[自然科学]非高危行业故案案例分析LED

1、安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析 吉林市安全生产监督管理局吉林市安全生产监督管理局主讲人：杨吉善主讲人：杨吉善授课内容：授课内容： 一是与安全生产事故有关的概念性的知识和一是与安全生产事故有关的概念性的知识和有关规定有关规定. . 二是剖析几个事故案例，分析这些事故的教二是剖析几个事故案例，分析这些事故的教训。案例剖析部分分为三部分，每部分都有不同的训。案例剖析部分分为三部分，每部分都有不同的内容和重点。内容和重点。 授课目的：授课目的： 分析和研究我市近年来发生的安全生产事故，分析和研究我市近年来发生的安全生产事故，剖析原因，揭示规律，以便于从中吸取教训，不再剖析原因，揭示规律，以便

2、于从中吸取教训，不再发生类似的情况，发生类似的情况，做到做到前车之鉴，后车之师。前车之鉴，后车之师。 1 1、什么是事故：、什么是事故： 是指人们在实现其目的的行为过程中，突然发生的、是指人们在实现其目的的行为过程中，突然发生的、违背人们原来意志的，并迫使其有目的的行为暂时违背人们原来意志的，并迫使其有目的的行为暂时或永远终止的意外事件。登山事故、医疗事故。或永远终止的意外事件。登山事故、医疗事故。 2 2、什么是生产安全事故：、什么是生产安全事故： 指生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营指生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中突然发生的，伤害人身安全和健康有关的活动）

3、中突然发生的，伤害人身安全和健康，或者损坏设备设施，或者造成经济损失的，导致，或者损坏设备设施，或者造成经济损失的，导致原生产经营活动（包括与生产经营活动有关的活动）原生产经营活动（包括与生产经营活动有关的活动）暂时中止或永远终止的意外事件。暂时中止或永远终止的意外事件。生产安全事故限定的条件是生产安全事故限定的条件是：1 1、生产经营活动，非生产经营活动不是安全生产事故。、生产经营活动，非生产经营活动不是安全生产事故。2 2、有人身伤害、或者健康受影响、或者设备设施的损坏。、有人身伤害、或者健康受影响、或者设备设施的损坏。 3 3、生产安全事故的分类：、生产安全事故的分类：按照国务院按照国务

4、院493493号令号令生产安全事故报告和调查处理条例规定生产安全事故报告和调查处理条例规定，安全生产事故分为以下四个级别：安全生产事故分为以下四个级别：事故等级死亡人数重伤人数财产损失事故处理一般事故3人以下死亡10人以下1000万以下县区政府较大事故3 3人以上人以上1010人以下人以下1010人以上人以上5050人人以下以下10001000万以上万以上50005000万以万以下下市政府重大事故10人以上30人以下50人以上100人以下5000万元以上1亿元以下省政府特别重大事故30人以上100人以上1亿元以上国务院我市近两年来发生的生产安全事故多数是一般性事故，我市近两年来发生的生产安全事

5、故多数是一般性事故，如如20072007年发生年发生4343起事故，死亡起事故，死亡4444人，都是一般性死亡人，都是一般性死亡事故。这类事故多发生在非煤矿山、建筑施工、机械事故。这类事故多发生在非煤矿山、建筑施工、机械加工等领域。在类别方面，属于最轻级别的事故，因加工等领域。在类别方面，属于最轻级别的事故，因而在处理上都是由各县（市）区政府进行处理。而在处理上都是由各县（市）区政府进行处理。 一般事故、一般事故、在级别上，要比一般事故程度重一些，死亡人数上看，在级别上，要比一般事故程度重一些，死亡人数上看，可以称之为群死群伤事故，多发生在危险化学品生产可以称之为群死群伤事故，多发生在危险化学

6、品生产经营领域、烟花爆竹生产经营单位，煤矿、特别是有经营领域、烟花爆竹生产经营单位，煤矿、特别是有重大危险源装置、压力容器装置等部位和重要场所，重大危险源装置、压力容器装置等部位和重要场所，发生这类事故的可能性比较大。在处理上，因为要对发生这类事故的可能性比较大。在处理上，因为要对当地有关企业、部门和政府责任人进行追究，所以，当地有关企业、部门和政府责任人进行追究，所以，不能县（市）区自己查自己，自己处理自己，要由市不能县（市）区自己查自己，自己处理自己，要由市政府组成调查组进行事故处理。政府组成调查组进行事故处理。20062006年的磐石市春鸣年的磐石市春鸣礼花厂发生的爆炸事故，就是属于较大

