(循证医学课件）第1章循证医学的基础与方法

1、(循证医学课件第1章循证医学的根底与方法四医疗环境四医疗环境循证医学实践要在具体的医疗环境下推行。循证医学实践要在具体的医疗环境下推行。不同级别的医院，设备条件和医务人员的水不同级别的医院，设备条件和医务人员的水平各异，最正确措施和方法疗效很好，当平各异，最正确措施和方法疗效很好，当医疗环境条件受限时也难以实现。医疗环境条件受限时也难以实现。循证医学实践应结合具体的医疗环境，讲求循证医学实践应结合具体的医疗环境，讲求实事求是。实事求是。2 循证医学开展的简史循证医学开展的简史20世纪世纪80年代初期，年代初期，国际著名的国际著名的McMaster大学内科学专家大学内科学专家David L. S

2、ackett临床流行病学创始人，临床流行病学创始人，在其临床流行病学系和内科系率先对年轻在其临床流行病学系和内科系率先对年轻的住院医师举办了的住院医师举办了“如何阅读医学文献的学如何阅读医学文献的学习班习班 ，结合患者的临床实际问题，检索与评价医结合患者的临床实际问题，检索与评价医学文献，在临床实践中应用所获得的新近学文献，在临床实践中应用所获得的新近成果。成果。1992年起，相继在年起，相继在JAMA等杂志上，将这等杂志上，将这种临床医学实践的方法，正式冠以种临床医学实践的方法，正式冠以“循证医循证医学学 ，而发表了系列总结性文献。，而发表了系列总结性文献。又经多年实践，由又经多年实践，由H

3、aynes和和Sackett发起，发起，由美国内科医师学院由美国内科医师学院American College of Physicians组织了一个杂志俱乐部组织了一个杂志俱乐部Journal Club，即，即ACPJC。 1991年起，由临床流行病学、临床有关学年起，由临床流行病学、临床有关学科及方法学专家，对国际上著名的科及方法学专家，对国际上著名的30多种多种医学杂志发表的论著，系统有选择地进行医学杂志发表的论著，系统有选择地进行分析与评价，分析与评价，将最正确的研究论文进行精练的摘要加专将最正确的研究论文进行精练的摘要加专家评述的形式，作为家评述的形式，作为Annals of Inter

4、nal Medicine的副刊发表，向临床医生推荐，的副刊发表，向临床医生推荐，供循证医学实践之用。供循证医学实践之用。 1995年，年，Sackett在英国建立了循证医学中心，出版了循在英国建立了循证医学中心，出版了循证医学专著，证医学专著，英国医学杂志和美国内科医师学院联合主办循证英国医学杂志和美国内科医师学院联合主办循证医学杂志。医学杂志。1999年起，年起，Sackett等整理编辑并出版了等整理编辑并出版了Clinical evidence专集，每年两期并公开发行，专集，每年两期并公开发行，最正确研究成果经过专家筛选、严格评价及评论最正确研究成果经过专家筛选、严格评价及评论后，推荐给临

5、床医生，应用于临床医疗实践。后，推荐给临床医生，应用于临床医疗实践。 1993年，国际上成立了年，国际上成立了Cochrane协作网协作网(Cochrane Collaboration)广泛收集广泛收集RCT的研究结果，的研究结果，严格进行质量评价、系统评价和严格进行质量评价、系统评价和meta分析，分析，将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。专业的实践者，以帮助实践循证医学。 我国于我国于1996年在卫生部领导与支持下年在卫生部领导与支持下成立中国循证医学中心及成立中国循证医学中心及Cochrane中心中心组织了对全

6、国临床医生和相关人员培训组织了对全国临床医生和相关人员培训开展了广泛的国际国内合作开展了广泛的国际国内合作出版了两种全国性的循证医学杂志出版了两种全国性的循证医学杂志在医学院校开设了循证医学课程在医学院校开设了循证医学课程编辑出版了循证医学专著以及国家级编辑出版了循证医学专著以及国家级58年制年制循证医学高级教材循证医学高级教材。 3 循证医学实践的类别循证医学实践的类别循证医学最正确证据的提供者循证医学最正确证据的提供者( doer)最正确证据的应用者最正确证据的应用者( user)最正确证据的提供者最正确证据的提供者是由一批颇具学术造诣的是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、临床流行病学家

