第十二章 颈部疾病患者的护理

1、第十二章第十二章 颈部疾病患者的护理颈部疾病患者的护理 甲状腺解剖甲状腺解剖甲状腺功能甲状腺功能l功能：功能：合成、储存和分泌甲状腺素（合成、储存和分泌甲状腺素（t3，t4）l甲状腺素的作用：甲状腺素的作用：l加快细胞利用氧的效能，促进代谢，产热加快细胞利用氧的效能，促进代谢，产热l促进生长发育，影响脑和长骨促进生长发育，影响脑和长骨 图图2 21 1 甲状腺上动脉与喉上神甲状腺上动脉与喉上神 经的解剖关系（前面观）经的解剖关系（前面观） 图图2 22 2 甲状腺和气管、食管、甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（背面观）血管及神经的解剖关系（背面观） 甲状腺的血甲状腺的血液供应非常丰富，

2、主要由两侧的甲液供应非常丰富，主要由两侧的甲状腺上、下动脉供应。甲状腺附近的神经主要有状腺上、下动脉供应。甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经。喉上神经和喉返神经。 声带运动声带运动 单单侧：声音嘶哑甚至失音侧：声音嘶哑甚至失音喉返神经喉返神经 双侧：呼吸困难或窒息双侧：呼吸困难或窒息 内支内支: 感觉感觉-饮水呛咳饮水呛咳喉上神经喉上神经 外支：运动外支：运动-声带松弛、声调降低声带松弛、声调降低单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿l病因：病因：缺碘、需要量增加、合成及分泌障碍缺碘、需要量增加、合成及分泌障碍l表现表现：智力、体格发育障碍：智力、体格发育障碍l治疗原则治疗原则：l非手术治疗与预防

3、：非手术治疗与预防：补碘（海带、紫菜）补碘（海带、紫菜）l手术治疗适应症手术治疗适应症l压迫气管、呼吸困难压迫气管、呼吸困难l恶变恶变l并发甲亢并发甲亢甲状腺功能亢进（甲亢甲状腺功能亢进（甲亢）l定义：定义：甲状腺激素分泌过度甲状腺激素分泌过度造成代谢亢进和神经系统功造成代谢亢进和神经系统功能紊乱等。能紊乱等。l分类：分类：原发性、继发性和高功能腺瘤原发性、继发性和高功能腺瘤l原发性甲亢：原发性甲亢：最常见最常见，即在甲状腺肿大的同时，出，即在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状，常伴有眼球突出，故又称现功能亢进症状，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状突眼性甲状腺肿腺肿”。l目前认为是一种目前认

4、为是一种自身免疫性疾病自身免疫性疾病。l护理评估护理评估l一、健康史：一、健康史：l1、有无家族史，其他自身免疫疾病、有无家族史，其他自身免疫疾病l2、发病前有无强烈应激情况、发病前有无强烈应激情况l3、怀疑高功能腺瘤者，注意有无结节、怀疑高功能腺瘤者，注意有无结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤史，以及相性甲状腺肿、甲状腺腺瘤史，以及相关用药、手术史关用药、手术史l二、身体状况二、身体状况l1、多见于多见于2040岁的女性岁的女性l2、全身表现：代谢亢进、全身表现：代谢亢进l性情急躁，容易激动性情急躁，容易激动l心动过速，每分钟常在心动过速，每分钟常在100次以上，休息次以上，休息或睡眠时仍比较快，脉

5、压差增大或睡眠时仍比较快，脉压差增大l基础代谢率增高基础代谢率增高l怕热、多汗、双手震颤怕热、多汗、双手震颤l食欲亢进但体重减轻食欲亢进但体重减轻l乏力易疲劳乏力易疲劳临床表现1、局部表现：、局部表现：甲状腺弥漫性对称性肿大伴杂音甲状腺弥漫性对称性肿大伴杂音和震颤和震颤为本病的一种特殊体征为本病的一种特殊体征2、眼征、眼征:突眼突眼双侧眼球突出、眼裂增宽双侧眼球突出、眼裂增宽严重者，上下眼睑难以闭合严重者，上下眼睑难以闭合凝视时瞬目减少凝视时瞬目减少3、全身症状、全身症状怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率快、情怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率快、情绪激动等绪激动等脖子粗、眼睛鼓；出汗多，手发抖；脖子

