常用抗菌药物在MRSAHAP的临床应用

1、常用抗菌药物在 mrsa hap的临床应用汕头大学医学院第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院呼吸内科呼吸内科吴洁文hap的流行病学 haphap发病率为发病率为0.5%0.5%1.0%1.0%， 居院内感染第二位，占所居院内感染第二位，占所有院内感染的有院内感染的15%15%20%20%。在在icuicu，haphap发病率高达发病率高达18%18%60%60%。chest,2002,122:2115-2121.肺炎患病危险每日增加肺炎患病危险每日增加1%1% 在美国，在美国，haphap病死率达病死率达30%30%50%50%，入住，入住icuicu者者haphap病死率超过病死率超过50

2、%50%（有报道达（有报道达70%70%），为院内感染首要的死亡原因。），为院内感染首要的死亡原因。不同人群hap发病率主要研究人群主要研究人群论文数论文数发病率发病率(%)(%)相对危险相对危险度度rrrrrrrr的的9595cici普通住院人群普通住院人群7 71.401.40老年老年5 55.395.393.853.853.553.554.184.18icuicu患者患者4 417.8717.8712.7812.7811.6211.6214.0514.05人工气道人工气道/ /机械机械通气通气4 460.5360.5343.2743.2738.8838.8848.1748.17其他其他1

3、2123.063.022.022.372.3788篇论文总计8705例hap的meta分析vap的病原体: nnis database 86% 86% 的医院内肺炎和机械通气相关的医院内肺炎和机械通气相关 革兰阳性金黄色葡萄球菌非常常见革兰阳性金黄色葡萄球菌非常常见richards et al. crit care med 1999;27:887892enterococcis. aureusp. aeruginosaenterobacter spp.frequency (%)01020305引起icu内hap的病原体nnis（19862003年）病原菌病原菌肺炎肺炎(n

4、 = 4365)(n = 4365)血流感染血流感染 (n = 2351)(n = 2351)革兰阴性革兰阴性 大肠杆菌大肠杆菌5.05.03.33.3 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌4.2 肠杆菌属肠杆菌属10.010.04.44.4 粘质沙雷菌粘质沙雷菌2.3 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌3.4 不动杆菌属不动杆菌属2.4 其他其他3.8革兰阳性革兰阳性 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1.81.842.942.9 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌27.827.814.314.3 肠球菌肠球菌1.3

5、1.314.514.5 其他其他4.5clinical infectious diseases 2005; 41:84854mrsa引起的感染（2004-2005 美国）jama. 2007;298(15):1763-1771 icu内耐药菌的增加 (nnis, 2002 vs 19972001)resistance (%)0102030405060708090万古霉素万古霉素/ /肠球菌肠球菌甲氧西林甲氧西林/ /金葡菌金葡菌甲氧西林甲氧西林/cns/cns3rd ceph/e. coli3rd ceph/k. pneumoniaeimipenem/p. aeruginos

6、aquinolone/p. aeruginosa3rd ceph/p. aeruginosa3rd ceph/enterobacter spp.+11+13+1+142+32+27+225change in resistance (%)jandec 200219972001 ( sd)ceph = cephalosporin;nnis = national nosocomial infections surveillance system; cns = coagulase-negative staphylococcinnis. am j infect control 2003;31:48198

7、icu病人与mrsacdc. available at: /ncidod/hip/aresist/icu_restrend1995-2004.pdf.accessed august 30, 2005.lowy fd. j clin invest. 2003;111:1265-1273.63%mrsa 在中国不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率检出率（检出率（% %）中国chinet（2006）prevalence of mrsa in china798 isolates, 2005, 12 cities, china%wan

8、g h et al. int j antimicrob agents 2008; (online)s.aureus pathogenic mechanismscell wall peptidoglycan teichoic acids protein aenzymes catalase coagulase clumping factortoxins -toxin -toxin/-toxin/-toxin leukocidinsuper antigens toxic shock syndrome enterotoxins exfoliative ha-mrsa 主要感染住院病人，几乎都是通过接触

