血 WB（数和中性比例增高， 粪便常规见 WB（多数/ HP RBC A 5/ HR2. 鉴别诊断（1）急性阿米巴痢疾：患者不洁饮食后腹 痛，腹泻，应考虑本病，但本病潜伏期多数周 至数月，一般无发热，腹痛轻，多为右下腹痛， 无里急后重，大便镜检白细胞少，红细胞多， 可找到溶组织阿米巴滋养体，血白细胞一般无 明显升高。与本患者不符，可进一步便找阿米 巴滋养体以除外。（2