iii度房室传导阻滞及获得性长qt衰患者起搏器升级治疗选择与疑惑程颖

1、中国医科大学附属一院心内科中国医科大学附属一院心内科 程程 颖颖iii度房室传导阻滞及获得性长度房室传导阻滞及获得性长qt心心衰患者起搏器升级治疗选择与疑惑衰患者起搏器升级治疗选择与疑惑 患者岳某某，女，患者岳某某，女，6868岁。岁。以以“心悸、胸闷、晕厥心悸、胸闷、晕厥8 8年，再发年，再发2 2月余月余”为为主诉入院。主诉入院。患者于患者于20022002年因反复出现心悸、胸闷、晕厥年因反复出现心悸、胸闷、晕厥与我院住院，诊断为与我院住院，诊断为“心律失常，心律失常，iiiiii度房室度房室传导阻滞传导阻滞”。入院后第入院后第2 2天突发晕厥，伴小便失禁，四肢抽动，天突发晕厥，伴小便失禁

2、，四肢抽动，心电图提示为心电图提示为“尖端扭转性室速、室颤尖端扭转性室速、室颤”，当时，当时给予给予300j300j直流电转律成功。直流电转律成功。血钾血钾3.71mmol/l心脏超声示：左室舒末内径心脏超声示：左室舒末内径58mm 当时考虑心率缓慢当时考虑心率缓慢 获得性长获得性长qt间期间期综合综合征征 尖端扭转性室速、室颤尖端扭转性室速、室颤入院第入院第3 3天行单腔起搏器植入天行单腔起搏器植入之后定期按时于门诊行起搏器程控随访。未之后定期按时于门诊行起搏器程控随访。未再出现晕厥、胸闷、心悸等不良事件。再出现晕厥、胸闷、心悸等不良事件。入院前一天与我院门诊程控随访提示：起搏入院前一天与我

3、院门诊程控随访提示：起搏器电池器电池eri，为求更换起搏器，入我院住院，为求更换起搏器，入我院住院治疗。治疗。既往病史：既往病史：高血压高血压2020余年，自服降压药物，血压平时控余年，自服降压药物，血压平时控制在制在150-170/80-90mmhg150-170/80-90mmhg之间。之间。糖尿病史一年，自服降糖药物，空腹血糖平糖尿病史一年，自服降糖药物，空腹血糖平时控制在时控制在5.2-5.7mmol/l5.2-5.7mmol/l。脑血栓一年余脑血栓一年余。体格检查无异常。体格检查无异常。辅助检查：肝功、肾功、血尿常规、凝血三辅助检查：肝功、肾功、血尿常规、凝血三项、项、d-二聚体、甲

4、功、血脂等均正常。二聚体、甲功、血脂等均正常。血钾入院当天回报（血钾入院当天回报（2011-7-21）4.47mmol/l。术前心电图：起搏心律，心率术前心电图：起搏心律，心率53次次/分分术前心电图示：起搏心律，频发室早，室早二联律，术前心电图示：起搏心律，频发室早，室早二联律，qtc598ms术前心脏超声提示：左室舒末内径术前心脏超声提示：左室舒末内径 59mm ef 39%患者于患者于2011-7-21日行永久起搏器更换术，术中顺利。日行永久起搏器更换术，术中顺利。测试原有就心室电极，阈值为测试原有就心室电极，阈值为1.2v，同家属商议后，同家属商议后放弃使用，重新于右室流出道植入一根心

5、室螺旋电放弃使用，重新于右室流出道植入一根心室螺旋电极，阈值极，阈值0.5v，感知，感知10mv，阻抗，阻抗500欧。于右心耳欧。于右心耳植入一根心房螺旋电极，阈值植入一根心房螺旋电极，阈值0.9v，感知，感知2.5mv，阻，阻抗抗460欧。欧。术后，生命体征平稳，无不适主诉。术后，生命体征平稳，无不适主诉。返回病房后，患者血压返回病房后，患者血压200/110mmhg，给予开博通，给予开博通12.5mg临时口服。临时口服。30分钟后，患者血压降为分钟后，患者血压降为165/90mmhg。术后心电图：起搏心律，可见室性早搏，术后心电图：起搏心律，可见室性早搏，qtc延长至延长至756ms给予生

6、理盐水给予生理盐水250ml+250ml+利多卡因利多卡因1-2mg/min1-2mg/min静点，急检离子静点，急检离子手术当日手术当日18：50，患者突然意识不清，呼之，患者突然意识不清，呼之不应，心电监护示：室颤心律。立即给予不应，心电监护示：室颤心律。立即给予150j双相非同步电除颤一次，心电监护提示双相非同步电除颤一次，心电监护提示心律转为起搏心律，心率心律转为起搏心律，心率70次次/分。分。患者意识逐渐清楚，问话可准确回答，四肢患者意识逐渐清楚，问话可准确回答，四肢活动正常。活动正常。当时血离子结果回报：血钾当时血离子结果回报：血钾3.0mmol/l。立即给予生理盐水立即给予生理盐

7、水500ml+1.5g氯化钾静点补氯化钾静点补钾，及口服补钾。钾，及口服补钾。第二日复查血离子，血钾升至第二日复查血离子，血钾升至4.47mmol/l。2011-7-22，给予患者行床旁起搏器程控随访，给予患者行床旁起搏器程控随访，心室心房电极阈值与感知均未改变，起搏器心室心房电极阈值与感知均未改变，起搏器正常工作。正常工作。患者之后住院患者之后住院7天，血钾始终保持在正常范围，天，血钾始终保持在正常范围，且未再出现不良反应、不适主诉。且未再出现不良反应、不适主诉。多次行心电图检查均为起搏心律。多次行心电图检查均为起搏心律。术后心电图示：正常起搏心电图术后心电图示：正常起搏心电图思思 考考思思 考考患者起搏器植入患者起搏器植入9年后左室舒末内径未明显增年后左室舒末内径未明显增加，考虑患者目前左心增大，虽然无明显心加，考虑患者目前左心增大，虽然无明显心功能不全症状，但患者为起搏依赖，为避免功能不全症状，但患者为起搏依赖，为避免心功能的进一步损害，应将起搏器升级为心功能的进一步损害，应将起搏器升级为crt。思思 考考此患者九年间先后发生两次室颤，均有诱此患