6、粗、眼睛鼓；出汗多，手发抖；心跳快，易发怒；食得多，反消瘦心跳快，易发怒；食得多，反消瘦心血管功能改变脉率增快及脉压增大常可作为判断病情严重程度和治疗效果的重要标志基础代谢率增高心理状态l三、辅助检查：三、辅助检查：l1、基础代谢率（、基础代谢率（bmr）测定：）测定：l简便公式计算：简便公式计算：基础代谢率（）基础代谢率（）=脉率十脉压脉率十脉压一一111l晨起禁食，不活动，少谈话，排空大小便晨起禁食，不活动，少谈话，排空大小便l正常（一正常（一 1010）l轻度（十轻度（十2030）l中度（十中度（十3060）l重度（十重度（十60以上）以上）l不适用于心率失常者。不适用于心率失常者。清晨

7、空腹静卧清晨空腹静卧l2、血清甲状腺素（、血清甲状腺素（t3、t4）测定：）测定：l甲亢病人血清甲亢病人血清t3可高于正常值可高于正常值4倍倍，t4可高于正常值可高于正常值25倍倍。t3更具有临更具有临床意义床意义l3、甲状腺摄、甲状腺摄131i率测定：率测定：l* 正常人甲状腺正常人甲状腺24小时摄小时摄131i量为人体量为人体摄入总量的摄入总量的 3040l* 甲亢：甲亢：2小时小时摄摄131i量超过总量的量超过总量的25，或或24小时小时50，或或吸吸131i高峰提前出高峰提前出现现。l* 检查前一定时期内禁用抗甲状腺药检查前一定时期内禁用抗甲状腺药物、碘和溴制剂及含碘丰富的食物。物、碘

8、和溴制剂及含碘丰富的食物。治疗要点治疗要点 甲状腺大部分切除术是治疗的有效方法甲状腺大部分切除术是治疗的有效方法手术应适证：手术应适证： .继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤 .中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢 .腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢的甲亢 .抗甲状腺药物或碘治疗后复发者抗甲状腺药物或碘治疗后复发者 5.坚持长期用药有困难者坚持长期用药有困难者 6.妊娠早、中期甲亢妊娠早、中期甲亢 手术禁忌证：手术禁忌证： . .青少年患者青少年患者 . .症状较轻者症状较轻者 . .老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

9、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。l四、治疗要点及反应：四、治疗要点及反应：l内科治疗不能有效控制内科治疗不能有效控制l手术治疗：甲状腺大部切除术手术治疗：甲状腺大部切除术 切除腺体切除腺体80%-90%，包括峡部，包括峡部l1焦虑或恐惧焦虑或恐惧 与担心手术预后有关：与担心手术预后有关：l2营养失调营养失调 低于机体需要量，与低于机体需要量，与t3、t4分泌过多，物质代谢加速有关。分泌过多，物质代谢加速有关。l3、体像紊乱、体像紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关与突眼、甲状腺肿大有关l4潜在的术后并发症潜在的术后并发症l呼吸困难或窒息呼吸困难或窒息l声音嘶哑和失音声音嘶哑和失音l误咽、音调

10、降低；误咽、音调降低；l手足抽搐手足抽搐l甲状腺危象甲状腺危象护理诊断问题护理诊断问题l护理措施护理措施 l一、术前准备：一、术前准备：l1、一般护理：、一般护理：l1）保持安静休息）保持安静休息l2）卧位：睡眠时垫高枕头侧卧，）卧位：睡眠时垫高枕头侧卧，以减轻肿大的以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。甲状腺对气管的压迫。l3）饮食：）饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。忌浓茶、咖啡、烟酒以及辛辣等刺鼓励多饮水。忌浓茶、咖啡、烟酒以及辛辣等刺激性食物。激性食物。l4）突眼保护：）突眼保护：卧床时头部垫高，减轻眼部肿胀；卧床时头部垫高，减轻眼部肿胀；

