年ADA糖尿病诊治指南

1、糖尿病伴高血压和肾病糖尿病伴高血压和肾病诊治最新进展诊治最新进展解读解读2009年年ada糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南diabetes care, 2009 ; 32(supplement 1): s1-s98 abce来自良好随机对照研究的明确证据来自良好队列研究或病例对照研究的支持证据来自对照差或无对照研究的支持证据专家共识和临床经验diabetes care, 2009 ; 32(supplement 1): s1-s98 中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南deedwania pc. arch intern med. 2000; 160(11):1585-94. 高血压和糖尿病都是心血

2、管和肾脏病变的重要危险因子高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍倍，同样地，糖，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可病的概率可高达高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高，心血管疾病死亡风险也显著升高糖尿病伴高血压强化降压循证依据糖尿病伴

3、高血压强化降压循证依据 ukpds研究研究 hot研究：糖尿病亚组分析研究：糖尿病亚组分析 shep研究：糖尿病亚组分析研究：糖尿病亚组分析 syst-eur研究：糖尿病亚组分析研究：糖尿病亚组分析较低血压水平与较高相比的较低血压水平与较高相比的风险下降比例风险下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%p=0.004p=0.019p=0.004p=0.013p=0.009p=0.003p=0.003ukpds group. bmj. 1998;317:703-720.hansson l, et al. hot study group. lancet. 1998; 351(9118

4、):1755-62事件数事件数(每一千例患者每一千例患者/年年)主要心血管事件主要心血管事件心血管死亡心血管死亡心梗心梗p=0.005p=0.11p=0.016dbp90mmhg(n=501)dbp80mmhg(n=499)3020100hot研究研究(糖尿病亚组糖尿病亚组)严格降压减少心血管事件的发生严格降压减少心血管事件的发生-101-51-55%-20%shep研究研究糖尿病高血压患者降压后获益更多糖尿病高血压患者降压后获益更多curb jd, et al. jama. 1996; 276(23):1886-92. 伴糖尿病伴糖尿病高血压患者高血压患者无糖尿病无糖尿病高血压患者高血压患者

5、p0.05伴糖尿病伴糖尿病高血压患者高血压患者无糖尿病无糖尿病高血压患者高血压患者tuomilehto j, et al. n engl j med. 1999; 340(9):677-84所有死亡所有死亡心血管死亡心血管死亡心血管事件心血管事件卒中卒中心脏事件心脏事件治疗组更好治疗组更好糖尿病患者糖尿病患者 (n=492)0.450.240.310.270.37p=0.04p=0.13p=0.01p=0.02p=0.12校正后的相对风险校正后的相对风险治疗组更好治疗组更好安慰剂更好安慰剂更好非糖尿病患者非糖尿病患者(n=4203)0.940.870.740.620.7900.51.00.25

6、0.501.001.502.00syst-eur研究研究糖尿病合并高血压患者获益更多糖尿病合并高血压患者获益更多diabetes care, 2009 ; 32(supplement 1): s1-s98 更低的血压值更低的血压值(sbp120mmhg)是否带来更多获益？是否带来更多获益？accord 研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机双盲、对照研究双盲、对照研究分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿病患者带来更多的心血管风险获益病患者带来更多的心血管风险获益共入选共入选10251名患者

7、名患者血压控制对比：血压控制对比：sbp控制在控制在120mmhg和和140mmhg对对糖尿病患者心脑血管事件的影响糖尿病患者心脑血管事件的影响随访随访4-8年，预计年，预计2010年初公布结果年初公布结果nsbp 130139 mmhg 或或dbp 8089mmhg的患者可的患者可以采取改变生活方式以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗变生活方式基础上加用药物治疗 (e)n在诊断时或随访过程中，在诊断时或随访过程中，sbp140 mmhg或或dbp90 mmhg的患者，的患者， 应在生活方式改变的基础应在生活方式改变的基础上加用药

8、物治疗上加用药物治疗(a)n糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括acei或或arb， 如果一种不能耐受，则用另一种替代如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂：若需进一步控制血压可加用利尿剂： egfr 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂 egfr30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿剂 (c)n为降压达标，常需要多个药物为降压达标，常需要多个药物(2个个) 进行治疗进行治疗(b)糖尿病伴高血压糖尿病伴高血压血压达标降压药物联合用药流程血压达标降压药物联合用药流程n应用

9、应用acei、arb或利尿剂时，应随访患者肾功能及或利尿剂时，应随访患者肾功能及血钾水平血钾水平(e)n妊娠的糖尿病伴高血压患者，建议血压控制在妊娠的糖尿病伴高血压患者，建议血压控制在110129/6579 mmhg，以利孕妇健康及使胎儿生，以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化长所受影响最小化 。acei 和和arb在孕妇中禁忌使用在孕妇中禁忌使用(e)michel burnier. circulation 2001;103;904-912r. asmar. int j clin pract, march 2006, 60, 3, 315320 arb在在jnc7/esc/ash/ada/n

