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医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公单）身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻听力左右医师意见：签名：耳疾喉鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医帅意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医帅意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医帅意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅 助 检 查 结 果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：健康或正常传染病传染期一般或较弱精神病发病期有慢性病身体残疾结果：（请在以下项目序号前打“V”表示选定该项体检结果）体检结果说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“V”表示：1、心血管病2、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6 、结核病7、神经或精神疾病 8 、糖尿病9 、其他：二、如选择上述结果之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期：年 月医师签名:日填报日期:执 业 机

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