7、事故，这次事礼花厂发生的爆炸事故，就是属于较大事故，这次事故中，有故中，有8 8人死亡，人死亡，2 2人受伤，经济损失巨大，由省市人受伤，经济损失巨大，由省市政府组成调查组共同进行处理。政府组成调查组共同进行处理。较大事故、较大事故、重大事故、重大事故、在事故级别上，比前两项又有所增大，影响更大，损失更大，多数发生在煤矿、危险化学品生产经营单位。2005年发生的丰广煤矿五井的透水事故，死亡十五人，就是这类事故。因为事故要追究的有关责任人，涉及到省属一些大企业的人员，所以在处理上，由省政府组成调查组进行处理。这是事故的最高级别，往往发生在煤矿、这是事故的最高级别，往往发生在煤矿、危险化学品、建筑

8、施工还有火灾等方面。危险化学品、建筑施工还有火灾等方面。我市近几年以来，发生了多起特别重大我市近几年以来，发生了多起特别重大事故事故20042004年年2.152.15中百商厦火灾事故，死中百商厦火灾事故，死亡亡5454人；蛟河人；蛟河20052005年年“4.244.24”煤矿透水事煤矿透水事故，一开始找到故，一开始找到2929具尸体，后来再没有具尸体，后来再没有找到那名失踪人员，已经确信不能生还，找到那名失踪人员，已经确信不能生还，死亡人数达到了死亡人数达到了3030人，构成了特别重大人，构成了特别重大事故，因此国务院调查组到吉林市进行事故，因此国务院调查组到吉林市进行事故调查；事故调查；

9、20062006年年11.1311.13日，吉化股份公日，吉化股份公司正值年终岁尾，全年安全奖将要到手司正值年终岁尾，全年安全奖将要到手的时候，发生了双苯厂爆炸事故，造成的时候，发生了双苯厂爆炸事故，造成8 8人死亡，人死亡，6060人受伤，经济损失巨大，人受伤，经济损失巨大，影响特别重大，因此，也被列为特别重影响特别重大，因此，也被列为特别重大事故。大事故。特别重大事故特别重大事故生产安全事故的分类：生产安全事故的分类：4 4、事故的处理、事故的处理按照国务院按照国务院493493号令第三十七条规定事故发生单位对事故发生负有责任的，号令第三十七条规定事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列

10、规定处以罚款：依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处（一）发生一般事故的，处1010万元以上万元以上2020万元以下的罚款；万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处（二）发生较大事故的，处2020万元以上万元以上5050万元以下的罚款；万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处（三）发生重大事故的，处5050万元以上万元以上200200万元以下的罚款；万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处（四）发生特别重大事故的，处200200万元以上万元以上500500万元以下的罚款。万元以下的罚款。 第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，第三十八条事故发生单位主要

11、负责人未依法履行安全生产管理职责， 导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分。法给予处分。 （一）发生一般事故的，处上一年年收入（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%30%的罚款；的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%40%的罚款；的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%60%的罚款；的罚款； （四）发生特别重大事故的，处上一年年收入（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%80%的罚款。的罚款。

12、 5 5、事故直接原因：、事故直接原因： 物的不安全状态和人的不安全行为。物的不安全状态和人的不安全行为。 物的不安全状态：物的不安全状态： （1 1）机械、物质或环境的不安全状态。如电气绝）机械、物质或环境的不安全状态。如电气绝缘不良。缘不良。 （2 2）设备、设施、工具、附件有缺陷。如设备带）设备、设施、工具、附件有缺陷。如设备带病运转。病运转。 （3 3）个人防护用品缺少或有缺陷。如安全帽等。）个人防护用品缺少或有缺陷。如安全帽等。 （4 4）生产、施工场地环境不良。如通风不良。）生产、施工场地环境不良。如通风不良。人的不安全行为：人的不安全行为： （1 1）操作错误、忽视安全、忽视警告

13、。如错误操作、）操作错误、忽视安全、忽视警告。如错误操作、奔跑作业、酒后作业、睡岗等。奔跑作业、酒后作业、睡岗等。 （2 2）使用不安全设备和不安全工具。如使用无安全装）使用不安全设备和不安全工具。如使用无安全装置的工具，损坏的工具，如锅炉没有安全阀门。置的工具，损坏的工具，如锅炉没有安全阀门。（3 3）造成安全装置失效，包括拆除了安全装置。）造成安全装置失效，包括拆除了安全装置。 （4 4）手代替工具操作。用手清除切屑。）手代替工具操作。用手清除切屑。 （5 5）物体存放不当。如超高堆放物品。）物体存放不当。如超高堆放物品。（6 6）冒险进入危险场所，包括：冒险进入涵洞、接近漏料）冒险进入危