9、传播，通常感主要感染住院病人，几乎都是通过接触传播，通常感染年纪大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或染年纪大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管（如导尿管）的人，健康人很少会感染有导管（如导尿管）的人，健康人很少会感染 ca-mrsa 能够感染健康人能够感染健康人 拥挤的监狱中颇为流行拥挤的监狱中颇为流行 近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、纽约、波士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规纽约、波士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规模爆发模爆发ca-mrsa：现状 美国弗吉尼亚州贝德福德一美国弗吉尼亚州贝德福德一名名1717岁

10、高中生就因感染岁高中生就因感染mrsamrsa而死亡，而死亡，2121所学校停课所学校停课 美国每年有逾美国每年有逾9 9万人感染万人感染mrsamrsa；每年致死人数可能超；每年致死人数可能超过艾滋病过艾滋病阿什顿阿什顿邦兹，邦兹，0707年年1010月月4 4日感到身体一日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。侧疼痛，就到当地一家医院就诊。 1010月月1717日死亡。日死亡。 zeller jl, et al. jama patient page. mrsa infectionsjama. 2007 oct 17;298(15):1826. ca-mrsaca-mrsa 全球范围内全球

11、范围内社区获得性社区获得性mrsamrsa的发病率呈上升趋势的发病率呈上升趋势 社区获得性社区获得性mrsamrsa可从以下情况中隐匿获得可从以下情况中隐匿获得 医疗保健医疗保健 日常生活日常生活 过去一年中住院超过过去一年中住院超过5 5天天 社区获得性社区获得性mrsamrsa，表达，表达panton-valentine leukocidin panton-valentine leukocidin (p-v(p-v) )潘顿潘顿- -瓦伦丁杀白细胞素瓦伦丁杀白细胞素jac 2004; 53: 4749. infect control hosp epidemiol 2003; 24: 409

12、14.emerg infect dis 2003; 9: 97884. emerg infect dis 2003; 9: 97884 infect control hosp epidemiol 2003; 24: 4515clin infect dis 2003; 36: 1319. pvl positive s.aureuscommunity-acquired pneumoniagillet et al, clin infect disease,200750 cases over 9 years from 39 hospitals in 9 countries selection bias

13、only 12% mrsa casesinfluenza-like illness 67%,confirmed in 4/924% concomitant skin infectionspleural effusion 53%, multilobar infil 79%mech vent 78%, ards 51%mortality 56%, all due to pneumoniacommunity-acquired mrsa pneumoniasurvey of idsa emerging infection network after 06-07 influenza season 30%

14、 reported a case of hospitalized s.aureus capcharacteristics 440 adults,117 children 72% mrsa 49% mechanical ventilation 13% mortality 43% bacteremia influenza suspected 26%ca-mrsa pneumoniaca-mrsa cap will be an increasing problem may correlate more with skin colonization than nasalpvl is necessary

15、 but not sufficient to define high risk pathogen cavitary/necrotizing pneumonia +/- effusioncombination with influenza appears to be particularly lethal, even if mssa massive hemoptysis, neutropeniatoxin suppression appears to be an important component of effective treatmeanthap的病原体构成主要影响因素 住院的时间住院的

16、时间 早发早发 晚发晚发 肺炎本身的严重程度：重症肺炎本身的严重程度：重症 非重症非重症 基础疾病基础疾病 先前的治疗（抗生素、免疫抑制）先前的治疗（抗生素、免疫抑制）早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 20住院时间与hap致病菌的关系早发性hap和晚发性hap的病原菌早发早发haphap晚发晚发haphapp pmssa13 (19.40) 22 (11.00) 0.063mrsa8 (11.94) 8 (11.94) 47 (23.50) 47 (23.50) 0.0280.028肺炎链球菌肺炎链球菌8 (11.94) 8 (11.94) 7 (3.50) 7 (3.50) 0

