恶性血液病粒缺期感染的防治

1、 恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况 恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估 恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估 恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗 病毒和真菌的治疗病毒和真菌的治疗 关于感染的预防关于感染的预防恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况随着治疗水平的不断提高，恶性血液病随着治疗水平的不断提高，

2、恶性血液病（haematological malignancies,hm）的）的缓解率和长期生存率也不断提高，但缓解率和长期生存率也不断提高，但hm患者患者粒缺期伴发感染的问题仍是一个较难解决的粒缺期伴发感染的问题仍是一个较难解决的问题。问题。由于患者和治疗的双重原因，近数十年来致由于患者和治疗的双重原因，近数十年来致病细菌谱也发生了较大变化，从而使得对感病细菌谱也发生了较大变化，从而使得对感染的处理也变得越来越复杂。染的处理也变得越来越复杂。恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况疗效日益提高感染更加棘手当前特点恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况

3、hm患者化疗过程中及化疗后、骨髓移植预处患者化疗过程中及化疗后、骨髓移植预处理时及移植后造血重建之前，一般都会出现理时及移植后造血重建之前，一般都会出现一段粒细胞极度缺乏的时期，若中性粒细胞一段粒细胞极度缺乏的时期，若中性粒细胞绝对值计数（绝对值计数（anc）在）在0.5109/l以下，则以下，则进入粒缺期。进入粒缺期。有时有时anc虽在虽在0.5-1.0109/l之间，但预计在之间，但预计在极短的时间内极短的时间内anc会快速下降，这种情况下会快速下降，这种情况下的处理原则也视同粒缺期。的处理原则也视同粒缺期。恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况hm患者中，骨髓抑制或

4、造血尚未重建引起的患者中，骨髓抑制或造血尚未重建引起的粒缺是诱发感染的最直接的因素，粒缺的程粒缺是诱发感染的最直接的因素，粒缺的程度和持续时间与感染的发生率呈高度正相关。度和持续时间与感染的发生率呈高度正相关。有数据表明有数据表明anc在在0.1109/l以下并持续以下并持续3周周以上时，感染的发生率是以上时，感染的发生率是100%。骨髓抑制造血未重建粒缺感染粒细胞减少患者感染的特点粒细胞减少患者感染的特点 病情凶险，死亡率高病情凶险，死亡率高 感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染 发生率高，混合感染多发生率高，混合感染多 临床表现常不典型，不易形成局部化脓临床

5、表现常不典型，不易形成局部化脓 病灶病灶 常规抗菌治疗效果差常规抗菌治疗效果差恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况发热是粒缺期感染的最发热是粒缺期感染的最主要症状，往往也是唯主要症状，往往也是唯一的症状，热型没有特一的症状，热型没有特异性。根据异性。根据ihs（免疫（免疫缺陷宿主协会）的标准，缺陷宿主协会）的标准，口腔温度超过口腔温度超过38.5或或者者24小时内三次以上测小时内三次以上测量体温都超过量体温都超过38，则，则高度怀疑感染已经发生。高度怀疑感染已经发生。38.538.0t 恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况目前，感染仍是目前，感染

6、仍是hm患者自然病程和治疗过程患者自然病程和治疗过程中的严重并发症和主要致死原因之一。如何中的严重并发症和主要致死原因之一。如何有效处理有效处理hm患者的感染，尤其是粒缺期感染，患者的感染，尤其是粒缺期感染，是一个迫切需要解决的问题，也是影响患者是一个迫切需要解决的问题，也是影响患者生活质量和长期生存的关键因素之一。生活质量和长期生存的关键因素之一。 恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估恶性血液病患者粒

7、缺期感染初始状况评估 恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估 恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗 病毒和真菌的治疗病毒和真菌的治疗 关于感染的预防关于感染的预防恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因 致病微生物的入侵致病微生物的入侵 ( (引发感染引发感染) ) 机体防御屏障功能的削弱机体防御屏障功能的削弱( (导致易感导致易感) ) 正常免疫功能的损伤正常免疫功能的损伤 ( (导致易感导致易感) )恶性血液病患者易发感染的原因 急急/慢性白血病等粒细慢性白血病等粒细胞质和量的异常，针对胞质和量的异常，针

