危重症病人的营养支持

1、危重症病人危重症病人 的营养支持的营养支持 廊坊市第四人民医院急诊科廊坊市第四人民医院急诊科 刘中怀刘中怀 药疗不如食疗药疗不如食疗,救治于后救治于后,不若摄养于先。不若摄养于先。 黄帝内经黄帝内经 营够稳态，养护生命。营够稳态，养护生命。 2011.10.22北京医学会肠内场外营养学分会学术年会北京医学会肠内场外营养学分会学术年会4营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！5medical achievement in 20 centrury营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术重症监护重症监护麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环 from sabisfon textbood

2、 of surgery6two important supports in icu器官功能支持营养代谢支持7same problem in different diseases!创伤创伤外科重症外科重症内科重症内科重症营养不良！营养不良！40-100%应激、创伤、手术和感染的结果应激、创伤、手术和感染的结果肠屏障受损细菌通过肠屏障1产物细胞因子细胞因子tnf-, il-1, il-6高分解代谢高分解代谢低灌注低灌注器官功能异常reddy bs 2007 clinical nutrition; 26:208-215分解激素分解激素儿茶酚胺，可的松儿茶酚胺，可的松 释放前列腺素前列腺素激活9线粒体

3、功能异常线粒体功能异常激活循环激活循环/补体瀑布补体瀑布产生氧自由基产生氧自由基 (ros/ rnos)内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损产生细胞因子，产生细胞因子，no和其他介质和其他介质损伤损伤 感染感染创伤创伤i/r损伤损伤低氧低氧/低血压低血压粒细胞粒细胞激活激活胃肠道胃肠道作为一种介质作为一种介质=氧化应激氧化应激 组织损伤死亡死亡器官功能衰竭 生物能量衰竭pmns = polymorphonuclear cells营养物质减少营养物质减少危重病病理生理10危重病人营养代谢改变危重病人营养代谢改变- - 高分解代谢高分解代谢 ( (低蛋白血症低蛋白血症) )- - 碳水化合物的代谢碳水

4、化合物的代谢- - 蛋白质代谢蛋白质代谢- - 脂肪代谢脂肪代谢http:/ 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能 感感 染染 多器官功能衰竭多器官功能衰竭12肝糖异生肝糖异生 周围胰岛素抵抗周围胰岛素抵抗1 cerra surgery 1987碳水化合物代谢碳水化合物代谢内源性葡萄糖产生内源性葡萄糖产生 - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1高血糖高血糖13蛋白质代谢明显变化蛋白质代谢明显变化但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失如果患病如果患病5 - 7 d ，icu病人将丢失病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量

5、明显增加骨骼肌过度分解骨骼肌过度分解为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物蛋白质的分解超过蛋白质的合成蛋白质的分解超过蛋白质的合成http:/ ards 、感染病人、感染病人1和危重的创伤病人的和危重的创伤病人的死亡率死亡率31mangialardi rj crit care med 20002 damas ann surg 19923 sung j the american surgeon 2004提示其是一种全身炎症反应程度的指标提示其是一种全身炎症反应程度的指标2 15导致必需脂肪酸的减少导致必需脂肪酸的减少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加脂肪分解增加和

6、脂肪酸氧化增加 脂肪代谢16危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病人营养需求和摄入的矛盾机体对能量和机体对能量和蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加摄入能量和摄入能量和营养物质不足营养物质不足各种原因引起的各种原因引起的应激反应应激反应高分解代谢状态消耗大高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损消化道结构功能受损摄食困难摄食困难营养不良并发症、死亡率并发症、死亡率17营养支持主要目标营养支持主要目标: : 维持肌肉组织、防止蛋白分解维持肌肉组织、防止蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质蛋白

7、质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成蛋白合成 蛋白分解蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力免疫功能和创伤愈合能力 心脏心脏 + 呼吸功能呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应改善炎症反应 inflammation 代谢调控代谢调控 防止短期的并发症防止短期的并发症避免避免:高血糖高胰岛素血症高甘油三酯血症(schrezenmeir, 1998)灌注血液粘滞度细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合创伤愈合 感染感染 水电失衡 脱水 19classify of nutrition support肠外营养