17、.0150.015肠杆菌属肠杆菌属2 (2.99) 2 (2.99) 6 (3.00) 6 (3.00) 0.6390.639大肠杆菌大肠杆菌1 (1.49) 1 (1.49) 7 (3.50) 7 (3.50) 0.3610.361肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌3 (4.48) 3 (4.48) 12 (6.00) 12 (6.00) 0.4540.454粘质沙雷菌粘质沙雷菌2 (2.99) 2 (2.99) 3 (1.50) 3 (1.50) 0.3690.369不动杆菌属不动杆菌属2 (2.99) 2 (2.99) 7 (3.50) 7 (3.50) 0.5980.598嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽

18、窄食单胞菌1 (1.49) 1 (1.49) 2 (1.00) 2 (1.00) 0.5810.581铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2 (2.99) 2 (2.99) 23 (11.50) 23 (11.50) 0.0260.026莫他卡拉菌莫他卡拉菌3 (4.48) 3 (4.48) 4 (2.00) 4 (2.00) 0.2440.244流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌4 (5.97) 4 (5.97) 4 (2.00) 4 (2.00) 0.1220.122所有病原体所有病原体6767200200infect control hosp epidemiol 2007; 28:825-831etiolog

19、y of hap in asian countriesrank koreachinataiwanthailandmalaysiaphilippines*indiapakistan1p. aerug(23 %)p. aeru(18 %)p. aeru(21 %)a. baum(28 %)a. baum(23 %)p. aeru(42.1 %)a. baum(38 %)a. baum(58 %)2mrsa(23 %)mrsa(16 %)a. baum(20 %)p. aeru(18 %)p. aeru(17.6 %)k. pn(26.3 %) k. pn(23 %)mrsa(18 %)3k. pn

20、(11 %)a. baum(16 %)mrsa(16 %)k. pn(7.7 %)mrsa(11.8 %)a. baum(13.1 %)p. aeru(20 %)p. aeru(18 %)4a.baum(9 %) k. pn(14 %)k. pn(9 %)mrsa(7.6 %)s. malto(11.8 %)mrsa(5 %)5e. cloa(8 %)e. cloa(8 %)e. coli(3.6 %)e. coli(2.8 %)k. pn(5.8 %)* philippines: vap dataasian hap working group. am j infect control 200

21、8;36:s83-92.adapted from kollef mh et al. chest. 1999;115:462-474.ats/idsa. am j respir crit care med. 2005;171:388-416.“selection of initial appropriate antibiotic therapy (ie, getting the antibiotic treatment right the first time) is an important aspect of care for hospitalized patients with serio

22、us infections.” ats/idsa guidelinesa study by kollef and colleagues evaluating the impact of inadequate antimicrobial therapy on mortality不充分的抗生素治疗不充分的抗生素治疗(n=169) 充分的抗生素治疗充分的抗生素治疗(n=486) 0102030405060总死亡率总死亡率感染相关死亡率感染相关死亡率2442*18住院死亡率住院死亡率 (%)52*p.001充分起始抗生素治疗降低icu内肺炎死亡率1. ibrahim eh, et al. chest.

23、 2000;118:146-155. 2. valles j, et al. chest. 2003;123:1615-1624. 3. khatib r, et al. eur j clin microbiol infect dis. 2006;25:181-185. 4. teixeira pjz, et al. j hosp infect. 2007;65:361-367. 5. the american thoracic society and the infectious diseases society of america. am j respir crit care med.

24、2005;171:388-416. 01020304050607080菌血症菌血症社区获得性社区获得性-菌血症菌血症金葡菌金葡菌菌血症菌血症呼吸机相关呼吸机相关肺炎肺炎病死率病死率(患者患者% )正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗p .0011a3p 5 days)(5 days)haphap或或 mdrmdr病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对mdrmdr病原体病原体hap初始经验性抗菌药物治疗的流程图ats. am j respir crit care med 2005;171:388-416risk f

25、actors for multidrug-resistant pathogens (mdrp)hap, vap, hcap antimicrobial therapy in preceding 90 days current hospitalization of 5 days or more high frequency of antibiotic resistance in the community or in the specific hospital unit presence of risk factor for hcap hospitalization for 2 days or