8、对这些患者粒细胞功能进这些患者粒细胞功能进行的研究发现这些细胞行的研究发现这些细胞无论是趋化、吞噬还是无论是趋化、吞噬还是杀灭致病微生物的能力杀灭致病微生物的能力都有不同程度的下降都有不同程度的下降疾病本身包括恶性血液病患者易发感染的原因放放/化疗、免疫抑制剂化疗、免疫抑制剂的使用以及各种介入性的使用以及各种介入性操作操作治疗措施包括恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因感染的发生往往是这两种因素同时作用感染的发生往往是这两种因素同时作用的结果的结果 例如：例如： 异基因造血干细胞移植后异基因造血干细胞移植后t淋巴细胞功能的受损使淋巴细胞功能的受损使受体容易发生病毒感染，化疗

9、药物对正常免疫细胞受体容易发生病毒感染，化疗药物对正常免疫细胞的杀伤以及化疗引起黏膜的破坏和炎症，深静脉置的杀伤以及化疗引起黏膜的破坏和炎症，深静脉置管，骨髓穿刺等影响到皮肤黏膜完整性和连续性，管，骨髓穿刺等影响到皮肤黏膜完整性和连续性，为致病微生物的聚集和入侵提供了很好的通道，使为致病微生物的聚集和入侵提供了很好的通道，使得感染发生的可能性大大增加得感染发生的可能性大大增加。 恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因另外，实验室及临床的观察都发现了某些化另外，实验室及临床的观察都发现了某些化疗药物和激素可以明显的降低中性粒细胞的疗药物和激素可以明显的降低中性粒细胞的吞噬和迁移

10、能力。吞噬和迁移能力。恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因有人专门研究了骨髓移植后黏膜炎的程度有人专门研究了骨髓移植后黏膜炎的程度（反应入侵通道的开放程度）和粒细胞数量（反应入侵通道的开放程度）和粒细胞数量的关系，下图列出了利用四种不同的积分评的关系，下图列出了利用四种不同的积分评估系统观察的结果，可以清楚看出粒细胞下估系统观察的结果，可以清楚看出粒细胞下降到最低的时刻正是黏膜炎最重的阶段。降到最低的时刻正是黏膜炎最重的阶段。（阴影部分代表粒细胞数量，曲线代表黏膜阴影部分代表粒细胞数量，曲线代表黏膜炎严重程度积分炎严重程度积分） 恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易

11、发感染的原因可见粒细胞低谷期正是黏膜炎最严重的时期 恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况 恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者发生感染的常见致病微生恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物物 恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估 恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估 恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗 病毒和真菌的治疗病毒和真菌的治疗 关于感染的预防关于感染的预防恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致

12、病微生物hmhm患者发生感染的致病微生物包括细菌、病患者发生感染的致病微生物包括细菌、病毒、真菌以及寄生虫等。毒、真菌以及寄生虫等。恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物特点：特点： 在过去的在过去的30多年里，多年里，hm患者粒缺期感染的患者粒缺期感染的致病菌谱发生了致病菌谱发生了较较大的大的变化变化 恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物菌群演变菌群演变：5060年代年代:金黄色葡萄球菌感染占绝对优势金黄色葡萄球菌感染占绝对优势 7080年代年代：革兰氏阴性杆菌成为主要的致病菌，革兰氏阴性杆菌成为主要的致病菌， 此

13、时此时大肠埃希杆菌属、克雷白杆菌属以及假单胞菌属大肠埃希杆菌属、克雷白杆菌属以及假单胞菌属的感染比较的感染比较常见常见 90年代以后年代以后：革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌比例明显升高比例明显升高欧洲肿瘤研究治疗委员会欧洲肿瘤研究治疗委员会 (eortc)感染病原菌的变化314171675959373130636970694133290102030405060708073-7677-8080-8383-8585-8888-9191-9293-94革兰 (-)革兰 (+)%年年 恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物出现出现革兰氏阳性菌逐渐增多的原因：革兰氏阳性菌

