冠心病的基础及临床医学院讲课

1、冠心病的基础及临床冠心病基础 冠脉解剖 动脉粥样硬化发病机制 稳定型心绞痛的发病机制 急性冠脉综合征的发病机制冠心病： coronary heart disease动脉粥样硬化：atherosclerosis稳定型心绞痛：stable angina急性冠脉综合征：acute coronary syndrome冠脉解剖冠状动脉疾病由冠状动脉粥样硬化导致动脉粥样硬化形成的主要危险因素 高脂血症（2.6） 糖尿病（3.0） 吸烟（3.0） 高血压（2.5） 人种及遗传因素 性别年龄 其他因素动脉粥样硬化病变的发展动脉粥样硬化的发病机制：概述 动脉粥样硬化的启动：内皮功能障碍；脂蛋白浸润；自由基氧化。

2、 动脉粥样硬化的形成：天然及适应性免疫反应；炎症细胞活化分泌；炎症细胞吞噬及炎症反应形成。 动脉粥样硬化的进展：炎症细胞增殖进展；平滑肌细胞活化、增殖、消退；胞外基质增殖及变化。 动脉粥样硬化的并发病变：易损斑块与斑块破裂及表面糜烂；血小板黏附聚集活化；血栓形成。动脉粥样硬化发生发展的核心机制：炎症反应纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块斑块特征及临床分型稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）st段压低和/或t波倒置st段抬高不稳定性心绞痛 (ua)st段不抬高的心肌梗死 (nstemi)st段抬高的急性心肌梗

3、死 (stemi)纤维帽中层稳定型心绞痛 冠脉固定性狭窄，导致冠脉供血限制，在心肌需氧增加时不能相应增加冠脉供血，导致心肌发生缺血缺氧，产生心绞痛稳定斑块与固定狭窄o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2 supplyo2 demand心肌供氧与需氧的平衡急性冠脉综合征 急性冠脉综合征是一种血栓疾病，核心机制是在不稳定动脉粥样硬化斑块的基础上伴有的血栓形成 非st段抬高型急性冠脉综合征（nste-acs）和st段抬高型心肌梗死（stemi）是acs两种形式，前者主要由血小板为主的附壁血栓导致

4、，后者主要由凝血因子导致的阻塞血栓有关。 nste-acs包括不稳定型心绞痛（ua）及非st段抬高型心肌梗死（nstemi） st段抬高型心肌梗死是导致心血管死亡的主要原因，在美国每年有近百万患者发生急性心肌梗死，其中近1/3在入院前死亡；非st段抬高型急性冠脉综合征的发病人数与st段抬高型心肌梗死相似或更高，这类患者在当时或以后发生心肌梗死或死亡的比例很高薄而破裂的纤薄而破裂的纤维帽和维帽和血栓形成血栓形成巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润boyle et al. 1997davies ve ho 1998不稳定斑块与急性冠脉综合征不稳定斑块的特征thin fibrous capinflammator

5、y cellsfewsmcserodedendotheliumactivatedmacrophagesthickfibrous caplack ofinflammatory cellsfoam cellsintactendothelium moresmcsadapted with permission from libby p. circulation. 1995;91:2844-2850. slide reproduced with permission from cannon cp. atherothrombosis slide compendium. available at: www.

6、.unstablestable斑块破裂及血栓形成不稳定斑块与斑块破裂形成阻塞性血栓reproduced with permission from falk e, et al. circulation. 1998;92:657-671.large lipid corethin, vulnerable, fibrous cap急性冠脉综合征的分类及机制bassand jp, et al. eur heart j. 2007;28:1598-1660, st段抬高型心梗段抬高型心梗不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非st段抬高型心梗段抬高型心梗冠心病临床 稳定型心绞痛的诊治 冠心

7、病的诊断及评估 急性st段抬高型心肌梗死的诊治及后续治疗 非st段抬高型急性冠脉综合征的诊治及后续治疗 冠心病的二级预防主要临床表现 缺血性胸痛是冠心病最突出的表现，典型症状表现为发作性心前区手掌大小的压榨样、紧缩样、窒息样或烧灼样疼痛或不适，可向颈肩部或上腹部放射 稳定型心绞痛的特征多为相对固定的体力劳作时发作，持续数分钟，休息和含服硝酸甘油可缓解 不稳定型心绞痛可在休息或体力活动时发作，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油有一定作用。主要分为恶化型心绞痛、静息性心绞痛、初发严重心绞痛以及变异型心绞痛 急性心肌梗死多在休息时发作，持续多在30min以上，含服硝酸甘油症状缓解不明显。可伴全身出汗、