14、险场所，包括：冒险进入涵洞、接近漏料处、未处、未 敲帮问顶敲帮问顶 开始作业。（开始作业。（7 7）攀、坐不安全位置）攀、坐不安全位置( (如如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩) )（8 8）在起吊物下作业、停留。）在起吊物下作业、停留。9 9机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作（1010）有分散注意力行为）有分散注意力行为（1111）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用，如未戴护目镜或面罩等。忽视其使用，如未戴护目镜或面罩等。（1212）不安全装

15、束：如在有旋转零部件的设备旁作业穿）不安全装束：如在有旋转零部件的设备旁作业穿过于肥大服装、操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。过于肥大服装、操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。（1313）对易燃、易爆等危险物品处理错误）对易燃、易爆等危险物品处理错误6 6、事故的间接原因、事故的间接原因 事故直接原因得以产生的原因。事故直接原因得以产生的原因。 （1)1)技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。存在问题。 (

16、2)(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。技术知识。 (3)(3)劳动组织不合理。劳动组织不合理。 (4)(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。对现场工作缺乏检查或指导错误。 (5)(5)没有安全操作规程或不健全。没有安全操作规程或不健全。 (6)(6)没有或不认真实施事故防范措施没有或不认真实施事故防范措施; ;对事故隐患整改对事故隐患整改不力。不力。7 7、事故类别：、事故类别： 企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类将事故分为：将事故分为： 物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害 触电、淹

17、溺、灼烫、火灾触电、淹溺、灼烫、火灾 高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水 放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸其他爆炸 中毒和窒息中毒和窒息 其他伤害等其他伤害等2020类。类。 8 8、直接责任者：、直接责任者： 其行为与事故的发生有直接关系的人员。其行为与事故的发生有直接关系的人员。 9 9、主要责任者：、主要责任者： 对事故的发生起主要作用的人。对事故的发生起主要作用的人。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：任或主要责任： 违章

18、指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； 违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的； 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全除、毁坏、挪用安全 装置和设备，造成事故的。装置和设备，造成事故的。 1010、领导责任者、领导责任者 有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：有下列情况之一时，有关领导应负领导责任： 由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；程不健全，职工无

19、章可循，造成伤亡事故的； 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作，造成伤亡事故的；工未经考试合格上岗操作，造成伤亡事故的； 机械设备超过检修期或超负荷运行，或因设备机械设备超过检修期或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的； 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；故的； 新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产设施不与主体工程同时设计、同时施

20、工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。和使用，造成伤亡事故的。 第一部分：第一部分：第一部分：某工程公司、某矿山、某水泥厂高处第一部分：某工程公司、某矿山、某水泥厂高处坠落、放炮、窒息事故坠落、放炮、窒息事故案例一案例一 某装饰工程有限公司某装饰工程有限公司“10.18”10.18”高处坠落事故高处坠落事故 一、基本情况一、基本情况 事故单位：吉林市某建筑装饰工程有限公司事故单位：吉林市某建筑装饰工程有限公司 事故发生时间：事故发生时间：20082008年年1010月月1818日日1010时时3030分分 事故地点：吉林市某医院外墙保温作业施工现场事故地点：吉林市某医院外墙保温作业施工现场

21、事故类别：高处坠落事故类别：高处坠落 伤亡人数：死亡伤亡人数：死亡4 4人、伤人、伤1 1人。人。 直接经济损失：直接经济损失：9797万元万元n二、事故经过二、事故经过n 为完成吉林市某医院外墙保温施工任务，沈某、为完成吉林市某医院外墙保温施工任务，沈某、赵某和张某租借了赵某和张某租借了2323根松木杆（长根松木杆（长6 6米、大头直径米、大头直径1010厘厘米、小头直径米、小头直径6 6厘米）和厘米）和3 3具非制式吊篮，张某自己带来具非制式吊篮，张某自己带来了两具非制式绑扎吊篮。固定吊篮的悬挑梁在没有制定了两具非制式绑扎吊篮。固定吊篮的悬挑梁在没有制定方案的情况下实施绑扎。方案的情况下实

22、施绑扎。1010时时3030分许，赵某、徐某、张分许，赵某、徐某、张某、商某等某、商某等4 4人操作手动葫芦将两具吊篮提升至六层窗人操作手动葫芦将两具吊篮提升至六层窗口位置时口位置时( (保温板已经粘贴完，准备从六楼防水檐抹灰保温板已经粘贴完，准备从六楼防水檐抹灰) )，关某从六楼进入吊蓝，瞬间，悬挂许某操作的手动葫，关某从六楼进入吊蓝，瞬间，悬挂许某操作的手动葫芦的松木杆突然折断，造成吊篮偏坠，其下坠的力量有芦的松木杆突然折断，造成吊篮偏坠，其下坠的力量有作用到了另外一具吊蓝上（两吊蓝连在一起），致使承作用到了另外一具吊蓝上（两吊蓝连在一起），致使承重的悬挑梁折翻，两具吊篮几乎同时坠落地面，