14、逐渐增多的原因： 深静脉置管的广泛使用深静脉置管的广泛使用 深化疗所致消化道黏膜破坏深化疗所致消化道黏膜破坏 早期代喹诺酮类抗生素预防性使用早期代喹诺酮类抗生素预防性使用，抑抑制了革兰氏阴性菌制了革兰氏阴性菌 恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物最近的大规模临床观察亦发现最近的大规模临床观察亦发现hmhm患者粒缺期患者粒缺期感染的致病菌中革兰氏阳性球菌的比例日益感染的致病菌中革兰氏阳性球菌的比例日益增加，在部分医疗机构甚至有超过革兰氏阴增加，在部分医疗机构甚至有超过革兰氏阴性菌的趋势。性菌的趋势。比较重要的革兰氏阳性球菌包括某些比较重要的革兰氏阳性球菌包

15、括某些链球菌、链球菌、肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌等等。下图肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌等等。下图是国内某两所大型医院血液科近几年的细菌是国内某两所大型医院血液科近几年的细菌病原学构成比：病原学构成比： 0 0101020203030404050506060707020002000200220022003200320042004g球菌g球菌g杆菌g杆菌恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物下表是国内某大型医院血液科近年来细菌感下表是国内某大型医院血液科近年来细菌感染的发生频率排序染的发生频率排序 g g球菌发生频率排序球菌发生频率排序序号19981999

16、2000 200120021表皮葡萄球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌2金黄葡萄球菌屎肠球菌赛氏葡萄球菌屎肠球菌屎肠球菌3赛氏葡萄球菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌4粪肠球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌金黄葡萄球菌表皮葡萄球菌5屎肠球菌赛氏葡萄球菌屎肠球菌耳葡萄球菌赛氏葡萄球菌g g杆菌发生频率排序杆菌发生频率排序序号 199819992000200120021铜绿假单胞菌醋酸钙不动杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌2大肠埃希菌肺炎克雷伯大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯3肺炎克雷伯阴沟肠杆菌肺炎克雷伯肺炎克雷伯阴沟肠杆菌4阴沟肠杆菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌

17、5醋酸钙不动杆菌铜绿假单胞菌醋酸钙不动杆菌阴沟肠杆菌鲍曼不动杆菌0.10.31.51.85.521.625.130.333.634.420.1600%10%20%30%40%50%60%70%丹麦瑞典pays-bas瑞士德国奥地利比利时西班牙法国意大利美国日本lvoss and doebbeling, j.a.a., 1995; baquero, jac, 1997mrsa发生率 (全球研究)恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物在近年来爆发性感染的患者中，甚至出现了在近年来爆发性感染的患者中，甚至出现了越来越多的越来越多的万古霉素万古霉素耐药的菌株。致病

18、菌谱耐药的菌株。致病菌谱的变迁和新的耐药菌株的不断出现为合理规的变迁和新的耐药菌株的不断出现为合理规范使用抗生素再一次敲响了警钟。范使用抗生素再一次敲响了警钟。 恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物厌氧菌在厌氧菌在hmhm粒缺期患者原发感染中似乎相对不太重粒缺期患者原发感染中似乎相对不太重要，常同时发生于口腔和肛周的其他致病微生物混要，常同时发生于口腔和肛周的其他致病微生物混合感染中。合感染中。 寄生虫和病毒也是粒缺期患者中不可忽视的病原体，寄生虫和病毒也是粒缺期患者中不可忽视的病原体，在骨髓移植后和大量使用激素治疗的患者中在骨髓移植后和大量使用激素治疗

19、的患者中肺孢囊肺孢囊虫、虫、水痘水痘-带状疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒巨细胞病毒、呼吸道、呼吸道合胞合胞病毒、病毒、人类疱疹病毒人类疱疹病毒6型均可引发严重的、难以控型均可引发严重的、难以控制的、甚至是致死性的肺部感染制的、甚至是致死性的肺部感染 恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物真菌的感染有增加趋势，特别是粒缺期较长真菌的感染有增加趋势，特别是粒缺期较长和广谱抗生素治疗过久的患者的侵袭性真菌和广谱抗生素治疗过久的患者的侵袭性真菌感染（感染（ifi）。）。念珠菌属、曲霉菌属多见念珠菌属、曲霉菌属多见，最，最近资料显示近资料显示曲霉菌感染逐渐增加，