8、支持（pn）肠内营养支持（en）免疫营养支持(in)代谢支持(metabolic support)20但长期禁食但长期禁食会影响肠粘膜屏障会影响肠粘膜屏障导致病情恶化导致病情恶化正常肠粘膜正常肠粘膜禁禁食后肠食后肠粘膜粘膜21肠屏障功能损伤肠屏障功能损伤肠道炎症反应肠道炎症反应胃肠道损伤胃肠道损伤休克、创伤、或感染引起的休克、创伤、或感染引起的缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤bacteriaand theirproducts细菌移位细菌移位细菌产物入血细菌产物入血门静脉门静脉肝脏肝脏白细胞激活白细胞激活inflammatorymediatorsmodified from deitch e.a. c

9、urr opin crit care 7:92-98, 2001肠系膜白细胞活化肠系膜白细胞活化肠系膜淋巴管肠系膜淋巴管胸导管胸导管白细胞白细胞-内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用远处器官功能衰竭远处器官功能衰竭(肺，肾肺，肾)http:/ 1tnfo2ardsatnshock损伤的组织kupffer 细胞gutliver禁食、延禁食、延迟的肠内迟的肠内营养营养免疫力免疫力过度过度炎症炎症c3ac5amoore et al 1989gut: mof的启动机的启动机liver: mof的发动机的发动机 感染器官衰竭禁食在多器官功能衰竭禁食在多器官功能衰竭mof发生过程中发生过程中的作用的作用23

10、保护胃肠道功能保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食不能正常进食胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍肠缺血肠缺血缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩屏屏障障破破坏坏细细菌菌、内内毒毒素素易易位位多多器器官官功功能能障障碍碍、衰衰竭竭吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版24gut barrier dysfunction肠黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function)免疫屏障 (immune barrier)生物屏障 (biological barrier)25mucos

11、al barrier 黏膜细胞体 mucosal cell mass黏膜细胞间紧密连接部 intercellular tight junctions粘着连接部 adherence junctions黏膜细胞间淋巴细胞 intercellular lymphocytes26immune barrier肠腔内分泌型免疫球蛋白a (siga)肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞(intramucosal and submucosal lymphocytes)肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结(peyers patch,mesenteric lymphonodes)肝、脾(liver, spleen)27biologic

12、al barrier胃液、胃酸(gastric juice)胆液、胰液(bile, pancreatic juice)胃肠道黏液(gastrointestinal mucus)胃肠道原籍菌(gastrointestinal probiotics)胃肠道运动(gastrointestinal motion)28危重病人胃肠道特点严重应激，肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染sirs、sepsis、mods长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位29危重病人应用抗生素特点危重病人应用

13、抗生素特点在原有疾病的基础上，为了预防感染的发生使用广谱抗生素或为了治疗已有的感染长期使用抗生素双刃剑：治感染-致感染,菌群失调,细菌移位30如何保护肠黏膜屏障如何保护肠黏膜屏障增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注促进肠蠕动促进肠蠕动维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统刺激刺激 - - 胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌 - - 胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 （cckcck等）等） - - 淋巴液引流淋巴液引流31肠道粘膜营养来源30%来自动脉血液供应70%70%来自肠腔内营养物质来自肠腔内营养物质肠粘膜

14、尚需组织特异性营养因子 -小肠粘膜小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺谷氨酰胺 -结肠粘膜结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸短链脂肪酸32肠内营养代替肠外营养的发展趋势肠内营养代替肠外营养的发展趋势蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；p.2欧美国家 中国33危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案）20062006年年5 5月月危重症与营养支持营养支持概念的发展营养支持概念的发展危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则34肠内营养应用指征推荐推荐1 1

15、：只要胃肠道解剖与功能允许，并能：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（安全使用，应采用肠内营养（b b级）级）推荐推荐2 2：危重病人在条件允许时应尽早开始：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（肠内营养（b b级）级）35肠内营养新概念肠内营养新概念 new concept不是可有可无,而是治疗的重要部分给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素36营养支持的具体实施营养支持的具体实施评估营养状况，制评估营养状况，制定能量需求定能量需求评估肠道功能，选评估肠道功能，选择营养支持方式择营养支持方式针对病情，选择个针对病情，选择个性化营养配方性化营养配方37危重病人能量需求危