8、乏力、气促、头晕、恶心、呕吐等症状主要鉴别诊断 急性主动脉夹层：以胸背腹腰剧痛为主要表现，发病瞬间症状即达高峰，疼痛可自上向下转移；常伴血压显著升高，可伴血压不对称、主动脉瓣舒张期杂音、外周血管体征；心电图缺乏心梗典型表现，也无典型酶学改变 肺动脉栓塞：除突发胸闷外，呼吸困难和低氧血症为突出表现；常有心动过速，严重者出现低血压休克甚至心脏骤停；心电图不同于心梗，而有肺栓塞的相应表现；部分患者有深静脉血栓危险因素和下肢静脉血栓体征 急性心包炎：胸痛与体位有一定关系；心电图表现有一定特征性，如心电图st段抬高见于除avr的全部导联；心电图严重程度与临床表现不一致；可能有发热、感染等表现 急性胆囊炎

9、、返流性食管炎及其他消化系统疾病或急腹症以及颈肩疾病、胸壁疾病、肋间神经疾病、肺部疾病、胸膜疾病：症状和体检的特征性和相关检查心电图检查 急性心肌梗死的心电图特征表现为相邻两个或两个以上导联st段抬高1mm以上，常伴有对侧导联st段压低。亦可表现为新出现的束支传导阻滞 心绞痛的心电图表现主要表现为相应导联的st段压低以及t波改变心肌梗死心电图的定位分类堵塞解剖部位st段抬高导联左前降支近端第1间隔支近端v1-6, i, avl st段抬高或束支或分支阻滞左前降支中段大对角支近端v1-6, i, avl st段抬高左前降支远端或对角支大对角支远端或对角支本身v1-4或i, avl, v5-6 s

10、t段抬高扩展下壁（下壁合并后壁、侧壁或右室）右冠近端或左回旋支ii, iii, avf st段抬高， 合并下列之一：v1, v3r, v4r st段抬高；v5-6 st段抬高；v1-2 rs局限下壁右冠远端或左回旋支ii, iii, avf st段抬高心电图图例：急性前壁心肌梗死心电图图例：急性下壁心肌梗死心肌损害标记物 ck-mb：敏感性及特异性均较佳，但在存在骨骼肌疾病或损伤时，特异性较差；在发病3-4h开始升高，高峰在8-24h，48-72后恢复正常 tnt/tni：敏感性及特异性更佳，且对延迟就诊的患者仍有价值；3-4h开始升高，高峰在8-24h（平均16h），tni可持续4-7d，t

11、nt可持续10-14d 肌红蛋白：敏感性高和提供更早的诊断价值，但存在骨骼肌损伤和疾病时特异性极差；在发病1h开始升高，12-24h降至正常 心肌损伤标记物的出现、高峰和消退，均有其规律性，只有符合其动态演变规律才能诊断急性心肌坏死心肌梗死的心肌损害标记物检测shapiro bp, jaffe as. cardiac biomarkers. in: murphy jg, lloyd ma, editors. mayo clinic cardiology: concise textbook. 3rd ed. rochester, mn: mayo clinic scientific press

12、and new york: informa healthcare usa, 2007:77380. anderson jl, et al. j am coll cardiol 2007;50:e1e157, figure 5.慢性稳定型心绞痛的治疗措施 加重心肌缺血的因素 硝酸酯 beta阻滞剂 钙拮抗剂 血运重建治疗 抗血小板制剂 他汀类降脂药 其他预防性治疗措施急性st段抬高型心肌梗死治疗 即时处理：卧床、监护、吸氧、止痛 再灌注治疗：直接pci或溶栓治疗 药物治疗：硝酸酯类、beta阻滞剂、抗血小板药、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药 并发症治疗：心力衰竭、心源性休克、心律失常、机械