20、而白色念曲霉菌感染逐渐增加，而白色念珠菌、热带念珠菌等相对减少。珠菌、热带念珠菌等相对减少。曲念恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物hsct后出现真菌感染日益受到重视，美国后出现真菌感染日益受到重视，美国移植相关感染控制网络对移植相关感染控制网络对hsct和实体器官和实体器官移植（移植（sot）受者的感染情况进行了统计，）受者的感染情况进行了统计，2001年年3月至月至2005年年4月共统计了月共统计了sot受者受者10818例（例（52），），hsct受者受者9612例（例（48），），sot发生发生ifi中曲霉菌占中曲霉菌占18.48%,念珠念珠菌占

21、菌占54.19%;而而hsct发生发生ifi中曲霉菌占中曲霉菌占41.62%,念珠菌占念珠菌占28.32%.（见下表）（见下表）恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物实体器官移植（sot）和骨髓移植后真菌感染病原分布比例 恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况 恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估 恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估

22、恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗 病毒和真菌的治疗病毒和真菌的治疗 关于感染的预防关于感染的预防恶性血液病患者粒缺期感染的初始状况评估恶性血液病患者粒缺期感染的初始状况评估粒缺期患者一旦出现发热即高度怀疑发生感粒缺期患者一旦出现发热即高度怀疑发生感染，初始状况的评估非常主要，这关系到染，初始状况的评估非常主要，这关系到明明确病原体确病原体诊断诊断、治疗方案的选择治疗方案的选择和和治疗的效治疗的效果果。然而，作出正确的评估却不太容易，该。然而，作出正确的评估却不太容易，该类患者缺乏正常的免疫反应感染难以清除，类患者缺乏正常的免疫反应感染难以清除，一般除

23、了发热也不会出现其他典型的症状和一般除了发热也不会出现其他典型的症状和体征。体征。恶性血液病患者粒缺期感染的初始状况评估恶性血液病患者粒缺期感染的初始状况评估正因为这些难以察觉的症状体征和机体抗感正因为这些难以察觉的症状体征和机体抗感染能力的下降，患者往往很快发展到疾病的染能力的下降，患者往往很快发展到疾病的致死终末状态。可见，仔细询问病史（包括致死终末状态。可见，仔细询问病史（包括既往用药情况）和详细的体格检查非常重要，既往用药情况）和详细的体格检查非常重要，以便尽可能的早期发现异常，早期处理。以便尽可能的早期发现异常，早期处理。恶性血液病患者粒缺期感染的初始状况评估恶性血液病患者粒缺期感染

24、的初始状况评估在疾病发展过程中，详细的查体应该反复多在疾病发展过程中，详细的查体应该反复多次进行以免遗漏新出现的病情变化。要重视次进行以免遗漏新出现的病情变化。要重视一些轻微的异常发现，比如：一些轻微的异常发现，比如：小面积的肛周红斑和触痛小面积的肛周红斑和触痛 可能迅速发展可能迅速发展为肛周为肛周蜂窝织炎蜂窝织炎 导管部位的小红斑和少量的渗液导管部位的小红斑和少量的渗液 往往往是往是导管源感染的先兆导管源感染的先兆 恶性血液病患者粒缺期感染的初始状况评估恶性血液病患者粒缺期感染的初始状况评估对于咽部、肺、鼻窦、会阴、导管周围等易发感对于咽部、肺、鼻窦、会阴、导管周围等易发感染部位的观察应分外

25、仔细，经验性治疗之前做血、染部位的观察应分外仔细，经验性治疗之前做血、咽拭子、尿、粪等培养是必须的。咽拭子、尿、粪等培养是必须的。有条件还需作有关的真菌培养有条件还需作有关的真菌培养。身体状况许可者必须作胸部身体状况许可者必须作胸部x x线扫描，必要时可线扫描，必要时可作鼻窦、腹腔等部位的作鼻窦、腹腔等部位的ct,mrict,mri超声波检查超声波检查 。若患者血小板数量正常或基本正常，没有出血征若患者血小板数量正常或基本正常，没有出血征象，有助于明确诊断的介入性诊疗技术（纤支镜、象，有助于明确诊断的介入性诊疗技术（纤支镜、活检等）也可考虑施行活检等）也可考虑施行 。 恶性血液病粒缺期感染的基