11、眼睑闭合不全时涂抗生素软膏眼睑闭合不全时涂抗生素软膏l5）术前指导）术前指导：练习手术时头颈过伸体位练习手术时头颈过伸体位l2、治疗配合：药物准备、治疗配合：药物准备l* 先用先用硫氧嘧啶硫氧嘧啶等治疗，待甲亢等治疗，待甲亢症状基本控症状基本控制制后，停服抗甲状腺药物，后，停服抗甲状腺药物，改服碘剂改服碘剂。l* 碘剂的作用一是抑制甲状腺素的释放，二可碘剂的作用一是抑制甲状腺素的释放，二可减少甲状腺血运，使腺体变小变硬，有利于减少甲状腺血运，使腺体变小变硬，有利于手术进行手术进行l*常用碘剂为复方碘化钾溶液（常用碘剂为复方碘化钾溶液（lugol液液），），用法是用法是每日每日3次，每次次，每次

12、3或或5滴开始，逐日每次滴开始，逐日每次增加增加1滴（即第滴（即第1 日每次日每次3滴，第滴，第2日每次日每次4滴，滴，依次类推）至每日依次类推）至每日3次，每次次，每次15滴时维持至手滴时维持至手术。术。l* 服碘剂一般不要超过服碘剂一般不要超过2一一3周。周。l* 服用碘剂应在饭后把药液滴在饼干或面包服用碘剂应在饭后把药液滴在饼干或面包片上吞服，以减少对口腔和胃粘膜的刺激。片上吞服，以减少对口腔和胃粘膜的刺激。l手术条件：手术条件：病人病人情绪稳定情绪稳定，睡眠好转睡眠好转，体重体重增加增加，脉率稳定在脉率稳定在90次分钟以下，次分钟以下，bmr低低于十于十20，腺体缩小变硬，腺体缩小变硬

13、l* 不准备手术的病人，一律不要服用碘剂。不准备手术的病人，一律不要服用碘剂。l3、心理护理：、心理护理：l帮助病人适应医院内生活环境帮助病人适应医院内生活环境l消除病人的顾虑和紧张心理消除病人的顾虑和紧张心理l精神过度紧张或失眠者，可给予镇静剂或安精神过度紧张或失眠者，可给予镇静剂或安眠药眠药l鼓励家属给予心理支持。鼓励家属给予心理支持。l向同室病人介绍甲亢有关症状，得到体谅和向同室病人介绍甲亢有关症状，得到体谅和忍让，限制访客，减少外来刺激忍让，限制访客，减少外来刺激l4术后护理术后护理l（l）一般护理）一般护理l1）卧位：）卧位：血压平稳后取半卧位。血压平稳后取半卧位。l2）伤口引流的护

14、理：）伤口引流的护理：l保持引流通畅，注意引流液的量及性质保持引流通畅，注意引流液的量及性质l引流物一般于术后引流物一般于术后2448小时拔除。小时拔除。l3）严密观察病情，及时发现术后并发）严密观察病情，及时发现术后并发症：症：l* 定时测生命体征定时测生命体征l* 发现呼吸困难，立即判明原因，采取果断发现呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，保持呼吸道通畅。措施，保持呼吸道通畅。l* 高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生象的发生l* 检查颈部伤口敷料有无渗血，并注意有无检查颈部伤口敷料有无渗血，并注意有无颈部肿胀颈部肿胀l* 麻醉清醒后，鼓励病人