26、more in preceding 90 days residence in a nursing home or extended care facility home infusion therapy (including antibiotics) chronic dialysis within 30 days home wound care family member with mdrp immunosuppressive disease and/or therapybonten mj et al. am j respir crit care med 2005;171:388-416.经验

27、性治疗: 晚期发病或存在mdr病原菌感染联合抗菌治疗联合抗菌治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有抗假单胞菌活性的头孢菌素有抗假单胞菌活性的头孢菌素( (头孢吡肟头孢吡肟 ，头孢他定，头孢他定) )或或肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(esbl(esbl阳性阳性) )有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类( (亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南) )不动杆菌不动杆菌或或-内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂( (哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦) )有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类( (环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星) )或或氨基糖苷类氨

28、基糖苷类( (阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素) )甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌(mrsa)(mrsa)万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺嗜肺军团菌嗜肺军团菌20062006年亚洲年亚洲haphap工作组工作组抗生素选择策略抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案特殊耐药菌感染的抗生素方案病原菌病原菌等级等级推荐抗生素方案推荐抗生素方案mrsamrsa1 12 2万古霉素万古霉素 或或 替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺 或或 替加环素替加环素mdr mdr 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1 12 2哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦 或或 碳青霉烯类碳青霉烯类+

29、/-+/-氨基氨基糖苷类或氟喹诺酮糖苷类或氟喹诺酮 （环丙沙星）（环丙沙星）多粘菌素多粘菌素b b 或或 多粘菌素多粘菌素e +/- e +/- 环丙沙星环丙沙星mdr mdr 不动杆菌不动杆菌1 12 2头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦和和/ /或替加环素或替加环素多粘菌素多粘菌素b b 或或 多粘菌素多粘菌素e e 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(esbl+)(esbl+)1 12 2碳青霉烯类碳青霉烯类 或或 替加环素替加环素哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦大肠埃细菌大肠埃细菌(esbl+)(esbl+)1 12 2碳青霉烯类碳青霉烯类 或或 替加环素替加环素哌拉西林哌拉西林- -他唑

30、巴坦他唑巴坦 jae-hoon song, and the asian hap working group. am j infect control 2008;36:s83-92.金葡肺炎：女，26岁，宫腔术后金葡菌nosocomial pneumonia due to mrsasputum and blood: mrsabetter 1st-line anti-mrsa agents,glycopeptide orlinezolid ?万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁分子结构比较万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素, ,属糖肽类抗生素属糖肽类抗生素利奈唑胺是人

31、工合成的抗菌药利奈唑胺是人工合成的抗菌药, ,属于属于噁噁唑烷酮类抗菌药物唑烷酮类抗菌药物替考拉宁是微生物发酵产生的抗生素替考拉宁是微生物发酵产生的抗生素, ,属于糖肽类抗生素属于糖肽类抗生素万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁 抗菌谱比较万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的抗菌谱相似，都是窄谱抗万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的抗菌谱相似，都是窄谱抗生素，治疗革兰阳性菌感染生素，治疗革兰阳性菌感染 金葡菌，包括金葡菌，包括mrsamrsa 肺炎链球菌，包括肺炎链球菌，包括prspprsp 凝固酶阴性葡萄球菌，包括凝固酶阴性葡萄球菌，包括mrcnsmrcns 肠球菌，有少数耐药菌株肠球菌，有少数耐药菌株万古霉素

32、、利奈唑胺和替考拉宁 适应证的比较35、稳可信、他格适和斯沃产品说明书适应证适应证万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺替考拉宁替考拉宁皮肤感染皮肤感染肺炎肺炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎？骨髓炎骨髓炎关节炎关节炎肺脓肿肺脓肿脓胸脓胸腹膜炎腹膜炎导管相关感染导管相关感染？脑膜炎脑膜炎万古霉素抗菌素作用机制 万古霉素属快效杀菌剂万古霉素属快效杀菌剂 具有三重作用机制具有三重作用机制1.1.抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁粘肽链合成的第二步抑制细菌细胞壁粘肽链合成的第二步 与五肽末端氨基酸分子结合，阻断转肽交叉与五肽末端氨基酸分子结合，阻断转肽交叉连接连接 转糖作用发生障碍转糖作用