13、性并发症stemi的即时处理 卧床、监护、氧气补充 抗血小板治疗：即可给予阿司匹林300mg ，继之100-300mg qd维持；氯吡格雷300mg，继之75mg qd维持 硝酸酯类药物：对急性心梗无明确治疗作用，但可排除由冠脉痉挛引起的胸痛和st段抬高，在再灌注治疗前可含服或静脉使用硝酸甘油。对急性心梗合并高血压、急性左心衰竭有治疗作用。但对低血压尤其是右室梗死的患者禁忌使用 疼痛控制：可选用吗啡4mgiv，必要时重复使用；对下壁心梗合并心动过缓的患者可使用哌替啶stemi的再灌注治疗 再灌注治疗是stemi治疗的关键 再灌注治疗的时机极为重要，发病12h以内的患者均应给予再灌注治疗，发病超

14、过12h但临床特征提示为阻塞-自动再灌注-再阻塞的患者，也应考虑再灌注治疗。伴心源性休克的stemi，在发病36h以内，休克发生18h以内，仍应再灌注治疗 直接pci和溶栓治疗是两种可供选择的策略，直接pci较溶栓有快、更彻底、更持续的再灌注，危及生命的出血较少，如果具备急诊pci的条件，应优先选用。不具备条件的医院，必要时转院行急诊pci。发病3h以内的病例，也可考虑直接溶栓 溶栓不成功的病例，仍主张挽救pci治疗stemi的再灌注治疗策略（esc pci guideline 2005）适应症 (1) 根据症状及心电图特征确定为st段抬高型心肌梗死的发病12小时以内，尤其是就诊早(发病3 h

15、)而不能及时进行介入治疗者或急诊pci条件欠充分的单位（就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑溶栓治疗 ） (2) 对发病1224 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联st段抬高0.1 mv的患者，若无急诊pci条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗溶栓治疗（再灌注治疗之一）禁忌症 (1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。(5)可疑主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。(

16、7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压180 mmhg或者舒张压110 mm hg)。(9)痴呆或已知的其他颅内病变。(10)创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。(11)近期(4周内)内脏出血。(12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。(13)感染性心内膜炎。(14)5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。(15)妊娠。(16)活动性消化性溃疡。溶栓治疗溶栓药物溶栓治疗溶栓治疗血管再通指标（1）直接指标：冠脉造影timi级（2）间接指标：

17、心电图抬高的st段于2h内回降胸痛2h内基本消失2h内出现再灌注心律失常血清ck-mb酶峰提前(14小时内)急诊介入治疗（再灌注治疗之一）经皮冠脉成形术及支架术（ptca+stent）stemi的药物治疗 抗栓治疗：口服抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）；抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸、比伐卢定）；gp iib/iiia受体阻滞剂（替罗非班、阿西单抗、依替巴肽） bb ace抑制剂 他汀降脂药物抗栓治疗 stemi病人应立即给予阿司匹林和氯吡格雷治疗，初次剂量负荷，随后维持 未使用溶栓和再灌注的治疗仍建议使用低分子肝素进行抗凝治疗（除外普通肝素）可达8天，尤其是大范围前壁心梗和证实有

18、血栓的患者 溶栓患者均应配合使用肝素或低分子肝素或磺达肝癸钠（剂量参见溶栓部分），至少48h 急诊介入治疗进行再灌注时，除肝素/低分子肝素的使用外，术中还应使用iib/iiia受体阻滞剂后续抗血小板治疗 药物治疗而未行支架置入：asa 75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d至少1月，最好1年 置入金属裸支架：asa 75-100mg/d长期使用+氯吡格雷75mg/d至少1月，最好1年 置入药物洗脱支架：asa 75-100mg/d长期使用+氯吡格雷75mg/d使用1年stemi的bb使用如无心衰表现、低心排状态、心源性休克的高危因素以及其他bb的使用禁忌（pr0.24s，2-3度avb，活

19、动性哮喘或气道高反应），应在24h内给予口服bbstemi合并高血压的患者，如无上述因素（心衰表现、低心排状态、心源性休克的高危因素以及其他bb的使用禁忌），应静脉给予bb（如美托洛尔5mg iv，3次）。如果存在上述因素，应避免静脉使用bbacei在stemi中的应用 心梗早期使用acei能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大 acei的禁忌证：急性期动脉收缩压 265 umol/l）；有双侧肾动脉狭窄病史者；对acei制剂过敏或咳嗽；妊娠及哺乳 对acei咳嗽的患者，可考虑使用arb他汀降脂药物的应用 心肌梗死患者应早期使用他汀药物，并