15、讲话，检查病人发麻醉清醒后，鼓励病人讲话，检查病人发音情况音情况l* 病人饮水后，注意有无呛咳，了解有无喉返、病人饮水后，注意有无呛咳，了解有无喉返、喉上神经的损伤。喉上神经的损伤。l4）饮食：）饮食：l术后术后6小时如无呕吐，可进温或凉流质饮食，少小时如无呕吐，可进温或凉流质饮食，少量慢咽，并注意进食时有无呛咳。量慢咽，并注意进食时有无呛咳。l术后第术后第2天开始进半流质饮食。天开始进半流质饮食。l5）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：l鼓励和协助患者咳嗽、咳痰鼓励和协助患者咳嗽、咳痰l床边常规准备气管切开包、吸痰设备以及急救药床边常规准备气管切开包、吸痰设备以及急救药品。品。l6）甲亢病人

16、继续服用复方碘化钾液：）甲亢病人继续服用复方碘化钾液：每日每日3次，每次次，每次15滴开始，逐日每次减少滴开始，逐日每次减少1滴，至每次滴，至每次3滴时止。术前用普莱洛尔作准备者，术后继续服滴时止。术前用普莱洛尔作准备者，术后继续服用用47天。天。l（2）术后并发症的护理）术后并发症的护理l1）呼吸困难和窒息：）呼吸困难和窒息：最危急最危急的并发症。的并发症。l多发生在手术后多发生在手术后48小时内小时内l表现：表现：l进行性呼吸困难，烦躁不安，紫绀，甚至窒息。进行性呼吸困难，烦躁不安，紫绀，甚至窒息。l主要原因：主要原因：l切口内出血切口内出血形成血肿压迫气管：手术止血不彻底或形成血肿压迫气

17、管：手术止血不彻底或结扎线脱落结扎线脱落l喉头水肿：喉头水肿：手术创伤或气管插管引起手术创伤或气管插管引起l气管软化塌陷：气管软化塌陷：较大的甲状腺肿长期压迫气管软骨较大的甲状腺肿长期压迫气管软骨环，当腺体切除后软化的气管壁失去周围组织的支撑环，当腺体切除后软化的气管壁失去周围组织的支撑l粘痰堵塞粘痰堵塞l双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤l处理：处理：l* 切口内出血压迫气管，切口内出血压迫气管，检查时发现颈部迅速检查时发现颈部迅速肿大，颈围增粗，切口有大量渗血，应肿大，颈围增粗，切口有大量渗血，应立即床立即床边拆除切口缝线，边拆除切口缝线，敞开伤口，去除血块，再敞开伤口，去除血块，再急急送手

18、术室彻底止血送手术室彻底止血，必要时作床旁，必要时作床旁气管切开气管切开。l* 痰液阻塞气管引起：痰液阻塞气管引起：首先用吸痰管首先用吸痰管吸痰吸痰，如，如无效再作无效再作气管切开或气管插管气管切开或气管插管。l*其他原因造成气道堵塞：其他原因造成气道堵塞：先作气管切开，先作气管切开，然后然后再作进一步处理。再作进一步处理。l2）声音嘶哑、失音（喉返神经损伤）：）声音嘶哑、失音（喉返神经损伤）：l主要原因：主要原因：l术中术中喉返神经喉返神经被切断、钳夹或缝扎被切断、钳夹或缝扎l表现：表现：l单侧单侧喉返神经损伤为喉返神经损伤为声音嘶哑声音嘶哑l双侧双侧损伤为损伤为失音失音和严重的和严重的呼吸

19、困难呼吸困难。l处理：处理：l认真做好安慰解释工作认真做好安慰解释工作l为血肿压迫或牵拉所致：为血肿压迫或牵拉所致：理疗，理疗，一般在一般在36个月个月内可逐渐恢复。内可逐渐恢复。l3）误咽、音调降低（喉上神经损伤）：）误咽、音调降低（喉上神经损伤）：l主要原因：手术时损伤主要原因：手术时损伤l表现：表现：l喉上神经内支损伤喉上神经内支损伤后喉粘膜感觉消失，进食时后喉粘膜感觉消失，进食时容易发生容易发生误咽而呛咳误咽而呛咳；l外支外支损伤后环甲肌麻痹，声带松弛，表现为损伤后环甲肌麻痹，声带松弛，表现为音音调降低调降低。l处理：处理：l针刺、理疗：针刺、理疗：症状多可明显改善。症状多可明显改善。

