如何保证位室间隔起搏

1、如何保证高位室间隔起搏如何保证高位室间隔起搏 杭州红十字会医院心内科杭州红十字会医院心内科黄进宇黄进宇 病人的选择病人的选择 心脏扩大，心脏扩大， 心肌梗塞，心肌梗塞， 外科术后，外科术后， 被动固定导线脱位被动固定导线脱位 位置的选择位置的选择 右室流出道间隔部，右室流出道间隔部， 右室流出道希氏束旁右室流出道希氏束旁 一切非传统起搏部位一切非传统起搏部位 优化的起搏模式优化的起搏模式 降低右室心尖部起搏降低右室心尖部起搏百分比百分比 选择主动固定电极的原因选择主动固定电极的原因心室主动固定电极可选择的起搏心室主动固定电极可选择的起搏部位部位右心室流出道右心室流出道rao后前位漏斗部主动电极

2、植入部位的选择和确定主动电极植入部位的选择和确定右心室流出道的解剖右心室流出道的解剖间隔前(前-侧)后(后-侧)游离壁电生理医生的视觉电生理医生的视觉右心室选择部位右心室选择部位- -位点定义位点定义 右室流出道可以简单的右室流出道可以简单的分成四个部分。分成四个部分。在肺动脉下缘右室间隔到右室游离壁的中间画一条水平线，形成上部和下部。 以连接肺动脉和以连接肺动脉和rvot下缘的直线垂直对半分下缘的直线垂直对半分，将rvot 分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高、低rvot间隔部与高、低右室游离壁。右心室流出道右心室流出道x光透视必须由三个透视位来决定间隔位置：必须由三个透视位来决定间隔位

3、置：u后前位后前位(pa)u40左前斜左前斜u40右前斜右前斜位点定义位点定义:右心室右心室 影像学影像学高位流出高位流出道道低位流出低位流出道道模拟的模拟的pa位显示高位流出道电极位置位显示高位流出道电极位置模拟的模拟的pa位显示低位流出道电极位置位显示低位流出道电极位置在决定高或低位置时，在决定高或低位置时， rao rao 影像位很有用影像位很有用(lieberman et al. pace 2004)paraolaolaoparao同一名患者同一名患者, 不同部位不同部位冠状窦冠状窦用用40400 0 rao rao透视来确定是否在透视来确定是否在rvotrvot？paraolao使用

4、lao 400如何确定间隔部位的起搏如何确定间隔部位的起搏? ?模拟的模拟的lao40lao40位显示高位游离壁电极位置位显示高位游离壁电极位置模拟的模拟的lao40lao40位显示高位室间隔电极位置位显示高位室间隔电极位置为了区分室间隔和游离壁，为了区分室间隔和游离壁， lao 40lao 40影像位很有用影像位很有用 (lieberman et al. pace 2004)流出道室间流出道室间隔隔流出道游离流出道游离壁壁位点定义位点定义:右心室右心室 影影像学像学laorv间隔 lvlao 在在lao 40lao 400 0 如何分辨间隔和游离壁如何分辨间隔和游离壁间隔lao 40olao

5、 40o游离壁 间隔 游离壁palaox x线表现线表现- -间隔与游离壁比较间隔与游离壁比较左侧位有何帮助左侧位有何帮助? ?间隔llll游离壁 ecg如何表现? 右心室间隔部位起搏右心室间隔部位起搏 i 导联间隔 负向游离壁 正向心电图心电图-右心室流出道与心尖部比较右心室流出道与心尖部比较frvot间隔间隔vvi心尖心尖心尖心尖心尖心尖心尖心尖f间隔游离壁游离壁vvi心电图心电图- -右心室流出道间隔部与游离壁比较右心室流出道间隔部与游离壁比较导线植入导线植入导丝形态1.1. 植入前先检查螺旋能否顺利旋出植入前先检查螺旋能否顺利旋出, ,需要旋多少圈需要旋多少圈才能旋出导线外。操作熟悉，

6、再入体内（了解才能旋出导线外。操作熟悉，再入体内（了解旋转圈数及手感，旋转圈数及手感，88圈）圈）2.2. 起搏导线应用常规方法进入右心室后，使用塑起搏导线应用常规方法进入右心室后，使用塑形的弯钢丝或特殊的导引钢丝，将起搏导线送形的弯钢丝或特殊的导引钢丝，将起搏导线送至右心室流出道，几乎接近肺动脉瓣。至右心室流出道，几乎接近肺动脉瓣。3.3. 将起搏导线慢慢回撤至流出道基底部，调整导将起搏导线慢慢回撤至流出道基底部，调整导线头端，使其尽可能与心内膜成垂直关系。撤线头端，使其尽可能与心内膜成垂直关系。撤钢丝，轻推起搏导线，可见导线头端遇阻力后钢丝，轻推起搏导线，可见导线头端遇阻力后弯曲，说明头端

7、已与心内膜成垂直关系。弯曲，说明头端已与心内膜成垂直关系。4.4.导线到位后，先不旋出并保留导线到位后，先不旋出并保留styletstylet，保持导线稳，保持导线稳定，测阈值（定，测阈值（1.5v0.4ms1.5v0.4ms，阻抗，阻抗30010003001000 ）5.5.x x线透视下旋入，顺时针旋转不超过线透视下旋入，顺时针旋转不超过2020圈，观察到圈，观察到gapgap分开（可通过不同影像位置）分开（可通过不同影像位置）6.6.再次测试阈值，是否符合要求（也许会略高于未旋再次测试阈值，是否符合要求（也许会略高于未旋入时阈值，稳定入时阈值，稳定5-105-10分钟后，再行测试）分钟后

8、，再行测试）7.7.缓慢抽出缓慢抽出styletstylet，观察导线头端是否固定，观察导线头端是否固定8.8.若不符合要求，若不符合要求， x x线下逆时针旋转直至线下逆时针旋转直至gapgap消失，消失，完全回缩，重新调整至理想部位完全回缩，重新调整至理想部位 9.9.将电极轻拉晃动将电极轻拉晃动, ,嘱病人咳嗽嘱病人咳嗽, ,观察位置有无变动，观察位置有无变动，确认电极稳固植入。确认电极稳固植入。capsurefix novus 5076心室位点辅助判断心室位点辅助判断: :腔内损伤电位腔内损伤电位 重要性重要性: 确认螺旋旋入心肌确认螺旋旋入心肌, 防止脱位防止脱位 腔内心电图腔内心电

9、图(egm): 单或双极单或双极 (unipolar or bipolar) 损伤电位观察损伤电位观察: rs,r/s 或或r/s,st段上抬段上抬腔内心电图腔内心电图(egm)损伤电位损伤电位 (injury potential) 测试测试1. 为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？ 术中常见问题术中常见问题capsurefix novus 50762. 旋几圈能出来？旋几圈能出来？12圈左右，伸出有多长？圈左右，伸出有多长？1.8mm3. 测试起搏数值与普通电极有何区别吗？测试起搏数值与普通电极有何区别吗？-由于电极头表面积与非高阻抗电极相似，因此由于电极头表面积与非高阻抗电极相似，因此300-1000常