20、作为最关键的二级预防用药 ldl胆固醇的目标值为100mg/dl，进一步降至70mg/dl是合理的并发症治疗 心力衰竭 心源性休克 右室梗死及右心衰竭 心律失常 机械性并发症ua/nstemi的治疗策略 早期有创策略：uap/nstemi患者无论有无明显缺血证据，只要无明显血运重建禁忌症者，均于早期常规进行冠状动脉造影及造影结果指导下的血运重建治疗 早期保守策略：早期治疗以药物保守治疗为主，经强化药物治疗后，仍有反复心肌缺血发作(休息或轻微活动时st段变化)或有强阳性负荷试验结果的患者行冠状动脉造影 早期有创策略vs早期保守策略：对ua/nstemi患者首先进行危险分层，对于高危患者，早期介入

21、治疗对改善长期预后优于保守治疗紧急介入治疗 患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有st改变（2mm）或深的倒置t波，抗缺血治疗效果不好 出现心衰临床症状或血流动力学不稳定 致命性心律失常（vf、vt）早期介入治疗 tnt或tni升高 动态st或t改变（有症状或无症状） 糖尿病 肾功能异常（gfr60ml/min/1.73m2） 左心室功能降低（lvef40%） 梗塞后心绞痛 有mi病史 6个月内行pci ,有cabg史 中高grace危险记分选择介入治疗 无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ecg改变（就诊6-12小时） tnt 或tni正常（就诊6-12小时）nste-acs的pci治疗策略（2

22、005esc pci guideline）抗心肌缺血治疗 硝酸酯：有症状的患者，可立即口含硝酸甘油数次，发病前48h内，合并持续缺血、心力衰竭和高血压的患者应静脉使用硝酸甘油 bb：只要无心衰、低心排、高心源性休克危险及其他bb禁忌证时，应在24h内使用口服bb ccb：对持续或反复发作的患者，或对bb禁忌的患者，应使用ccb，如无心衰等禁忌，首选非二氢吡啶钙拮抗剂 吸氧：尤其是合并低氧血症时 吗啡：硝酸甘油不能控制的患者，可考虑吗啡抗血小板治疗 尽早使用阿司匹林，负荷剂量后长期维持。有胃出血病史的患者，加用质子泵阻断剂，不能耐受阿司匹林，用氯吡格雷 早期保守治疗的患者，在阿司匹林基础上加用氯

23、吡格雷，负荷剂量后维持，至少1月，最好1年 早期有创治疗的患者，在造影之前即加用氯吡格雷或iib/iiia阻滞剂抗凝治疗 一旦诊断明确，即应在抗血小板治疗的基础上进行抗凝治疗 对有创治疗的患者，可选用依诺肝素或普通肝素，也可使用比伐卢定或磺达肝癸钠 对保守治疗的患者，可选用依诺肝素或普通肝素，也可使用磺达肝癸钠，对有出血危险的患者，首选磺达肝癸钠使用剂量： 普通肝素：60-80u/kg+12-18u/kg/h, aptt 50-70s 伊诺肝素：1mg/kg in q12h 磺达肝癸钠：2.5mg/d ih 比伐卢定：0.1mg/kg iv+0.25mg/kg/hriib/iiia阻滞剂的使用 高危acs多需术前使用，stemi及nste-acs均需术中及术后使用，stemi溶栓也可考虑合并使用，但要适当减少溶栓及抗凝强度 pci术中冠脉夹层、血栓、血流缓慢或无灌注、不能植入支架、使用长短不一的支架、支架扩张不满意需要术中术后使用iib/iiia阻滞剂 高危nste-acs保守治疗，如nstemi，考虑使用iib/iiia阻滞剂 使用剂量： 替罗非班静脉负荷0.4ug/kg/min，30min，继之0.1ug/kg/min维持，48-96h后续抗栓治疗 药物治疗而未行支架置入：asa 75-100mg/d