拇外翻个案护理

1、 手足骨科手足骨科 黄静黄静掌握拇外翻的功能锻炼了解拇外翻解剖特点熟悉拇外翻的病因及分型，治疗原则掌握拇外翻的定义及临床表现了解拇外翻治疗新进展教学目标姓名：朱金兰性别： 女年龄：55岁床号：11床住院号：201606263诊断：双足拇囊炎 病史汇报病史介绍患者系双足大脚拐数十年，伴穿鞋困难及行走疼痛7-8年，双足拇趾外翻进行性加重，足拇趾内侧骨凸处穿鞋红肿，疼痛明显，左足更重，于2016年3月7日办理入院。体格检查：t:36.8，p：78次/分 r:20次/分 bp:135/85mmhg专科检查：双足拇趾明显外翻畸形，第一跖骨头内背侧凸起明显，局部皮肤发红无破溃。背侧及内侧有压痛（+）。第二

2、足趾近侧趾间关节形成皮肤硬结，压痛不明显，骑跨于趾与第三足趾上方，双足及第二跖趾关节背面及跖面压痛（+），足纵弓、横弓正常。既往史：既往体健，无高血压，心脏病，糖尿病史。3月7日患者入院后予入院知识宣教，积极完善各项检查。护理评估：疼护理评估：疼痛评分痛评分4 4分；自理能力评分分；自理能力评分105105分，分，bradenbraden评分评分2424分分 ；morsemorse评分评分0 0分。分。3月15日在全麻下行“左足第一跖趾关节三维截骨矫形左足第一跖趾关节三维截骨矫形+ +韧带松解术，右韧带松解术，右足第一掌跗关节融合术足第一掌跗关节融合术”，术后于15:45返回病房；双足拇趾于八

3、字绷带加压包扎中、敷料外观有少许渗血，监测：bp 14095mmhg p:80次分 r :18次分；镇痛泵应用中，抬高患肢，保留导尿畅，医嘱予嘱其禁食水6小时，去枕平卧位6小时，并予抗炎、止痛、止血、护胃、促进骨折愈合、补液等对症治疗。 护理评分：疼痛评分护理评分：疼痛评分4 4分；自理能力评分；自理能力评分分5050分；分； bradebrade评分评分2020分；分；morsemorse评分评分1010分。分。术后护理重点加强功能锻炼，消除肿胀并促进切口愈合，患者能积极配合治疗。患者切口愈合良好，予3月28日办理出院。病史介绍 查 体一般检查局部检查 一般检查要观察足部皮肤的状态，足部的血

4、运情况，感觉，肌肉的状态，步态。 局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成。 拇外翻：也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角15可诊断为拇外翻。 1515度度一、概 述 前后位观察和测量 拇外翻角（hva) ：拇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线之夹角。正常为1520 第1、2跖骨间夹角(ima)： 第1、2跖骨中轴线之夹角。正常为9，拇外翻时此角通常大于正常。 a为正常，b图中拇外翻角约15，c、d、e的拇外翻角以15递增。术前x片 术前 lhva 38.15ima 15.3 术前x片 术前 rhva 45.13ima 20.23

5、 术后x片术后 lhva 0.35ima 4.18术后rhva 10.91ima 9.84 拇趾外翻后，第一跖骨头内侧骨赘形成，与鞋面摩擦，形成滑囊炎，成为拇囊炎。 由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病变，如锤状趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人称拇外翻为“拇外翻复合体”或“拇外翻综合征” 文献报道拇外翻发病率从250，差别很大 女性发病多于男性，男女比例 约19115。 近节拇趾和远节拇趾组成趾间关节； 第一跖骨头与近节拇趾组成第一跖趾关节； 第一跖趾关节背侧的拇长伸肌腱； 第一跖趾关节腹侧的拇长屈肌腱； 止点在拇趾基底外侧、外侧籽骨的拇收肌； 止点在拇趾基底内侧、内侧籽骨的拇展肌

6、。二、解剖二、解剖 跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧，并被一嵴分为两个斜形关节面分别与胫、腓侧籽骨成关节 第1跖骨头远端呈椭圆形，与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节 拇趾籽骨是组成第1跖趾关节的重要结构，起着保护屈拇长肌腱和跖骨头的作用，同时类似一个滑车增加了屈拇长、短肌腱的力量。拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着足背侧足底侧 拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。 拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。 拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。 拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾骨基底 拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面。一、鞋袜因素拇外