33、发生障碍2. 2. 影响细菌细胞膜的通透性影响细菌细胞膜的通透性3. 3. 抑制细菌孢浆中抑制细菌孢浆中rnarna的合成的合成mgmgmgmg糖肽类糖肽类糖肽类抗菌机制s. aureus with reduced vancomycin susceptibilitys. aureus straindefinitionvrsamic 16 g/mlvisamic 48 g/mlhvisasubpopulations of visa at rates of 1 per 105106 organismsmics: variable万古霉素对金葡菌的mic值呈逐年上升趋势wang g et al. j

34、 clin microbiol. 2006;44:3883-3886*一项自一项自2000年年1月至月至2004年年12月月ucla医学中心对医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果shift in vancomycin mics1vancomycin mic (mg/ml)years aureus strains (n) 0.51200094579.9%19.9%2004141828.8%70.4%aa pmictmic或或t3mict3mic以上时间应以上时间应40%40%万古霉素pk与pd 以以t t1/21/2 6h

35、r 1g 6hr 1g 滴注滴注 1hr 1hr 滴注结束，即刻峰浓滴注结束，即刻峰浓60ug/ml 60ug/ml ；2hr2hr后峰浓后峰浓 25ug/ml25ug/ml计计用药剂量：用药剂量：1.0g q12h 1.0g q12h micmic值值tmictmict3mict3mic0.50.5100%100%100%100%1.01.0100%100%100%100%1.51.5100%100%100%100%2.02.0100%100%100%100%4.04.0100%100%66%66%6.06.091.5%91.5%8.08.083.3%83.3%万古霉素pk与pd 以以t t

36、1/21/2 6hr 0.5g 6hr 0.5g 滴注滴注 3030分滴注分滴注, ,结束即刻峰浓结束即刻峰浓33ug/ml; 6hr33ug/ml; 6hr后峰浓后峰浓 2.8ug/ml2.8ug/ml计计用药剂量：用药剂量： 0.5g q8h 0.5g q8h micmic值值tmictmict3mict3mic0.50.5100%100%100%100%1.01.0100%100% 62.5% 62.5%1.51.5100%100%50%50%2.02.0100%100%万古霉素小鼠 s. aureus 腿感染pk/pd(auc24/mic、cmax/mic、tmic )r2=90%-4

37、-202-4-2021010010001010010001-4-202401001200206080r2=56%r2=75%free drug auc24/micfree drug cmax/micfree drug %tmiccfu change in lg10/thigncid 2006,42(suppl 1):s35万古霉素疗效与 auics outcomeparameters satisfactory unsatisfactory indeterminatemic 1.0 g/ml 1 4a 0mic 1.0 g/ml 74 2 3auic 125 (76) 71 2 3total p

38、atients (84) 75 6 3a p 0.001 b p 1mic1病例数病例数20201818万古霉素谷浓度万古霉素谷浓度(mg/l)(mg/l)18.618.618.718.7auicauic5035032772772672679595auic400(%)auic400(%)60601111clinical response, length of stay, mortality and nephrotoxicity were equal .万古霉素mic与mrsa 败血症疗效 outcomelow mic(7 days9/104 (8.65%)11/54 (20.4%)0.03ka

39、ur i. 2008 icaac abstract k-564 国内葡萄球菌对万古霉素始终保持国内葡萄球菌对万古霉素始终保持100%100%敏感率敏感率 葡萄球菌菌株数葡萄球菌菌株数r%r%i%i%s%s%1998-19991998-19991 15275270%0%0%0%100%100%200020002 2177117710%0%0%0%100%100%200120013 3261626160%0%0%0%100%100%200220024 4757575750%0%0%0%100%100%200320035 5990199010%0%0%0%100%100%2004-20052004-