26、本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况 恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估 恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估 恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗 病毒和真菌的治疗病毒和真菌的治疗 关于感染的预防关于感染的预防恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估国外已经有学者对国外已经有学者对hmhm患者患者粒缺期感染进行风险评估粒缺期

27、感染进行风险评估的研究，不同的风险系数的研究，不同的风险系数决定了患者不同的生存质决定了患者不同的生存质量和不同的医疗花费。量和不同的医疗花费。粒粒缺的程度缺的程度是最重要的风险是最重要的风险因子，其中因子，其中ancanc在在0.1109/l以下是最高危的以下是最高危的因素。因素。粒缺期长短粒缺期长短是第二是第二位的风险因子，一般认为位的风险因子，一般认为超过超过7天，风险系数明显增天，风险系数明显增加。上述两者是评价骨髓加。上述两者是评价骨髓储备能力的重要指标。储备能力的重要指标。恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估talcott等建立了风险评估等建立了风险

28、评估的模型，认为患者的的模型，认为患者的原始原始疾病状态疾病状态（发病时各方面（发病时各方面的情况）、的情况）、疾病本身的死疾病本身的死亡率亡率（恶性程度）以及（恶性程度）以及原原发疾病的控制情况发疾病的控制情况（有无（有无缓解）是影响预后的三大缓解）是影响预后的三大基本参数。三者的协同作基本参数。三者的协同作用影响力更大。最近，用影响力更大。最近，mascc还建立了风险评估还建立了风险评估的积分系统，该系统已经的积分系统，该系统已经试用于数千名患者。试用于数千名患者。 恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况 恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因恶性血

29、液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估 恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估 恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗疗 病毒和真菌的治疗病毒和真菌的治疗 关于感染的预防关于感染的预防恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗针对免疫缺陷患者粒缺期感染的治疗的针对免疫缺陷患者粒缺期感染的治疗的最重最重要的共识要的共识是是在发热开始时就尽快进行经验性在发热开始时就尽快进行经验性抗感染治疗，而不能机

30、械等待病原学结果而抗感染治疗，而不能机械等待病原学结果而贻误病情贻误病情。恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗nccn(national comprehensive cancer network)发布的指南推荐口腔温度超过38持续1小时或单次超过38.3 ，同时anc在0.5109/l以下，或者anc虽在0.5-1.0109/l之间，但预计48小时内会下降至0.5109/l以下时，即开始经验性抗生素治疗。 何时开始恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗用药选择应考虑一下几个方面：用药选择应考虑一下几个方面： 1 先前的抗生素

31、治疗史先前的抗生素治疗史 2 细菌耐药情况细菌耐药情况 3 疾病的严重程度和持续时间疾病的严重程度和持续时间 4 粒缺期程度及长短粒缺期程度及长短 5 伴随疾病伴随疾病 6 介入导管的情况介入导管的情况 7 当地社区、医院的常见致病细菌谱和对抗生素当地社区、医院的常见致病细菌谱和对抗生素敏感性敏感性 恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗目前比较通行的经验性抗感染治疗包括目前比较通行的经验性抗感染治疗包括: :使用一种广谱抗生素的单药方案使用两者抗生素的联合方案。联合方案常见的有三种组合： 恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治

32、疗一种一种头孢菌素头孢菌素类抗生素类抗生素加加一种氨基糖甙类抗生素的一种氨基糖甙类抗生素的联合方案联合方案；一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉素一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉素(替卡替卡西林克拉维酸、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林西林克拉维酸、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林一三唑巴坦一三唑巴坦)加加一种氨基糖甙类抗生素；一种氨基糖甙类抗生素；一种新型氟喹诺酮类一种新型氟喹诺酮类加加一种抗假单胞菌青霉素。一种抗假单胞菌青霉素。三种联合方案恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗总结如下：总结如下：经验性治疗单药一种一种头孢菌素头孢菌素类抗生素类抗生素加加一

33、种氨基糖甙类抗生素一种氨基糖甙类抗生素一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉素素(替卡西林克拉维酸、阿洛西林、美洛替卡西林克拉维酸、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林西林、哌拉西林三唑巴坦三唑巴坦)加加一种氨基糖一种氨基糖甙类抗生素。甙类抗生素。炭青霉烯类或广谱炭青霉烯类或广谱头孢菌素头孢菌素类（类（头孢头孢吡肟、吡肟、头孢头孢他啶）他啶）一种新型氟喹诺酮类一种新型氟喹诺酮类加加一种抗一种抗假单胞菌青霉素。假单胞菌青霉素。联合恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗在氟喹诺酮类加在氟喹诺酮类加抗假单胞菌青霉素的联合方案中，抗假单胞

