3临流行性乙型脑炎

1、epidemic encephalitis b概述概述v主要传播媒介：三带喙库蚊主要传播媒介：三带喙库蚊v流行季节：夏、秋季流行季节：夏、秋季v病变部位：脑实质病变部位：脑实质v临床特征：高热、意识障碍、抽搐、呼临床特征：高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征吸衰竭、脑膜刺激征一、病原学一、病原学v乙脑病毒乙脑病毒v归属于黄病毒科黄病毒属归属于黄病毒科黄病毒属v属虫媒病毒属虫媒病毒b组组1.1 形态与结构形态与结构v单股正链单股正链rna病毒病毒v直径直径4050nm，球形球形v脂蛋白包膜表面含有血凝素脂蛋白包膜表面含有血凝素v对多种动物有感染性对多种动物有感染性v抗原性强，可产生补体结合

2、抗原性强，可产生补体结合ab、血凝抑血凝抑制制ab、中和中和ab1.2 抵抗力抵抗力v抵抗力弱抵抗力弱v耐低温干燥耐低温干燥56 30min，100 2min可灭活可灭活5来苏儿或来苏儿或5石炭酸溶液石炭酸溶液12 min 可灭活、对乙醚、酸类敏感可灭活、对乙醚、酸类敏感冰冻干燥在冰冻干燥在4 以下可保存数年以下可保存数年二、流行病学二、流行病学2.1 传染源传染源v人畜共患的自然疫源性疾病人畜共患的自然疫源性疾病v猪是主要传染源猪是主要传染源v蝙蝠也是传染源蝙蝠也是传染源v乙脑病人不是主要传染源乙脑病人不是主要传染源2.2 传播途径传播途径v蚊子：我国以三带喙库蚊为主要传播媒蚊子：我国以三带

3、喙库蚊为主要传播媒介介v蠛蠓、蝙蝠：长期储存宿主蠛蠓、蝙蝠：长期储存宿主v胎盘胎盘猪猪蚊蚊人人2.3 人群易感性人群易感性v普遍易感普遍易感v隐性感染率高隐性感染率高v持久免疫力持久免疫力2.4 流行特征流行特征v流行地区：热带、亚热带、温带流行地区：热带、亚热带、温带v流行季节：较严格的季节性，流行季节：较严格的季节性，7、8、9三个月三个月v发病形式：多为隐性感染和亚临床型，发病形式：多为隐性感染和亚临床型，高度散发高度散发v发病年龄结构的变化：以儿童为主转向发病年龄结构的变化：以儿童为主转向成人到老年的趋势成人到老年的趋势三、发病机制三、发病机制病毒病毒单核巨噬细胞内繁殖单核巨噬细胞内繁

4、殖病毒血症病毒血症进入进入cns，导致脑炎导致脑炎蚊虫叮咬蚊虫叮咬血管、淋巴管血管、淋巴管嗜神经性、通过血脑屏障嗜神经性、通过血脑屏障3.1 病毒导致脑炎的机制病毒导致脑炎的机制v一方面，病毒本身的直接致病作用一方面，病毒本身的直接致病作用v另一方面，机体对感染的免疫应答也参另一方面，机体对感染的免疫应答也参与发病与发病3.2 人感染后是否发病及病情轻重的人感染后是否发病及病情轻重的取决因素取决因素v乙脑病毒的毒力与数量乙脑病毒的毒力与数量v机体的免疫状态（更重要）：少数免疫机体的免疫状态（更重要）：少数免疫功能低下者表现为脑炎功能低下者表现为脑炎四、病理解剖四、病理解剖v全身性感染全身性感染

5、v主要病变在中枢神经系统主要病变在中枢神经系统v从大脑到脊髓均可出现病理改变从大脑到脊髓均可出现病理改变4.1 肉眼观察肉眼观察v软脑膜充血水肿软脑膜充血水肿v脑沟变浅脑沟变浅v脑回变粗脑回变粗v软化灶：粟粒大小、半透明，可单个、可软化灶：粟粒大小、半透明，可单个、可融合融合4.2 显微镜观察显微镜观察v细胞浸润和胶质细胞增生：细胞浸润和胶质细胞增生：血管套血管套是本病的重要病理特点，是本病的重要病理特点，噬神经细胞现噬神经细胞现象象v血管病变：血管病变：v神经细胞病变：神经细胞病变：软化灶软化灶为本病特征为本病特征性变化性变化五、临床表现五、临床表现v潜伏期潜伏期714天天v临床分期：四期临

