医疗机构设置申请材料

1、薂 1 、 申请报告；螀螇 2 、 设置可行性研究报告：必须包括以下内容 芇（1）申请单位名称，基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； 莃（2）所在地区人口、经济和社会发展等概况；袁（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； 膀（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； 螆（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； 肃（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； 袂（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； 芈（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备； 膆（9）拟设医疗机构与服务半径区域其它医疗机构的关系和影响； 袄（ 10） 拟设医疗机构

2、的污水、污物、粪便处理方案； 蚀（11） 拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； 蚀（12）资金来源、投资总额、注册资金（资本） ； 薅（13）拟设医疗机构的投资预算； 薄（14）拟设医疗机构五年内的成本效益分析。螁蝿 3 、 选址报告：必须包括以下内容 芈（1）选址的依据； 芄（2）选址所在地区的环境和公用设施情况； 袃（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；袇（4）占地和建筑面积。蚈肅 4 、 医疗机构名称申请核定表两份，营利性机构工商部门的名称核准预通知，非政府办非营利性机 构民政部门名称核准通知单复印件；薀艿 5 、 设置医疗机构申请书两份。膇螅 6

3、 、其他材料：蚁（1）设置单位或个人情况证明（法人证、法人代表和负责人身份证、职称证（中级以上）、资格证、执业证复印件，设置人、法人、负责人的离职证明（退休卫技人员提供退休证及原工作单位同意证明，待业 人员提供待业证明） ，负责人的五年内未发生二级以上医疗事故证明， 申请私人诊所的还应提交从事临床同 一专业工作五年以上的证明） ；由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两自然人以上合 伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。莈（2）房屋产权证明及租赁协议复印件；建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）；物业及居民委员会知情同意书；薇（3）设置单位或设置人的资信证

4、明复印件（个人为银行存款证明，若涉及国有资产，需提交当地国资委 出具的证明）；薅（4）医疗机构规章制度；螃（5）污水处理、医疗废弃物处理需提供相关有资质单位出具的处理方案；螀（6）消防设计备案抽查凭证。羆芆医疗机构设置选址报告螂杭州国太健康管理有限公司门诊部：薁羇袅本人符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及武威市医疗机构设置条件的要求， 现已选好执业地址，选址情况报告 如下：蒃蚃拟设置医疗机构名称：荿杭州国太健康管理有限公司门诊部薈芃拟设置医疗机构地点：杭州市上城区蒀蒈一、机构选址的依据：羇羃医疗机构管理条例 、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及 杭州地区医疗机构 设置条件的要求，符合上城区域卫生规划。蒂袀二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：莇螄距离本地址 500 米内无国有医院和社区卫生服务中心， 200 米内无卫生院， 100 米内无社 区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。薃 羈三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：蒄相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求莀芅四、选址建筑面积和使用面积：芄蒂建筑面积平方米，使用面