20、l术后进食有呛咳者术后进食有呛咳者，应取坐位或半坐位进食，应取坐位或半坐位进食，试给半流质或干食，吞咽不可匆忙，特别要注试给半流质或干食，吞咽不可匆忙，特别要注意避免饮水时误咽。意避免饮水时误咽。l4）甲状腺危象：）甲状腺危象：l多发生在甲亢多发生在甲亢术后术后1236小时小时l主要原因：主要原因：l术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制。术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制。l表现：表现：l高热，脉搏快而弱，烦躁不安，谵妄甚至高热，脉搏快而弱，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴呕吐、腹泻。昏迷，常伴呕吐、腹泻。l预防关键：预防关键：l使甲亢病人的基础代谢率降至正常范围使甲亢病人的基础代谢率降至正常范

21、围在实施手术在实施手术l处理：处理：l降温降温l吸氧吸氧l碘剂：降低甲状腺素水平碘剂：降低甲状腺素水平l激素激素l葡萄糖溶液葡萄糖溶液l镇静剂镇静剂 l5）手足抽搐：）手足抽搐：l多在多在术后术后l3日日出现出现l主要原因：主要原因：l术中误切或挫伤甲状旁腺术中误切或挫伤甲状旁腺l表现：表现：l轻症仅有面部和手足麻木、强直感轻症仅有面部和手足麻木、强直感l重症则有面肌及手足的重症则有面肌及手足的疼痛性痉挛疼痛性痉挛，严，严重者由于喉及膈肌痉挛，可引起重者由于喉及膈肌痉挛，可引起呼吸困呼吸困难甚至窒息。难甚至窒息。l处理处理l用高钙低磷食物用高钙低磷食物(少吃瘦肉，乳品，蛋类少吃瘦肉，乳品，蛋类

22、等等高磷食物高磷食物 )，以减少钙的排出。以减少钙的排出。l* 症状轻者：症状轻者：服钙片或维生素服钙片或维生素d2l*抽搐发作：抽搐发作：立即静脉缓慢注射立即静脉缓慢注射10葡萄葡萄糖酸钙糖酸钙1020ml。l（3）出院康复指导：）出院康复指导：l保持心情愉快。维持充足的睡眠时间，避免劳保持心情愉快。维持充足的睡眠时间，避免劳累。甲状腺大部切除术后累。甲状腺大部切除术后3个月可恢复正常工作。个月可恢复正常工作。l加强颈部功能锻炼加强颈部功能锻炼l注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状l遵医嘱服药并定期复查，术后遵医嘱服药并定期复查，术后3、6、12个月以

23、个月以及以后每年随访及以后每年随访1次，共次，共3年。对单纯性甲状腺肿年。对单纯性甲状腺肿病人做好预防指导工作病人做好预防指导工作腔镜甲状腺手术经乳晕途径腔镜甲状腺手术图示一共是三个切口一共是三个切口a：主操作口，：主操作口，10mm；b：放置内镜口，：放置内镜口，10mm；c：辅助操作口，辅助操作口，5mm。d为肿瘤。为肿瘤。 甲状腺癌甲状腺癌l表现：表现：l1、颈部肿块：、颈部肿块：质硬、表面高低不平，质硬、表面高低不平，增大迅速，边界不清，吞咽时肿块活动增大迅速，边界不清，吞咽时肿块活动度差度差 晚期可出现压迫气管、神经等症晚期可出现压迫气管、神经等症状状 l2、常转移、常转移到预部区域淋巴结，血运转到预部区域淋巴结，血运转移多见于扁骨和肺。移多见于扁骨和肺。l3、病理类型、病理类型：术中冰冻切片：术中冰冻切片l治疗要点与反应：治疗要点与反应：l甲状腺瘤：甲状腺瘤：l尽早行尽早行患侧腺体大部切除术患侧腺体大部切除术+术中冷冻