16、重病人能量需求3839是经胃肠道用口服或是经胃肠道用口服或 管饲来提供代谢需要管饲来提供代谢需要 的营养素的营养素。全面、均衡、符合生理全面、均衡、符合生理改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位提高机体免疫力提高机体免疫力维护胃肠道功能维护胃肠道功能降低高分解代谢降低高分解代谢 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管 胃造瘘胃造瘘 空肠造瘘空肠造瘘口服口服43根据病人情况选择根据病人情况选择en途径途径喂养途径：经口喂养途径：经口 / 经鼻管饲经鼻管饲/ 造口管饲造口管饲一次性输给一次性输给：200-400ml/次次/5-10分钟分钟 4-6次次/日日间歇性重力滴注：间歇性重

17、力滴注：200-400ml /次次/1小时小时 4-6次次/日日连续滴注连续滴注(泵入泵入)： 20-125ml/小时小时 24小时小时佰通营养泵佰通营养泵kangaroo324机械性并发症机械性并发症:管道堵塞管道堵塞 ：管道未冲洗、管道太细、配置的：管道未冲洗、管道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等太粘稠、营养液内加入药物等误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体位不适等体位不适等鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑胃肠道并发症胃肠道并发症:恶心呕吐：味道、速度、胃潴留恶心呕吐：味道、速度、胃潴留腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压

18、、输注腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输注速度速度营养液污染营养液污染其他：便秘、倾倒综合症等其他：便秘、倾倒综合症等代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱心理护理心理护理局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤口腔护理：口腔护理：2-3次次/日日粉剂的配置：无菌粉剂的配置：无菌现用现配：配好的营养液如不用应放在现用现配：配好的营养液如不用应放在4的冰箱的冰箱中保存，时间不超过中保存，时间不超过24小时小时卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高30度度营养液的悬挂时间：营养液的悬挂时间：1次用量不超过次用量不

19、超过8小时小时输注速度：开始输注速度：开始40-60ml/h 3-4/d后可达后可达100-150ml/h，检查胃潴留的情况，检查胃潴留的情况(150ml)温度：温度：37-38度为宜，不能煮沸度为宜，不能煮沸监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标、肝功能等指标观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出出营养管更换时间：营养管更换时间：pvc材质材质14天更换，聚氨酯材质天更换，聚氨酯材质45天更换天更换

20、营养管型号：营养管型号：8-10号号管路输注完毕时要严格冲洗干净管路输注完毕时要严格冲洗干净导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须冲导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须冲管管pn治疗的适应征和益处治疗的适应征和益处n 肠道功能不全或缺失时补充营养患者依从性很好（安全便捷）的前提下达成目标治疗量all-in-one 配方 (3cb: 含有cho & fat) 适合的热量供给控制呼吸商 预防高血糖症安全、方便的实施53pn配方中提供重要营养素谷氨酰胺- 条件必需氨基酸重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏 近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治

21、疗带来的益处 (incl jiang zm)espen & canadian 指南均指出: 用于烧伤和创伤的患者 (en), 和所有接受pn治疗的患者剂量: 0.3-0.5g/kg/天，应用5天54pn配方中提供重要的营养素omega-3 脂肪酸阻断过度炎症反应调节免疫反应 (减轻因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多临床证据明确证实了其临床益处术前治疗的新证据55早期肠内营养禁忌症早期肠内营养禁忌症 1.1.不可建立喂养的安全通路不可建立喂养的安全通路2.2.远端肠袢梗阻远端肠袢梗阻3.3.呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态4.4.上消

22、化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+ + 可见的出血）可见的出血）jpen, 25 (2) suppl., 200156早期肠内营养发挥的作用和最低剂量如果有如果有20%20%经肠营养即可经肠营养即可达到口服饮食的作用达到口服饮食的作用危重病人肠内营养的作用危重病人肠内营养的作用药理作用药理作用 营养支持作用营养支持作用5758护士写出报告护士写出报告“每每4h进行评估进行评估: 1. 代谢的耐受性代谢的耐受性 2. 胃肠道的耐受性胃肠道的耐受性决定决定:能量和氮源的比例能量和氮源的比例危重病人营养支持的原则危重病人营养支持的原则（根据证据所得到的）（根据