7、、各专业的临床学家、临床统计学家、卫生各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家统计学家和社会医学家和社会医学家以及医学科学信息工作者以及医学科学信息工作者根据临床医学实践中存在的某些问题，共同根据临床医学实践中存在的某些问题，共同协作，从全球年逾协作，从全球年逾200余万篇生物医学文献余万篇生物医学文献中收集、分析、评价以及综合最正确的研究中收集、分析、评价以及综合最正确的研究成果证据，为临床医生实践循证医学提成果证据，为临床医生实践循证医学提供证据。供证据。当前最正确临床证据的资源：当前最正确临床证据的资源：BMJ编辑出版的编辑出版的Clinical evidenceACPJCEBMJC

8、ochrane Library)并推广到临床循证医学实践中去。并推广到临床循证医学实践中去。最正确证据的应用者最正确证据的应用者从事临床医学的医务人员，从事临床医学的医务人员，医疗管理和卫生政策的决策者。医疗管理和卫生政策的决策者。循证医学实践的类别循证医学实践的类别 4 循证医学实践的方法循证医学实践的方法实践循证医学“五步曲图示NoImage循证医学实践的循证医学实践的“五步曲五步曲一找准患者存在的且应解决的重要一找准患者存在的且应解决的重要问题问题自己的患者究竟存在着什么重要的临床自己的患者究竟存在着什么重要的临床问题？问题？现有的理论知识和临床技能是否有效地现有的理论知识和临床技能是否

9、有效地解决？解决？如果棘手，这就是循证医学应该答复与如果棘手，这就是循证医学应该答复与解决的问题了。解决的问题了。找准重要的临床问题，应该是找准重要的临床问题，应该是临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有关试验结果，占有可靠的一手资料，关试验结果，占有可靠的一手资料，充分应用充分应用有关有关理论、临床技能和经验、思维以理论、临床技能和经验、思维以及判断力，经过仔细分析论证。及判断力，经过仔细分析论证。二检索有关医学文献二检索有关医学文献根据第一步提出的临床问题，确定根据第一步提出的临床问题，确定 “关键词关键词应用电子和期刊检索系统，检索相关文献应用电

10、子和期刊检索系统，检索相关文献从这些文献中找出与拟弄清和答复的，与临从这些文献中找出与拟弄清和答复的，与临床问题关系密切的资料，作为分析评价之床问题关系密切的资料，作为分析评价之用用三严格评价文献三严格评价文献应用临床流行病学及应用临床流行病学及EBM质量评价的标准，质量评价的标准，从证据的从证据的真实性真实性重要性重要性实用性实用性作出具体的评价，得出确切的结论。作出具体的评价，得出确切的结论。文献评价的三种结果：文献评价的三种结果：质量不高的文献，或质量可靠但属无益质量不高的文献，或质量可靠但属无益或有害的干预证据者，当弃之勿用；或有害的干预证据者，当弃之勿用；研究的证据尚难定论，当作参考

11、或待进研究的证据尚难定论，当作参考或待进一步研究和探讨；一步研究和探讨；属最正确证据，那么可根据临床的具体属最正确证据，那么可根据临床的具体情况，解决患者的问题，用以指导临床决情况，解决患者的问题，用以指导临床决策。策。如果收集的合格文献有多篇的话，那么可如果收集的合格文献有多篇的话，那么可以作系统评价和以作系统评价和meta分析。分析。四应用最正确证据指导临床决策四应用最正确证据指导临床决策真实、可靠、重要的证据，用于指导临床决真实、可靠、重要的证据，用于指导临床决策，效劳临床。策，效劳临床。无效甚至有害的治疗措施那么予以否认；无效甚至有害的治疗措施那么予以否认；对于尚难定论并有期望的治疗措