6、床分期：四期初期初期极期极期恢复期恢复期后遗症期后遗症期5.1 初期初期v即病毒血症期即病毒血症期v第第13天天v无明显前驱症状，可发热、精神萎靡、无明显前驱症状，可发热、精神萎靡、纳差、头痛、恶心呕吐纳差、头痛、恶心呕吐vcns症状及体征常不明显症状及体征常不明显5.2 极期极期v第第47天天v全身毒血症状加重全身毒血症状加重v突出表现：脑损害症状（特异性），包突出表现：脑损害症状（特异性），包括脑炎和脑水肿括脑炎和脑水肿5.2 发热发热高热，持续升高达到高热，持续升高达到40 以上以上热程：热程：710天天发热高低、热程长短与病情轻重密切相关发热高低、热程长短与病情轻重密切相关 过高热、长

7、热程过高热、长热程 病情严重病情严重5.2 意识障碍意识障碍程度不等：程度不等：嗜睡有早期诊断的意义嗜睡有早期诊断的意义昏迷发生率昏迷发生率5094昏迷程度越深、出现时间越早、持续时间昏迷程度越深、出现时间越早、持续时间越长越长 病情越重病情越重意识障碍意识障碍v嗜睡嗜睡v意识模糊意识模糊v昏睡昏睡v昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷深度昏迷深度昏迷5.2 抽搐抽搐发生率发生率4060原因：高热、脑炎、脑水肿原因：高热、脑炎、脑水肿多伴有明显的意识障碍多伴有明显的意识障碍抽搐抽搐呼吸衰竭及紫绀呼吸衰竭及紫绀缺氧缺氧脑病变脑病变病情加剧病情加剧5.2 呼吸衰竭呼吸衰竭主要为中枢型呼衰：呼吸

8、速率、节律异常，主要为中枢型呼衰：呼吸速率、节律异常，幅度不均幅度不均也有外周型呼衰：呼吸速率先快后慢、节律也有外周型呼衰：呼吸速率先快后慢、节律正常正常呼衰的原因中，脑疝是最重要的原因（天幕呼衰的原因中，脑疝是最重要的原因（天幕裂孔疝、枕骨大孔疝）裂孔疝、枕骨大孔疝）脑疝主要由脑水肿引起脑疝主要由脑水肿引起5.2 其他临床表现其他临床表现其他神经系统表现：神经反射异常、脑其他神经系统表现：神经反射异常、脑膜刺激征（）、中枢性过高热、植物神膜刺激征（）、中枢性过高热、植物神经功能紊乱等经功能紊乱等循环衰竭：少数病人，血压下降、脉搏循环衰竭：少数病人，血压下降、脉搏细速等休克表现细速等休克表现5

9、.3 恢复期恢复期v体温下降至正常体温下降至正常v神经精神症状体征日渐好转神经精神症状体征日渐好转v多于多于24周恢复正常周恢复正常5.4 后遗症期后遗症期v520重症病人出现重症病人出现v意识障碍、失语、吞咽困难、肢体痉挛意识障碍、失语、吞咽困难、肢体痉挛瘫痪：积极治疗，半年仍不恢复瘫痪：积极治疗，半年仍不恢复轻型轻型普通型普通型重型重型极重型极重型体温体温3839 3940 40 41 急骤上升至急骤上升至40 以上以上神志神志状态状态清楚清楚嗜睡嗜睡-浅浅昏迷昏迷嗜睡嗜睡-深昏深昏迷迷深昏迷深昏迷抽搐抽搐无无偶有偶有反复抽搐反复抽搐持续强烈抽搐、持续强烈抽搐、肢体瘫痪肢体瘫痪呼吸呼吸衰竭

10、衰竭无无无无有有有脑疝、迅速有脑疝、迅速呼衰呼衰预后预后一周内一周内恢复恢复多能痊多能痊愈愈多能恢复、多能恢复、少数后遗症少数后遗症易死亡、或有易死亡、或有严重后遗症严重后遗症临床分型临床分型六、并发症六、并发症v继发感染：支气管肺炎、褥疮感染、泌尿系继发感染：支气管肺炎、褥疮感染、泌尿系感染，多为细菌感染感染，多为细菌感染v消化道出血：呕血、便血消化道出血：呕血、便血vards：发生率发生率8，呼吸困难、缺氧、紫绀，呼吸困难、缺氧、紫绀以上并发症都可能为造成病人死亡的原因以上并发症都可能为造成病人死亡的原因7.1 血象血象vwbc （1020）10*9/lvn 80以上，核左移以上，核左移七

11、、实验室检查七、实验室检查7.2 脑脊液脑脊液v压力：升高压力：升高v外观：无色透明外观：无色透明v细胞：细胞：（50500）10*6/lv蛋白：轻度升高蛋白：轻度升高v糖：基本正常糖：基本正常v氯化物：基本正常氯化物：基本正常腰穿的注意事项腰穿的注意事项7.3 病毒分离病毒分离v确诊的重要依据确诊的重要依据v血和脑脊液检测阳性率低，脑组织检测血和脑脊液检测阳性率低，脑组织检测阳性率高阳性率高v不适用于临床诊断不适用于临床诊断7.4 血清学检查血清学检查v特异性特异性igm抗体的检测：第三日即可检抗体的检测：第三日即可检出，用于早期诊断出，用于早期诊断v反向血凝抑制试验：早期诊断、特异性反向血