23、证据所得到的） 已被接受的原则已被接受的原则:入入icu24小小时内尽时内尽早使用早使用enp pn与与en两者之间应优先选择两者之间应优先选择enpen不足时，可用不足时，可用pn加强加强p营养需要高或短期改善营养营养需要高或短期改善营养时用时用pnp需较长时间营养支持时应设需较长时间营养支持时应设法用法用en59 早期肠内营养的操作规程早期肠内营养的操作规程 (en)(在进入在进入icu24h 48h后开始后开始)grv 最大最大 grv?1)使用动力药 2）继续给予 en，按同样速度，按同样速度1)抛弃总的抛弃总的 grv2)en的速度降低到20ml/hr 3)继续动力药#每q4h 测胃

24、残留量测胃残留量 = grv (最大最大 grv = 250ml)和肠道耐受性和肠道耐受性继续同样速度给予营养， 或者如果营养目标没有达到，以 5 - 10 ml的速度增加 modified from: jan greenwood, rd (vancouver general hospital) in collaboration with the ccccpgc (21/7/03).上半身的位置上半身的位置 45 grad* . 开始开始 en at 10 -20 ml/h!连续的连续的grv 最大最大 grv? 1. 连续的连续的 grv最大最大 grven 不能加量不能加量 连续的连续的

25、grvs 最大最大 grven 可以加量可以加量 考虑空肠营养考虑空肠营养见空肠营养指南见空肠营养指南 在评估肠道耐受性后， 以 10 20 ml的速度增加直至达到营养目标*unless contraindications exist; # directive by physician necessary evidence-based“ recommendation; all other informationen according to expert opinion“开始早期开始早期 en ( 12 to 24h) 可以降低炎性反应可以降低炎性反应早期早期en可以减轻大创伤急性期的炎症反应

26、可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,51 welsh gut 1998; 2 sigalet et al can j surg 2003,3 sax et al. am j surg, 1996, 4 zaloga, crit care med 1999, 5 oltermann m; respir care clin 2006; 12:533-545 总需要量的10 25% ( 500 ml) 就可以支持胃肠功能 (粘膜的完整性 肠通透性 3,4)给予en的时间早晚比给予的en的量更为重要 en开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻 如何计算如何计算 icu患者的营养配方患者的营养配方热卡

27、需要热卡需要/ 蛋白质需要蛋白质需要热卡需要量热卡需要量:20 - 30 kcal / kg bw/ day蛋白质需要量蛋白质需要量:1.0 1.2 1.5 g/ kg bw protein/ day 在入院后在入院后 5d- 高危 (死亡率 38%) 平均亏欠平均亏欠 12000 kcal 与并发症相关与并发症相关 (p=0.001)- 感染- 住院时间 通过通过 en/pn 一起达到热卡一起达到热卡量量- 73% en 1365 kcal/d- 23% en/pn 2160 kcal/d能量平衡和病人的结局73实施肠内营养注意要点实施肠内营养注意要点 越早越好越早越好 一旦循环、呼吸平稳，

28、即应开始启一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养动肠内营养 用而不靠用而不靠 启动肠内营养，主要是为了维持肠启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能供能加用胃肠动力药物加用胃肠动力药物 吗丁啉吗丁啉, ,西沙必利西沙必利74瑞素瑞素为术前肠道准备及短期管饲患者设计为术前肠道准备及短期管饲患者设计瑞代瑞代为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计瑞高瑞高为低蛋白血症特殊设计，为低蛋白血症特殊设计，1.5kal/ml1.5kal/ml瑞能瑞能-为肿瘤患者特殊设计为肿瘤患者特殊设计瑞先瑞先为长期管饲及液体受

29、限的患者，特殊设计为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计，高能纤维型，高能纤维型，1.5kal/ml1.5kal/ml。华瑞营养产品华瑞肠内营养制剂华瑞肠内营养制剂纽迪希亚营养产品纽迪希亚营养产品短肽制剂：百普力 胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症期、低蛋白血症 百普素胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症血症整蛋白制剂：能全力1.0 胃肠道功能完整、双向调节便秘腹胃肠道功能完整、双向调节便秘腹泻泻 1.5高能量需求、高分解代谢、液体输入量受限、双向调节便秘腹高能量需求、高分解代谢、液体