7、翻患者大多出现在人类使用鞋的时代里，穿鞋过紧，前足受压是拇外翻的一个病因。在第二次世界大战后高跟鞋引进日本，但随之而来的是拇外翻患者快速增多。 中国的研究数据表明穿高跟鞋者拇外翻患病率为不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。三、致 病 因 素 致 病 因 素二、遗传因素p 有专家研究报道：69.48%患者有家族史，其中55的患者在20岁之前就出现了拇外翻p 至少50以上的患者在20岁之前就已经发生拇外翻三、足部结构异常l 第1跖骨内翻l 第1跖骨过长l 前足或拇趾的旋前l 跖趾关节形态异常l 扁平足致 病 因 素致 病 因 素其他因素（1）类风湿性关节炎，痛风性关节炎（2）小儿

8、麻痹后遗症（3）创伤拇外翻，跖趾关节半脱位第一跖骨内翻，拇囊炎第2、3跖骨头胼胝第2趾锤状指第1跖趾关节骨关节炎病病 理理鞋的推挤及不平衡的肌力是拇外翻的可能诱因，它们均会加重拇趾外翻、第一跖骨内翻和第一跖骨籽骨关节脱位。好发于成年人女性多于男性症状最多为拇囊炎、疼痛第2、3趾锤状指以及胼胝痛注意：畸形与疼痛不成比例临临 床床 表表 现现13外观拇趾外翻畸形，部分有家族史或长久站立工作或经常穿尖头鞋史线摄片有拇囊处红肿，疼痛，穿鞋行走受限2 2(1)拇外翻角15，第一、二跖骨夹角9以上(2)第一跖趾关节内侧关节附近处可有骨赘形成， 严重者可产生骨性关节炎(3)足拇的跖趾关节轻度脱位诊诊 断断轻

9、度轻度中度中度重度重度hva25或（和）ima35，或（和）ima16，拇趾跖趾关节脱位，可伴有其趾跖关节脱位，伴跖骨头下胼体疼痛，锤状趾、叠趾畸形等。分分 型型四、治疗原则 保守治疗： 1. 常规治疗 2.辅助治疗 3.按摩疗法 4.家庭治疗可以采取温水足浴或者热敷，缓解足部疼痛，促进血液循环。专业人员操作可帮助改变变形骨的位置。操作者也可帮助减轻拇囊炎的疼痛，可使患者改变行走的方式。 各种减轻疼痛和炎症的疗法可有效地用于拇囊炎的治疗。医生可能建议使用阿司匹林或其他止痛药，或给予特殊的治疗解除肿胀和炎症。 保守治疗 减轻局部压力，穿宽松的鞋。 消肿止痛。 使用矫形支具。 功能锻炼。能减轻症状

10、，但不能纠正已发生的畸形！足拇外翻的各种支具治疗 手术治疗： 目的 纠正拇趾外翻（haa）。 切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊。 纠正增大的ima。 稳定足的内侧序列。 重建已有骨关节破坏的第1跖趾关节。 调整跖骨头负重，处理外侧足趾病变。手术方式 u软组织手术 1.内侧切口：切除拇囊，切除骨突。 2.外侧切口：切断拇收肌腱止点，悬韧 带和跖间横韧带，纵行切开关节囊。u 跖骨远端chevron截骨术 1.于第1跖骨头内侧作水平位“ v”形截骨，开口向近端 ，截骨后将远端跖骨头向外侧推移3-5mm，切除多余骨 质，固定截骨面。 2.利用截骨时轴线的变化可以调整跖骨头位置和第1跖骨长度。手术方式uwe

11、il截骨术：转移性跖骨痛。 u第一趾骨近节akin截骨术：趾骨内侧楔形截骨，两侧打孔，闭合截骨面，固定。 适应症：dmaa增大且跖趾关节适合者。 可单独使用，纠正单纯趾骨外翻。多于其他手术后拇趾仍 有外翻时合用。不适用于跖趾关节不适合或半脱位的病人 ，可加重畸形。u 第一跖趾关节融合术：跖趾关节骨性关节炎，对负重行走功能有一定要求者；keller手术或人工跖趾关节置换术后失败的补救手术。适合关节手术选择适合关节ima140pasa10010pasa150reverdin手术+截骨不适合关节手术选择不适合/半脱位关节轻度拇外翻第1跖趾关节退变内侧跖楔关节不稳定重度拇外翻中度拇外翻chevronc

12、hevron手术手术mitchell手术远端软组织手术mitchell手术远端软组织手术+干或基底截骨远端软组织手术+干或基底截骨第1跖中关节融合（ima200）keller/第1跖中关节融合/人工关节置换远端软组织手术+lapidus手术如何做好围手术期的护理 术 前p1: 3月7日 10:00知识缺乏 缺乏疾病的相关知识 i: 1 、告知患者该疾病的相关知识及治疗方法。 2、解释术前需要配合的注意事项。 3、鼓励患者说出自己的需要，给予针对性处理。 0: 3月13日 09:00 患者已基本掌握疾病相关知识。 1、疼痛 2、有血液循环障碍的危险 3、生活自理能力下降 4、有管道滑脱的危险 5