40、20056 613875138750%0%0%0%100%100%2005-20062005-20067 713550135500%0%0%0%100%100%1998-20061998-2006全国细菌耐药监测结果全国细菌耐药监测结果1、李家泰, allan j weinstein, 杨敏等. 中国细菌耐药监测研究. 中华医学杂志 2001;81(1):8-162-7. 国家细菌耐药性监测中心监测数据总结resist研究中3100株耐甲氧西林葡萄球菌对12种抗生素的耐药率耐药率耐药率%resist研究中207株甲氧西林敏感葡萄球菌对12种抗生素的耐药率耐药率耐药率%resist研究的结论 3

41、3073307株葡萄球菌中：株葡萄球菌中：- 除一株除一株mrcnsmrcns，所有菌株对万古霉素保持，所有菌株对万古霉素保持100%100%敏感敏感- 无论对甲氧西林耐药还是对甲氧西林敏感的葡萄球菌无论对甲氧西林耐药还是对甲氧西林敏感的葡萄球菌对替考拉宁存在不同程度耐药，尤其是凝固酶阴性葡对替考拉宁存在不同程度耐药，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌萄球菌- mrcnsmrcns对替考拉宁的耐药性高，其中耐甲氧西林溶血性对替考拉宁的耐药性高，其中耐甲氧西林溶血性葡萄球菌葡萄球菌(mrsh)(mrsh)对替考拉宁的耐药率高达对替考拉宁的耐药率高达48.2%48.2%- 对甲氧西林敏感的溶血性葡萄球菌对甲

42、氧西林敏感的溶血性葡萄球菌(mssh)(mssh)对替考拉宁对替考拉宁的耐药率达的耐药率达38.5%38.5%2009年clsi最新指南：葡萄球菌：葡萄球菌： 万古霉素万古霉素mic mic 替考拉宁替考拉宁mic mic 敏感菌株敏感菌株 0.5-2ug/ml0.5-2ug/ml 8ug/ml8ug/ml 耐药菌株耐药菌株 16ug/ml16ug/ml 32ug/ml32ug/ml 低敏菌株低敏菌株 4-8ug/ml4-8ug/ml 万古霉素与同为糖肽类替考拉宁相比：万古霉素与同为糖肽类替考拉宁相比：万古霉素对葡萄球菌和肠球菌的万古霉素对葡萄球菌和肠球菌的micmic值比较中，万古霉素仍然有

43、明显的优势值比较中，万古霉素仍然有明显的优势 肠球菌：肠球菌： 万古霉素万古霉素mic mic 替考拉宁替考拉宁mic mic 敏感菌株敏感菌株 4ug/ml 4ug/ml 8ug/ml 8ug/ml 耐药菌株耐药菌株 32ug/ml 32ug/ml 32ug/ml 32ug/ml 万古霉素在肺组织的浓度 在一项在一项3030例行肺叶次全切除术的患者研究中，静脉给予万古霉素例行肺叶次全切除术的患者研究中，静脉给予万古霉素1 g 1 g 之后，组织药物浓度范围为之后，组织药物浓度范围为0-12.2 mg/kg0-12.2 mg/kg，平均组织浓度为，平均组织浓度为2.8 2.8 mg/kgmg/

44、kg，组织穿透率为，组织穿透率为41% 41% penetration of vancomycin into human lung tissuem. cruciani, g. gattr*, l. lazzarini, g. furlan, g. broccali, m. malena,c. franchini and ercole concia万古霉素的肺组织浓度健康志愿者给予万古霉素健康志愿者给予万古霉素1 g q12h 1 g q12h 给药后，给药后，12 h12 h肺组织浓肺组织浓度为度为2.4 mg/kg 2.4 mg/kg ， 总体穿透率为总体穿透率为52% 52% 。 prog

45、ram and abstracts of the 14th european congress of clinical microbiology and infectious diseases (prague). basel: european society of clinical microbiology and infectious diseases, 2004:4431 michael j. rybak the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of vancomycin. clinical infectious diseas