34、菌青霉素的联合方案中，由于抗菌谱、耐药性等原因由于抗菌谱、耐药性等原因近年来近年来左氧氟沙星左氧氟沙星有有取代环丙沙星的趋势取代环丙沙星的趋势。下表是两者在这些方面的。下表是两者在这些方面的的一些比较数据：的一些比较数据：us： 抗菌药物对 g-菌的敏感性(2002)in vitro data do not necessarily correlate with clinical results. in clinical trials, levofloxacin has demonstrated comparable efficacy to ceftriaxone, ciprofloxacin,

35、 and imipenem in certain infections. no comparable clinical data are available for ceftazidime, gentamicin, and piperacillin-tazobactam.对绿脓杆菌的治疗作用和诱导耐药作用的比较抗菌药物抗铜绿假单胞菌 活性铜绿假单胞菌 潜在耐药性哌拉西林/他唑巴坦头孢他定头孢吡肟 亚胺培南美罗培南庆大霉素阿米卡星左氧氟沙星环丙沙星+cunha ba. semin respir infect. 2002;17:231-239.恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺

36、期感染的经验性治疗美国感染性疾病协会（infectious disease society of america idsa）的指南倾向于头头孢他定、孢他定、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南作为单药治疗的可选药物。 恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗对于初始的经验性治疗是否加进对于初始的经验性治疗是否加进糖肽类抗生素（糖肽类抗生素（万古霉素、替考万古霉素、替考拉宁）还有拉宁）还有争议争议，支持者的依据，支持者的依据是在使用是在使用 内酰胺类抗生素单药内酰胺类抗生素单药治疗出现二重感染时，加用治疗出现二重感染时，加用糖肽糖肽类抗生素常可

37、获得满意的疗效。类抗生素常可获得满意的疗效。也有大量的研究表明，常规加用也有大量的研究表明，常规加用糖肽类抗生素会导致肠球菌耐药糖肽类抗生素会导致肠球菌耐药的增加的增加 争议争议既然g+致病微生物日益增加，经验性治疗是否要常规使用糖肽类抗生素糖肽类抗生素呢？恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗idsa-idsa-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会主张糖肽类抗生素仅在主张糖肽类抗生素仅在高度怀疑高度怀疑革兰氏阳性球菌感染患者中有针对性、有革兰氏阳性球菌感染患者中有针对性、有限制的使用，限制的使用， 包括包括： 一些皮肤、导管源感染或伴严重黏膜炎一些皮肤、导管

38、源感染或伴严重黏膜炎患者患者 预防性使用抗预防性使用抗g g- -抗生素后出现的感染抗生素后出现的感染糖肽类抗生素糖肽类抗生素使用时机使用时机恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗还还包括包括： 青霉素、青霉素、头孢菌素耐药的头孢菌素耐药的肺炎球菌肺炎球菌和和甲氧西林耐药的葡萄球菌（甲氧西林耐药的葡萄球菌（mrsamrsa）感染引起的革兰氏阳性球菌败血症感染引起的革兰氏阳性球菌败血症 感染病程中出现低血压甚至感染性感染病程中出现低血压甚至感染性休克的患者休克的患者 糖肽类抗生素糖肽类抗生素使用时机使用时机恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期

39、感染的经验性治疗通常初始经验性治疗至少通常初始经验性治疗至少3-53-5天后方能评价其天后方能评价其治疗效果，并根据效果决定进一步治疗治疗效果，并根据效果决定进一步治疗 如何评价？关于评价恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗体温恢复正常体温恢复正常未恢复未恢复治疗后见下页见下页病原体病原体明确明确 病原体病原体 不明确不明确调整为调整为副副反应小、花费少的敏反应小、花费少的敏感抗生素。并继续治疗至少感抗生素。并继续治疗至少7 7天天或培养显示病原体被清除或培养显示病原体被清除治疗方案毋需调整，直至体温治疗方案毋需调整，直至体温正常达正常达7 7天以上天以上粒