12、施，那么可对于尚难定论并有期望的治疗措施，那么可为进一步的研究提供信息。为进一步的研究提供信息。 将最正确证据用于对自己将最正确证据用于对自己的患者作相关决策时，务必的患者作相关决策时，务必遵循个体化原那么，要对具遵循个体化原那么，要对具体的情况作具体分析，切忌体的情况作具体分析，切忌生搬硬套，生搬硬套，考虑患者的价值取向和具考虑患者的价值取向和具体的医疗环境及条件，体的医疗环境及条件，三者统一，才可能使最正三者统一，才可能使最正确决策得以实施。确决策得以实施。NoImage五总结经验与评价能力五总结经验与评价能力成功或不成功的临床经验和教训，应进行具成功或不成功的临床经验和教训，应进行具体的

13、分析和评价，认真总结以从中获益，体的分析和评价，认真总结以从中获益，到达提高认识、促进学术水平和提高医疗到达提高认识、促进学术水平和提高医疗质量的目的质量的目的尚未或难于解决的问题，是今后的研究方向尚未或难于解决的问题，是今后的研究方向，国外证明国外证明EBM自我继续教育方式优于传统继自我继续教育方式优于传统继续教育，是临床专科医生培训的重要手段续教育，是临床专科医生培训的重要手段。 5 突发性公共卫生事件循证实践的方法突发性公共卫生事件循证实践的方法 突发性公卫事件循证实践示意图突发性公卫事件循证实践示意图NoImage5 循证医学实践的目的与意义循证医学实践的目的与意义 一、循证医学实践的

14、目的一、循证医学实践的目的解决临床医疗实践中的难题，充分地应用医解决临床医疗实践中的难题，充分地应用医学研究的最正确成果，指导临床医疗实践学研究的最正确成果，指导临床医疗实践，促使永葆国际一流水平，以最有效地效，促使永葆国际一流水平，以最有效地效劳于患者，保障人民的健康；劳于患者，保障人民的健康；同时培养高素质的临床医务人员，促进临床同时培养高素质的临床医务人员，促进临床医学开展。医学开展。1加强临床医生的临床训练，提高专业能力，加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平紧跟先进水平循证医学要求临床医生循证医学要求临床医生要具有过硬的临床能力、敬业和创新上进精要具有过硬的临床能力、敬业

15、和创新上进精神，神，要有高尚的道德情操，并以患者为中心和尊要有高尚的道德情操，并以患者为中心和尊重患者本身价值取向的效劳热情。重患者本身价值取向的效劳热情。通过具体的通过具体的EBM实践，提高医学教育水平并实践，提高医学教育水平并培训高素质的临床医生。培训高素质的临床医生。2弄清疾病的病因和发病的危险因素弄清疾病的病因和发病的危险因素有利于指导健康者预防发病的一级预防；有利于指导健康者预防发病的一级预防；对于已经发病而无并发症的患者，也有利于对于已经发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；作好预防并发症的二级预防；对于有并发症的患者，也有利于指导三级预对于有并发症的患者，也有利

16、于指导三级预防到达降低病死率或病残率的目的。防到达降低病死率或病残率的目的。3提高疾病早期的正确诊断率提高疾病早期的正确诊断率4帮助临床医生为患者选择最真实、可靠帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，、具有临床价值并且实用的治疗措施，此外，还能指导临床合理用药，防止药物此外，还能指导临床合理用药，防止药物的不良反响。的不良反响。5改善患者预后改善患者预后6促进卫生管理决策促进卫生管理决策二、循证医学实践对临床医学与预防医学的二、循证医学实践对临床医学与预防医学的意义意义l促进医疗决策科学化，防止乱防乱治，浪促进医疗决策科学化，防止乱防乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗及预防医学费资源，因而可提高临床医疗及预防医学水平，促进临床医学与预防医学的开展。水平，促进临床医学与预防医学的开展。2促进临床与预防医学教学培训水平的提高促进临床与预防医学教学培训水平的提高，培训素质良好的人才，紧跟科学开展水，培训素质良好的人才，紧跟科学开展水平。平。3开掘临床与预防医学难题，促进临床医学开掘临床与预防医学难题，促进临床医学、预防医学与临床流行病学科学研究。、预防医学与临床流行病学科学研