前列增生病历

1、姓名：丁性别：男年龄：72岁民族：汉族址：*住婚姻：已婚出生日期：1945-08证件号码：41工作单位：暂无职业：其他详细地址：联系电话：-系联人：丁关系：本人2017-10-16入院日期:病历完成日期：2017-10-23病史申诉者：本人可靠程度：可幕过敏史（一）入院记录主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天oC, 38. 5继而出现尿频，尿急，现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热， 体温最高达尿痛，夜尿次数多达4-3次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重 视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片每日两次，第三天发热症状 消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿

2、道口红肿， 尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检 查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般， 小便频数，大便正常，体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敬史； 无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查T 36. 7°C P 86 次/分 R 22 次/分 BP 140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查

3、体合作。全身皮肤粘 膜无黃染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黃染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敬。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突 无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇 动，副鼻窦区无压痛。唇无苍口、紫绷 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵 抗，颈静脉无怒张，气管居中，屮状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙 增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊 清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区 无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻

4、及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包 块，前列腺区压痛（ + ）,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。 脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块，前列腺区压痛（ + ）,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊: 前列腺肿胀，压痛，局部温度升髙，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变 浅，肛门括约肌正常。.辅助检查吓血常规：RBC:4.04*10/L, WBC： 11.4*10/L, Hb:119g/L, PLT： 195*10/L；腹 部彩超示：1

5、.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性 心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：前列腺增生主治医师：2017-10-1616:30首次病程记录患者丁，男，72岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天”为主诉入院。 一周前C 3& 5继而岀现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数患者无明显诱因开始出现 发热，体温最高达多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家 自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿 频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀

6、痛不适， 今为求诊治，前来我院，门诊检查以前列腺增生”收入我科。患者自发病以来， 神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。查体: T 36. 7°C P 86 次/分 R22次/分BP 140/90mmHgo发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体 位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形， 眼睑无浮肿，巩膜无黃染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敬。耳廓无畸形，外 耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻 腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无圧痛。唇无苍白、紫纟甘，咽部无充血， 扁桃体无肿大。颈

7、软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，屮状腺未触及肿大。胸 廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常, 无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗 音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律 整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型 及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（ +）,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射 未引岀。初步诊断：急性前列腺增生。诊断依据：1 主诉及现病史；2尿频、尿 急、尿痛3.会阴部潮湿，胀痛不适

8、；4.血常规：血:洌/L；腹部彩超示：195*10RBC:4. 04*10/L, WBC： 11. 4*101./L, Hb:119g/L, PLT 常规:肝弥漫性回 声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内 多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极完 善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；中药保留 灌肠疗法；前列腺特殊治疗（日1次）疗法以及对症支持治疗。住院医师:2017-10-179:00今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微，尿道刺痛明显好转，会 阴部潮湿及腰酸好转不明显。查体：体温正常，神志清，

9、精神一般，饮食欠佳, 眠差，小便频数，大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日 治疗按原方案继续执行。主治医师：2017-10-198:40今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转明显，尿道刺痛偶尔出现，会 阴部潮湿及腰酸也有好转。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠 差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动 波。未触及明显包块，前列腺区压痛（ + ）,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指 诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟 变浅，肛门括约肌正常。今日治疗暂无更改。住院医师：2017-10-219:00今

10、日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状明显好转，尿道刺痛消失，会阴部 潮湿好转及久坐后偶有腰酸。查体：体温正常，神志清，精神尚可，饮食欠佳，眠差, 小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块，前列腺区压痛轻微，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊: 前列腺微肿胀，压痛不明显，局部温度不臥 表面光滑，无结节，无波动感，中 央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗不变。住院医师：2017-10-2210:20今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹 痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。腹软, 全腹无压痛及

11、反跳口/L, Hb:143g/L, PLT： /L, WBC： 6. 6*10痛，肠鸣音可。昨 日给予复查：血常规：RBC:4.29*10s/L；腹部彩超示：前列腺炎性改变；余无明 显异常。今日治疗暂无更改。265*10住院医师：2017-10-239:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹 痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。服软, 全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。患者今日要求出院，院外继续巩固治疗，劝阻 无效，告知出院注意事项，准其出院，已给予办理。住院医师：出院记录姓名：T入院日期：2017-10-16性别：男出院日期：201

12、7-10-23年龄：72岁住院天数：7天入院情况：患者丁，男，72岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天”为 主诉入C继而出现尿频，尿急，尿痛，院。一周前患者无明显诱因开始出现发 热，体温最高达38.5夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予 以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热 症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述症状加重，伴有尿道口 红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院, 门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精PL,血常 规：RBC:4.O4*10小便频数，大便正常，体重无明显减轻。辅助检查：神一般, 饮食一般,»/L；腹部彩超示:1.肝弥漫性回声改变2. ： 11. 4*10/L, Hb:119g/L, PLT： 195*10符合WBC前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常； 颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血