40、细胞极度缺乏、消化道有粒细胞极度缺乏、消化道有黏膜溃疡、生命体征不平稳黏膜溃疡、生命体征不平稳继续抗生素使用，继续抗生素使用，直至病情稳定或粒直至病情稳定或粒细胞恢复。细胞恢复。 恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗治疗治疗3 35 d5 d后仍不退热，可能的原因有：后仍不退热，可能的原因有： 1 并非细菌感染； 2 病原体对治疗方案耐药； 3 出现新的感染； 4 难于治疗部位的感染(脓肿或导管相关感 染)； 5 血液或组织中抗生素浓度低于有效浓度； 6 药物反应、静脉炎 恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗怎么办？怎么办

41、？此时应该此时应该恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗病情稳定排除药物病情稳定排除药物反应、静脉炎等反应、静脉炎等继续原来的抗生素治疗继续原来的抗生素治疗病情恶化或出现病情恶化或出现药物毒性反应药物毒性反应更换抗生素更换抗生素估计粒缺还要估计粒缺还要持续持续考虑加用抗真菌药考虑加用抗真菌药骨髓移植后患者骨髓移植后患者要排除巨细胞病毒感染要排除巨细胞病毒感染nccn指南2010版简介粒缺期感染的经验性治疗粒缺期感染的经验性治疗(nccn(nccn指南指南) ) 初始方案选择粒缺期感染的经验性治疗粒缺期感染的经验性治疗(nccn(nccn指南指南) )粒缺期感染

42、的经验性治疗粒缺期感染的经验性治疗(nccn(nccn指南指南) )粒缺期感染的经验性治疗粒缺期感染的经验性治疗(nccn(nccn指南指南) )粒缺期感染的经验性治疗粒缺期感染的经验性治疗(nccn(nccn指南指南) ) 恶性血液病粒缺期感染的基本情况恶性血液病粒缺期感染的基本情况 恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者易发感染的原因恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估 恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估 恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性

43、治疗恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗 病毒和真菌的治疗病毒和真菌的治疗 关于感染的预防关于感染的预防病毒的治疗病毒的治疗 骨髓移植后的病毒感染一般巨细胞病毒骨髓移植后的病毒感染一般巨细胞病毒多见，更昔洛韦治疗往往见效。多见，更昔洛韦治疗往往见效。 而而水痘水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒感带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒感染对染对阿昔洛韦比较敏感。阿昔洛韦比较敏感。 真菌的治疗二性霉素b 三唑类抗真菌药物 棘白菌素类抗真菌药 抗真菌药物分类真菌的治疗真菌的治疗二性霉素二性霉素b b仍然是抗真菌的基础治疗，对绝大仍然是抗真菌的基础治疗，对绝大多数真菌有效，但由于其肾脏毒性使得其使多数真菌有效，但

44、由于其肾脏毒性使得其使用受到限制，近年来面世的脂质体、胶质体用受到限制，近年来面世的脂质体、胶质体二性霉素二性霉素b b疗效和肾脏毒性均比传统剂型满意，疗效和肾脏毒性均比传统剂型满意，遗憾的是昂贵的价格限制了其广泛使用遗憾的是昂贵的价格限制了其广泛使用 真菌的治疗真菌的治疗静脉剂型的静脉剂型的依曲康唑以及伏立康唑、泊沙康依曲康唑以及伏立康唑、泊沙康唑等新型三唑类抗真菌药物的出现也给唑等新型三唑类抗真菌药物的出现也给侵袭侵袭性真菌的治疗性真菌的治疗带来了令人鼓舞的希望，其中带来了令人鼓舞的希望，其中氟康唑的衍生物伏立康唑对氟康唑的衍生物伏立康唑对念珠菌和曲霉菌念珠菌和曲霉菌都有疗效（包括一些二性霉素都有疗效（包括一些二性霉素b b耐药的菌属），耐药的菌属），泊沙康唑临床研究已经取得了较好的效果，泊沙康唑临床研究已经取得了较好的效果，目前正在目前正在fdafda审批中。审批中。 真菌的治疗真菌的治疗棘白菌素棘白菌素(echinocandin)(echinocandi