30、输入量受限、双向调节便秘腹泻泻疾病特异性制剂：康全力 糖尿病及应激性高血糖糖尿病及应激性高血糖康全甘肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备雅培营养产品雅培营养产品安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风险整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和肾适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1减减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于某少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用

31、于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味及甜度果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎受病人和医生欢迎佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良的可能。适用于长期管饲的老年患者的可能。适用于长期管饲的老年患者益力佳sr ：各种类型的糖尿病患者各种类型的糖尿病患者 、应激性高、应激性高血糖患者以及偏高的其他人群血糖患者以及偏高的其他人群是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营是指从胃肠道

32、外途径供给病人每天所需的营养成分养成分通过静脉途径补充营养通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养病人不适合肠内营养1986年年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养肠，依靠全胃肠外营养(tpn)长期健康生存长期健康生存 通过静脉途径（外周、中心、通过静脉途径（外周、中心、picc）为患者提供全）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤防或纠正

33、营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。的耐受力，促进康复。主要营养素：主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质微营养素：微营养素：维生素、微量元素；维生素、微量元素； 水和电解质水和电解质tpn中各种营养素的作用中各种营养素的作用氨基酸：合成蛋白质氨基酸：合成蛋白质(包括酶和激素包括酶和激素)、合成其、合成其它生理活性物质它生理活性物质(嘌呤、嘧啶等嘌呤、嘧啶等)单糖：提供能量，单糖：提供能量，4.3kcal/kg脂肪乳剂：提供能量脂肪乳剂：提供能量 9.3kcal/kgtpn中各种营养素的作用中各种营养素的作用提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前

34、体物质提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前体物质优点优点: 较高的热量密度较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求满足必需脂肪酸的需求 等渗性等渗性电解质电解质微量元素微量元素维生素维生素水水tpn的输注形式的输注形式单瓶输注：单瓶输注：“全合一全合一”肠外营养混合液（医院配置）肠外营养混合液（医院配置）“即用型即用型”肠外营养混合液（工业化）肠外营养混合液（工业化）将安达美及无磷酸盐的电解质加入氨基酸内将安达美及无磷酸盐的电解质加入氨基酸内将磷酸盐格利福斯、胰岛素加入葡萄糖溶液将磷酸盐格利福斯、胰岛素加入葡萄糖溶液将上述溶液灌注入塑料袋将上述溶液灌注入塑料袋(如有另外的乐凡命或葡萄如有另外的乐凡命或葡

35、萄糖溶液也应在此时加入袋中糖溶液也应在此时加入袋中)用维他利匹特溶解水乐维他，加入在脂肪乳内用维他利匹特溶解水乐维他，加入在脂肪乳内将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋中将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋中用轻摇的方法混匀袋中内容物用轻摇的方法混匀袋中内容物环境准备：超净台消毒环境准备：超净台消毒30分钟以上，减少人员流动分钟以上，减少人员流动配置者：洗手、戴口罩帽子，经过培训配置者：洗手、戴口罩帽子，经过培训严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作严格执行配置顺序，注意配伍禁忌，抽药注射器分开严格执行配置顺序，注意配伍禁忌，抽药注射器分开配置中要随时进行肉眼检查有无沉淀物产生（加脂肪乳前）配置

36、中要随时进行肉眼检查有无沉淀物产生（加脂肪乳前）不应加入其他药物不应加入其他药物配置时不断摇动，充分混匀，一定要排气配置时不断摇动，充分混匀，一定要排气现用现配现用现配组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素微量元素、维生素优点：渗透压降低、减少线路操作优点：渗透压降低、减少线路操作 卡文卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸400ml300ml脂肪乳（英脱利匹特）20%340ml255ml总能量（kcal）14001000导管并发症：导管并发症：中心静脉置管并发症中心静脉置管并发症(气栓、气胸、血胸、心气栓、气胸、血胸、心包填塞等包填塞等)中心静脉导管留置阶段并发症中心静脉导管留置阶段并发症(气栓、心脏穿气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等塞、乳糜胸等)感染并发症：感染并发症：导管败血症导管败血症营养液污染营养液污染肠源性败血症肠源性败血症代谢并发症：代谢并发症：糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克克脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏无机盐类