12、凝抑制试验：早期诊断、特异性和敏感性均较好和敏感性均较好v其他：补体结合试验、血清中和试验其他：补体结合试验、血清中和试验v流行病学资料：夏秋季、疫区、蚊叮咬史流行病学资料：夏秋季、疫区、蚊叮咬史v临床表现：起病急、高热、剧烈头痛、意识临床表现：起病急、高热、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、呼衰障碍、抽搐、呼衰v实验室检查：实验室检查：igm抗体抗体八、诊断八、诊断v其他病毒性脑膜炎和脑炎其他病毒性脑膜炎和脑炎v中毒性菌痢中毒性菌痢v结核性脑膜炎结核性脑膜炎v化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎九、鉴别诊断九、鉴别诊断v9.1 其他病毒性脑膜炎和脑炎其他病毒性脑膜炎和脑炎肠道病毒：以脑膜炎病变为主、鉴别在肠道病

13、毒：以脑膜炎病变为主、鉴别在于检出各自的特异性于检出各自的特异性igm抗体抗体单纯疱疹病毒脑炎：出血坏死型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎：出血坏死型脑炎、血和脑脊液均可检出抗血和脑脊液均可检出抗hsvigm腮腺炎病毒引起的脑膜炎：腮腺炎病毒引起的脑膜炎：v9.2 中毒性菌痢中毒性菌痢v多见儿童、夏秋季、起病急、重、抽搐多见儿童、夏秋季、起病急、重、抽搐起病更急，发热即出现高热、抽搐、昏起病更急，发热即出现高热、抽搐、昏迷迷多见休克多见休克一般无脑膜刺激征一般无脑膜刺激征肛拭：大量脓细胞、红细胞肛拭：大量脓细胞、红细胞csf正常正常v9.3 结核性脑膜炎结核性脑膜炎与不典型乙脑病例鉴别与不典型乙脑病例鉴

14、别多有结核史、或接触史多有结核史、或接触史无季节性、起病慢无季节性、起病慢csf： wbc以以lc为主，为主，glu ，pro ， cl ，涂片见抗酸杆菌涂片见抗酸杆菌胸片：见结核灶胸片：见结核灶结核菌素试验结核菌素试验:+v9.4 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎冬春季冬春季多有皮肤粘膜瘀点多有皮肤粘膜瘀点脑膜刺激征更明显脑膜刺激征更明显csf：混，混，wbc、分叶核，分叶核，glu，pro，cl ，涂片相应致病菌涂片相应致病菌v治疗原则是早期治疗及综合治疗，积极治疗原则是早期治疗及综合治疗，积极防治高热、抽搐、呼吸衰竭及继发感染是防治高热、抽搐、呼吸衰竭及继发感染是降低病死率的关键降低病死率的关键

15、十、治疗十、治疗v10.1 一般治疗一般治疗病室隔离病室隔离饮食与营养饮食与营养补液补液生命体征监测生命体征监测口腔护理口腔护理皮肤护理皮肤护理v10.2 对症治疗对症治疗物理降温：空调、冰袋、冰帽、冷盐水物理降温：空调、冰袋、冰帽、冷盐水灌肠、酒精擦浴灌肠、酒精擦浴药物降温：阿司匹林、消炎痛、亚冬眠药物降温：阿司匹林、消炎痛、亚冬眠疗法疗法针刺降温：针刺降温：1.高热的处理高热的处理v10.2 对症治疗对症治疗针对不同原因予以相应措施：高热（保持在针对不同原因予以相应措施：高热（保持在38 左右）左右） ，脑水肿（脱水、激素），呼吸，脑水肿（脱水、激素），呼吸道阻塞（吸痰、吸氧、气管切开）道

16、阻塞（吸痰、吸氧、气管切开）出现惊厥，应用镇静止痉药：地西泮（安出现惊厥，应用镇静止痉药：地西泮（安定），水合氯醛（定），水合氯醛（po、灌肠），巴比妥钠，阿、灌肠），巴比妥钠，阿米妥钠，亚冬眠疗法米妥钠，亚冬眠疗法2.惊厥的处理惊厥的处理v10.2 对症治疗对症治疗针对不同原因予以相应措施：惊厥、脑针对不同原因予以相应措施：惊厥、脑水肿、肺炎、呼吸道阻塞水肿、肺炎、呼吸道阻塞出现呼吸衰竭，早期应用呼吸兴奋剂：出现呼吸衰竭，早期应用呼吸兴奋剂：山梗菜碱、尼可刹米、回苏灵，血管扩张山梗菜碱、尼可刹米、回苏灵，血管扩张剂（东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品）剂（东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品）人工呼吸机：应用