46、es 2006; 42(suppl 1):s35s39 4-h4-h12-h12-h血浆浓度血浆浓度19.81.7上皮细胞衬液（上皮细胞衬液（elfelf）0.70.7肺泡巨噬细胞（肺泡巨噬细胞（amam）32.032.08.58.523.3不同时间血浆和肺组织中万古不同时间血浆和肺组织中万古霉素的浓度霉素的浓度1 1万古霉素治疗金葡菌菌血症和心内膜炎的临床疗效文献来源文献来源疾病疾病病例数病例数有效率有效率levinelevine9 9心内膜炎心内膜炎353582.8%82.8%esposito

47、esposito1010心内膜炎心内膜炎505080.0%80.0%levinelevine9 9心内膜炎心内膜炎171782.4%82.4%cravencraven1111菌血症菌血症191973.6%73.6%espositoesposito1212菌血症菌血症929286.9%86.9%kirbykirby1313败血症败血症333372.7%72.7%myersmyers1414菌血症菌血症151586.7%86.7%coppenscoppens1515菌血症菌血症8 887.5%87.5%sorrellsorrell1616菌血症菌血症111172.7%72.7%9 ann int

48、med 115:674 10 jama 238:1756 11 j antimicrob chemo 14:suppl d:73 12 j infect dis 147:137 13 nejm 262:49-55 14 ann int med 97:330-338 15 antimicro agents and chemo 23:36 16 ann int med 97:344替考拉宁治疗重症感染的疗效资料来源资料来源疾病疾病剂量剂量/ /天天病例数病例数有效率有效率calaincalain p p1717金葡菌金葡菌菌血症菌血症3 mg/kg3 mg/kg6 650%50%lerner le

49、rner 1818金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg6 mg/kg9 9100%100%usa-1 usa-1 1818金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg6 mg/kg606080.0%80.0%usa-2 usa-2 1818金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg6 mg/kg141421.4%21.4%usa-3 usa-3 1818金葡菌金葡菌菌血症菌血症30 mg/kg30 mg/kg494985.7%85.7%liu liu 1919金葡菌金葡菌菌血症菌血症6 mg/kg6 mg/kg202085.0%85.0%17 j infect dis 1987;155(2):187-

50、91 18 int j antimicrob agents 1994;4(suppl 1):s1-s30 19 clin drug invest 1996;12:80-7替考拉宁治疗金葡菌心内膜炎的疗效资料来源资料来源疾病疾病剂量剂量/ /天天病例数病例数有效率有效率daveydavey20心内膜炎心内膜炎6 mg/kg6 mg/kg101050%50%rybakrybak21心内膜炎心内膜炎6 mg/kg6 mg/kg5 520%20%gilbertgilbert22心内膜炎心内膜炎6 mg/kg6 mg/kg8 825%25%rybakrybak23心内膜炎心内膜炎6 mg/kg6 mg/

51、kg141421.4%21.4%fortunfortun24心内膜炎心内膜炎6 mg/kg6 mg/kg6 633.3%33.3%usa-3usa-323心内膜炎心内膜炎30 mg/kg30 mg/kg212176.2%76.2%20 j antimicro chemo 27(suppl b):43 21 antimicrob agents & chemo 35:696 22antimicrob agents & chemo 35:7923 int j antimicrob chemo 4(suppl 1);s1 24 icc 1993, abstract 1223万古霉素和替

52、考拉宁的疗效比较 同属于糖肽类抗生素，具有相似的化学结构和抗菌谱同属于糖肽类抗生素，具有相似的化学结构和抗菌谱 金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌对替考拉宁易产生耐药金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌对替考拉宁易产生耐药 替考拉宁较高的蛋白结合率（替考拉宁较高的蛋白结合率（90-97%) ,90-97%) ,使感染部位无法达到有效使感染部位无法达到有效 的药物浓度，导致对严重感染疗效不确切，需加大剂量的药物浓度，导致对严重感染疗效不确切，需加大剂量 替考拉宁常规剂量临床疗效不理想（尤其在心内膜炎），加大剂替考拉宁常规剂量临床疗效不理想（尤其在心内膜炎），加大剂 量往往导致副反应增加量往往导致副反应增加 研究表