10、kf等多个高血压指南中等多个高血压指南中均推荐为糖尿病伴高血压治疗的一线用药均推荐为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用具有降压以外的靶器官保护作用 arb耐受性好，耐受性好， 依从性高，利于血压的长期控制依从性高，利于血压的长期控制 arb类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同nevres koylan, et al. blood pressure. 2005; 1

11、4(suppl 1): 2331安博维降压疗效与安博维降压疗效与ccb、acei相当相当安博维安博维ccbacei一个月一个月三个月三个月六个月六个月收缩压收缩压140mmhg患者比例患者比例(%)ice研究：安博维治疗依从性研究：安博维治疗依从性显著优于其他抗高血压药物显著优于其他抗高血压药物 * p=0.001； p=0.009,+vs伊贝沙坦伊贝沙坦除安博维以外的血管紧张素除安博维以外的血管紧张素ii受体拮抗剂受体拮抗剂, 包括氯沙坦包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8 利尿剂利尿剂(n=422)血管紧张

12、血管紧张素转换酶素转换酶抑制剂抑制剂(n=333)钙拮抗剂钙拮抗剂(n=466)氯沙坦氯沙坦(n=188)受体阻受体阻滞剂滞剂(n=441)血管紧张血管紧张素素ii受体受体拮抗剂拮抗剂(n=374)安博维安博维(n=380)持续服用初始处方单药持续服用初始处方单药治疗的患者比例治疗的患者比例(%)阻断阻断ras更强效更持久更强效更持久安博维治疗糖尿病伴高血压的独特优势安博维治疗糖尿病伴高血压的独特优势降低血压降低血压更强效更强效组织组织ras循环循环ras独立于降压以外的益处独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程肾脏保护贯穿全程belz gg, et al. clin pharmacol the

13、r. 1999 ;66(4):367-73对对at1受体的阻断率受体的阻断率(%)安博维缬沙坦氯沙坦安博维阻断安博维阻断at1受体作用受体作用大约是缬沙坦的大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的倍和氯沙坦的3倍倍安博维阻断安博维阻断at1受体作用受体作用更强效、更持久更强效、更持久使用使用arb后收缩压的升高程度后收缩压的升高程度(%)氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦安博维安博维*p0.05 vs 安博维安博维*时间时间(小时小时)mazzolai l, et al. hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855 kassler-taub k, et al. am j hyperten

14、s. 1998 ;11(4 pt 1):445-453 血压下降值血压下降值(mmhg)p0.01p0.01(n=134)(n=131)收缩压收缩压舒张压舒张压安博维降压疗效显著优于氯沙坦安博维降压疗效显著优于氯沙坦5mmhg收缩压每降低收缩压每降低2mmhg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10血压下降值血压下降值(mmhg)p0.01p5年及所有年及所有t2dm患者，应该每年患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率检查尿白蛋白排泄率(e)n对于所有成人糖尿病患者，不论其尿白蛋白排泄率对于所有成人糖尿病患者，不论其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血在何水平，至少每年测定

15、一次血清肌酐，并应用血清肌酐计算清肌酐计算egfr以及进行性慢性肾脏病分期以及进行性慢性肾脏病分期 (e)糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议n 微量白蛋白尿的筛查可通过测量微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白随机尿的白蛋白/肌肌酐比值酐比值来完成来完成n 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性和准确性n 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果n 3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白次尿

16、白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿升高，才能诊断微量白蛋白尿蛋白尿的筛查蛋白尿的筛查分类分类点收集点收集 (g/mg 肌酐肌酐)正常正常5年年 5-10年年高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期 dm25年年50%5-10年年微量蛋白尿微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志是糖尿病肾病的最早且可逆性标志如果糖尿病患者存在下列情况如果糖尿病患者存在下列情况, 慢性肾脏病应归因于糖尿病慢性肾脏病应归因于糖尿病1. 存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿(b) 2. 存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(b)或或1型糖尿病病程型糖尿病病程10年以上年以上(a) america

17、n journal of kidney diseases. 2007; 49 (suppl 2): pp s13-s154 n除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应该应用应该应用acei或或arb (a)糖尿病肾病治疗建议糖尿病肾病治疗建议-1n尚无尚无acei和和arb的直接比较，临床试验支持下述观点：的直接比较，临床试验支持下述观点：对于对于t1dm伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，acei显示能够延缓肾病的进展显示能够延缓肾病的进展(a)对于对于t2dm伴有高血压、微量白蛋白尿伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，的患者，