17、指征人工呼吸机：应用指征3.呼吸衰竭的处理呼吸衰竭的处理v10.2 对症治疗对症治疗做好预防工作做好预防工作免疫调节剂免疫调节剂出现感染，有效抗菌出现感染，有效抗菌4.继发感染的防治继发感染的防治v10.3 恢复期及后遗症期的治疗恢复期及后遗症期的治疗加强支持疗法加强支持疗法加强护理、预防感染加强护理、预防感染加强功能训练加强功能训练v10.4 中医中药治疗中医中药治疗高热、惊厥：白虎汤、清瘟败毒饮、安高热、惊厥：白虎汤、清瘟败毒饮、安宫牛黄丸宫牛黄丸恢复期、后遗症期：中药、针灸、按摩、恢复期、后遗症期：中药、针灸、按摩、推拿推拿v关键是抓好灭蚊、人群免疫及动物宿主关键是抓好灭蚊、人群免疫及动

18、物宿主的管理的管理十一、预防十一、预防v管理传染源：猪的管理（幼猪）管理传染源：猪的管理（幼猪）v切断传播途径：灭蚊及防蚊切断传播途径：灭蚊及防蚊v提高人群免疫力：我国应用的是地肾鼠提高人群免疫力：我国应用的是地肾鼠细胞灭活疫苗、保护率细胞灭活疫苗、保护率7690典型病例典型病例v张，女，张，女，17岁，西安市某中学学生，岁，西安市某中学学生，1976年年7月月来北京住在郊区某单位宿舍。于来北京住在郊区某单位宿舍。于1976年年8月月20日日5pm来来诊，主述诊，主述2日来发热、头痛，半日来神志不清；来院前一日来发热、头痛，半日来神志不清；来院前一日上午感发热及头痛，单位医务室诊治，日上午感发

19、热及头痛，单位医务室诊治，t39.6 ，一，一般情况尚好，诊断般情况尚好，诊断“上感上感”并按之治疗，症状持续存在，并按之治疗，症状持续存在，次日发现神志恍惚且逐渐加重，于伴晚来诊。居住地蚊次日发现神志恍惚且逐渐加重，于伴晚来诊。居住地蚊子多，周围是否类似病人不清楚。子多，周围是否类似病人不清楚。v入院体检：入院体检：t40 ，p88次次/分，分，r28次次/分，分，bp 150/90mmhg，发育营养良好，神志不清，烦躁不安，面发育营养良好，神志不清，烦躁不安，面红，皮肤未见皮疹、出血点及黄疸，心肺检查正常，腹红，皮肤未见皮疹、出血点及黄疸，心肺检查正常，腹软，肝脾未触及，颈轻度抵抗，克氏征

20、及布氏征均阳性，软，肝脾未触及，颈轻度抵抗，克氏征及布氏征均阳性，双侧膝腱反射亢进。双侧膝腱反射亢进。v化验：血化验：血wbc计数计数15.210*9/l，中性粒细胞中性粒细胞86；腰穿脑脊液检查：颅压腰穿脑脊液检查：颅压250mmh2o, 脑脊液外观无色透脑脊液外观无色透明，明，pandy test（），（），糖糖15管（），管（），wbc20010*6/l，多核细胞多核细胞10，单核细胞，单核细胞90，蛋，蛋白白60mg/dl，氯化物氯化物710mg/dl。v住院后予以脱水等治疗，病情继续加重。持续高热，住院后予以脱水等治疗，病情继续加重。持续高热，昏迷加深，反复频繁地抽搐，呼吸加快伴明显

21、紫绀，用昏迷加深，反复频繁地抽搐，呼吸加快伴明显紫绀，用退热、脱水及镇静止痉药，症状仍无好转，而行气管切退热、脱水及镇静止痉药，症状仍无好转，而行气管切开术，患者抽搐稍有缓解，但呼吸衰竭表现更加明显而开术，患者抽搐稍有缓解，但呼吸衰竭表现更加明显而应用人工呼吸机，病情尚稳定，但自主呼吸消失，一直应用人工呼吸机，病情尚稳定，但自主呼吸消失，一直处于深昏迷状态。人工呼吸机应用处于深昏迷状态。人工呼吸机应用7个月后，因肺部感染个月后，因肺部感染并发败血症、感染性休克死亡。并发败血症、感染性休克死亡。v提问：提问：1、本病人的诊断和诊断依据是什么？、本病人的诊断和诊断依据是什么？2、应和哪些病做鉴别诊断及鉴别要点是什么？、应和哪些病做鉴别诊断及鉴别要点是什么？3、如何进一步确诊？、如何进一