53、明，稳可信与替考拉宁在引起皮疹，肾功能障碍等副反应研究表明，稳可信与替考拉宁在引起皮疹，肾功能障碍等副反应 方面无统计学差异；但替考拉宁引起的血小板减少症的发生率显方面无统计学差异；但替考拉宁引起的血小板减少症的发生率显 著高于稳可信著高于稳可信利奈唑胺抗菌机制利奈唑胺抗菌谱gram-positive microorganisms: gram-positive microorganisms: 屎肠球菌屎肠球菌( (包括包括vre) vre) 金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌( (包括包括mrsa)mrsa) 肺炎肺炎链球菌链球菌( (包括包括prsp)prsp) 无乳链球菌无乳链球菌 化脓性化脓性

54、链球菌链球菌 粪肠粪肠球菌球菌( (包括包括vre)vre) 表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌( (包括包括mrse)mrse) 溶血溶血葡萄球菌葡萄球菌 草绿色草绿色链球菌链球菌some anaerobic bacteria:some anaerobic bacteria:万古霉素和利奈唑胺治疗院内肺炎疗效相当在利奈唑胺提交给在利奈唑胺提交给fdafda的临床报告中的临床报告中, ,治疗医院内肺炎的临床研究治疗医院内肺炎的临床研究. .用万古霉素和利奈唑胺进用万古霉素和利奈唑胺进行对照行对照, ,显示万古霉素可评价临床疗效为显示万古霉素可评价临床疗效为60%,60%,利奈唑胺可评价临床疗效利奈唑胺可

55、评价临床疗效57%57%0 01010202030304040505060利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素25 zyvox 产品说明书信息 distributed by pfizer pharmacia&upjohn company divison of pfizer inc,ny,ny10017 lab-0319-16.0 % linezolid versus vancomycin or teicoplaninfor nosocomial pneumonia: a meta-analysisac. kalil, m. h. murthy, e. her

56、msen, et al.methods: prospective, randomized trails which tested linezolid vs. vancomycin or teicoplanin of np were included. heterogenneity was analyzed by i2 and q statistics. relative risks(rr) were base on the mantel-haenszel method. outcomes analysed included clinical cure (cc), microbiologic e

57、radication (me), and side effects. results: 8 linezolid trials (6 vancomycin, 2 teicoplanin) were included (n=853). the linezolid vs glycopeptide analysis shows: cc rr= 1.01(95% ci 0.93, 1.10, p=0.80; i2=0%; n=853); me rr=1.10(ci 0.97, 1.23; p=0.11; i2=0%; n=597); and mrsa population rr=1.14(ci 0.82

58、, 1.58; p=0.44; i2=47%; n=191). if linezolid is compared to vancomycin only, the cc rr remains 1.01 (ci 0,73, 1.47), respectively. the risk of thrombocytopenia(rr=1.92ci 1.29, 2.86; p=0.001) and gi event (rr=1.90ci 1.04, 3.48; p=0.03) were significantly higher with linezolid, but no differences were

59、 seen for renal dysfunction (rr=0.82ci 0.52, 1.27; p=0.37, or all cause deaths(rr=0.95ci 0.76, 1.18; p=0.63).2008 icaac k-533conclusions: meta-analysis did not detect clinical superiority of linezolid vs. glycopeptides for treatment of np. compared to linezolid, vancomycin was not associated with mo

60、re renal dysfunction. linezolid shows a significant increase in the risk of thrombocytopenia an gi events. available data dose not support the claim that linezolid is superior to vancomycin for the treatment of np.利奈唑胺耐药性 抗菌机制抗菌机制:50s:50s亚基中亚基中23s rrna23s rrna v v区结合区结合 耐药机制耐药机制: 23s rrna: 23s rrna v v区点突变区点突变