13、、有切口感染的危险 6、知识缺乏 缺乏术后功能锻炼相关知识 术后护理诊断 p1:3月15日 17:00 切口疼痛（评分为4分 i: 1、给予患肢抬高，利于静脉回流。 2、遵医嘱使用止痛药物，正确应用镇痛泵。 （ns250ml+氯诺昔康8mg） 3、评估患者疼痛的程度，及时发现病情变化，告知患者在疼 痛时及时告知医护人员。 4、保证病人充足的睡眠缓解疼痛。 5、指导患者采取放松技术，深呼吸、播放音乐，分散患者注 意力。 o: 3月18日 10:00 患者主诉疼痛较前减轻，睡眠不受影响。 （评分为3分） 3月19日 患者主诉主动活动时感到疼痛。（评分为2分） p2:3月15日 17:00生活自理能

14、力下降（评分50分）i：1、备呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。 2、保持床单元清洁整齐舒适。 3、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、床上大小便。 4、随时巡视患者，及时发现患者的需要，并给予满足， 鼓励病人逐步完成各项自理活动。o：3月23日 15:00 患者住院期间生活需要得到满足 评分为70分p3:3月15日 16:40 有管道滑脱的危险 评分为3分i: 1、妥善固定，防止受压、扭曲、折叠。 2、教育告知病人注意事项。 3、加强巡视，密切观察管道固定情况。 4、悬挂防脱管标识牌。 5、搬动病人时勿牵拉管道。o: 3月18日 15:00 患者置管期间未出现脱管。 p4：3月16日 09:0

15、0 有血液循环障碍的危险i: 1、密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、足部肿 胀程度。 2、评估患者疼痛的性质； 3、抬高肢体20-30cm，有利于静脉血液回流，消除肿胀， 不引起压迫局部组织为原则并鼓励患者活动非固定关节。 4、指导患者及时报告麻木、刺痛或疼痛加剧情况。o: 3月23日 患者肢端血运正常，未出现血液循环障碍。 p5：3月16日 09:00 有切口感染的危险i: 1、加强伤口护理，伤口渗液多时，及时通知医生， 协助换药,检查伤口有无红、肿、热、痛症状。 2、注意观察伤口有无渗出，密切观察伤口周围皮肤 颜色，保持伤口敷料清洁干燥。 3、密切观察体温变化情况，若有异常及时处理。

16、 4、遵医嘱应用抗生素预防伤口感染 。 （0.9%ns100ml+盐酸头孢替安1.0g 静脉滴入）o: 3月28日 15:00 患者住院期间未发生切口感染。 3-4 i:（1）术后当天为防止损伤血管出血不易活动。 （2）术后24小时即可开始拇趾关节及踝关节的主动 功能运动，拇趾关节的被动进行背伸，趾屈运动， 防止神经肌腱粘连影响功能障碍。 （3）下地后前两周的活动量以室内活动，生活自理为宜，尽量不要做不必要的行走。 （4）两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈 合，去绷带固定，穿较宽松鞋,6个月内不允许穿 窄鞋或高跟鞋。p6: 3月16日 08：00 知识缺乏缺乏术后功能锻炼相关知识o:3

17、月23日 16:00 患者基本掌握功能锻炼的方法。（一）继续加强患肢功能锻炼，训练足趾外展内收屈伸肌群，加强足趾跖训练。（二）选用鞋头宽，鞋跟不宜太高，鞋跟高为2cm-4cm最佳.（三)脚趾甲避免修剪太短，预防甲沟炎的形成。（四）为预防骨质疏松，可每日到户外晒太阳1小时，或补 充鱼肝油或牛奶、酸奶等。(五）三个月内避免下肢负重，适当进行踇趾屈伸功能锻 炼，一个月后来院复查，我科随访。 手术治疗新进展 拇外翻是临床的一种常见病，发病率很高，它不仅仅表现为跖趾关节的异常，拇外翻矫形手术方式多达130多种，在足踝医学比较发达的欧美国家，通过近20-30年的临床实践的总结，在拇外翻手术方式的选择方面，基本做到了统一。（1）远端软组织手术：其手术要点在切除第一跖骨头内侧拇囊及增生骨赘的同时，彻底松解那些牵拉拇趾向外倾斜的肌肉、肌腱，该手术适合轻度拇外翻畸形。（2）截骨术：较