18、acei和和arb均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展(a)对于对于t2dm伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌血肌酐酐1.5mg/dl)的患者，的患者， arb显示能够延缓肾病进展显示能够延缓肾病进展 (a)如果如果acei和和arb有任何一种不能耐受，则应该用另一种有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代替代(e)糖尿病肾病治疗建议糖尿病肾病治疗建议-2n应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。疾病进展情况。n其他药物如利尿剂、其他药物如利尿剂、ccb和和阻滞剂应作

19、为已应用阻滞剂应作为已应用acei或或arb治疗患者的附加药物以进一步降压，或治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受在患者不能耐受acei或或arb时作为替代治疗。时作为替代治疗。糖尿病肾病治疗建议糖尿病肾病治疗建议-3n1型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 collaborative 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 emcs n2型糖尿病：型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果缺乏大样本研究，无硬终点结果糖尿病肾病糖尿病肾病u6个小型研究患者总数是个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿例，可降低蛋白尿u未证实可降低未证实可降低esrd或血清肌酐加倍等肾脏硬终点或血清肌酐加倍等肾脏

20、硬终点 微量白蛋白尿微量白蛋白尿uhope亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据laverman gd, et al. j am soc nephrol 2004, 15: s64-70acei的肾脏保护作用的肾脏保护作用barnett ah, et al. acta diabetol, 2005; 42:s42s49研究研究微量蛋白尿微量蛋白尿ravid et al. ukpdsestacio et al.ruggenenti et al.hope investigatorsmarre et al.大量蛋白尿大量蛋白尿lebovitz et al

21、.bakris et al.ahmad et al.nielsen et al.fogari et al.n9475847027357749121215210343107对照组对照组安慰剂安慰剂阻滞剂阻滞剂ccb传统治疗传统治疗安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂传统治疗传统治疗ccb阻滞剂阻滞剂安慰剂安慰剂阻滞剂阻滞剂ccb肾功能肾功能*维持维持无差别无差别无差别无差别无差别无差别未评价未评价未评价未评价保持保持无差别无差别维持维持无差别无差别无差别无差别无差别无差别蛋白尿蛋白尿降低降低无差别无差别无差别无差别未评价未评价降低降低无差别无差别降低降低*无差别无差别降低降低降低降低降低降低降低降低*肾功能

22、用gfr或血肌酐评估；*对微量蛋白尿患者无作用 糖尿病肾病糖尿病肾病 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 renaal idnt detail irma2 marval calm主要终点事件主要终点事件血肌酐加倍、血肌酐加倍、 esrd或死亡或死亡 次要终点事件次要终点事件心血管病发病和死亡心血管病发病和死亡 中间终点中间终点蛋白尿蛋白尿 肾病进展速度肾病进展速度 burnier,m et al. j of hypertens 2006, 24:1125 arb对对2型糖尿病肾病的型糖尿病肾病的肾脏保护作用证据充足肾脏保护作用证据充足安博维有效降低安博维有效降低微量白蛋白尿微量白蛋白尿安博维有效降低安博

23、维有效降低大量蛋白尿和心肾终点事件大量蛋白尿和心肾终点事件安博维具有独立于降压以外的肾脏保护作用a program for irbesartan mortality and morbidity evaluationparving hh, et al. n engl j med. 2001; 345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg安慰剂安慰剂uae降低比例降低比例(%) p0.001 (n=201) (n=195) (n=194)irma-2研究研究安博维有效降低微量蛋白尿安博维有效降低微量蛋白尿安博维安博维300mg氨氯地平氨氯地平10mg安慰剂安慰剂uae

24、降低比例降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579)lewis ej, et al. n engl j med. 2001; 345(12):851-860idnt研究研究 安博维降低大量蛋白尿优于安博维降低大量蛋白尿优于ccb随访时间随访时间(月月)主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)lewis ej, et al. n engl j med. 2001; 345(12):851-860vs 氨氯地平氨氯地平p=0.006idnt研究研究 安博维降低肾脏终点事件显著优于安博维降低肾脏终点事件显著优于ccbvs 氨氯地平氨氯地平p=0.006安博维安博维(n=579)氨

25、氯地平氨氯地平(n=567)安慰剂安慰剂(n=569)安博维是安博维是唯一唯一具有具有全程肾保护证据的全程肾保护证据的arb1.parving hh, et al. n engl j med. 2001; 345(12):870-878; 2.lewis ej, et al. n engl j med. 2001; 345(12):851-860 安博维安博维氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦降低微量蛋白尿irma-2 降低大量蛋白尿idnt 降低肾脏终点事件idnt 唯一具有全程肾脏保护证据prime安博维肾保护安博维肾保护独具优势的独具优势的“三个唯一三个唯一”安博维安博维氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦唯一具有全程肾脏保护证据prime唯一与活性降压药相比更有效降低肾脏终点事件idnt唯一具有高血压合并2型糖尿病肾病适应症sf