23、关某和重的悬挑梁折翻，两具吊篮几乎同时坠落地面，关某和商某先落地，其他三人随后也掉下，商某、赵某当场死商某先落地，其他三人随后也掉下，商某、赵某当场死亡，关某张某被送往医院经抢救无效死亡，徐某受伤。亡，关某张某被送往医院经抢救无效死亡，徐某受伤。三、事故原因（一）直接原因三、事故原因（一）直接原因 1 1使用了明令禁止使用的非制式绑扎吊篮，在安装使用了明令禁止使用的非制式绑扎吊篮，在安装前没有制定安装方案，没有对吊篮及挑梁进行强度、刚度前没有制定安装方案，没有对吊篮及挑梁进行强度、刚度和稳定性验算，盲目安装和使用。和稳定性验算，盲目安装和使用。 2 2吊篮坠落前，吊篮上有吊篮坠落前，吊篮上有5

24、 5名工人从事吊篮提升作名工人从事吊篮提升作业，在操作过程中，产生了人员走动以及压手扳葫芦操作业，在操作过程中，产生了人员走动以及压手扳葫芦操作的动荷载，致使在第五根（由西向东排列）脚手杆最薄弱的动荷载，致使在第五根（由西向东排列）脚手杆最薄弱弯曲处发生断裂，使吊篮偏坠。弯曲处发生断裂，使吊篮偏坠。 3 3一个吊点断裂后，荷载即分布在其它四个吊点上，一个吊点断裂后，荷载即分布在其它四个吊点上，吊篮相互连结，一个吊篮下坠带动另一个吊篮下坠，又因吊篮相互连结，一个吊篮下坠带动另一个吊篮下坠，又因为悬挑梁未与建筑物结构连接牢靠，配重体没有与悬挑梁为悬挑梁未与建筑物结构连接牢靠，配重体没有与悬挑梁尾端

25、固定，且压重不足，造成其它四个吊点断裂和位移，尾端固定，且压重不足，造成其它四个吊点断裂和位移，使吊篮坠落。使吊篮坠落。 4 4脚手杆吊点挑出过大（距支点脚手杆吊点挑出过大（距支点1.11.1米），降低了米），降低了脚手杆的抗弯承载能力也是造成电缆悬挑梁折断的重要因脚手杆的抗弯承载能力也是造成电缆悬挑梁折断的重要因素。（吊杆为松木杆，且直径小）素。（吊杆为松木杆，且直径小） 5 5吊篮安全保险装置不符合要求，未设置防止吊篮吊篮安全保险装置不符合要求，未设置防止吊篮上作业人员坠落的保险绳。上作业人员坠落的保险绳。( (二二) )间接原因间接原因 1 1某建筑装饰工程有限公司承揽的吉林市某医院外某

26、建筑装饰工程有限公司承揽的吉林市某医院外墙保温工程超出了本企业承包工程范围。墙保温工程超出了本企业承包工程范围。 2 2某建筑装饰工程有限公司没有建立安全生产管理某建筑装饰工程有限公司没有建立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，未建立健全安全机构，未配备专职安全生产管理人员，未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度。生产责任制度和安全生产教育培训制度。 3 3某建筑装饰工程有限公司没有针对该项目进行施某建筑装饰工程有限公司没有针对该项目进行施工组织设计，对悬挑式脚手架未制定施工方案、无设计工组织设计，对悬挑式脚手架未制定施工方案、无设计计算书。计算书。 4 4吉林市某装饰工程

27、有限公司对施工作业人员安全吉林市某装饰工程有限公司对施工作业人员安全教育不到位，无书面安全技术交底。教育不到位，无书面安全技术交底。 （三）事故点评：（三）事故点评： 这是一起典型的冒险指挥、违章作业事故。施工负这是一起典型的冒险指挥、违章作业事故。施工负责人未对自身所进行的工作及周围环境、设备的影响缺责人未对自身所进行的工作及周围环境、设备的影响缺乏全面的考虑，对可能出现的各种隐患缺少识别和预控乏全面的考虑，对可能出现的各种隐患缺少识别和预控措施，冒险指挥，违章作业，导致了事故的发生。措施，冒险指挥，违章作业，导致了事故的发生。 获得的启示是：安全生产勿侥幸，违章蛮干要人命。获得的启示是：安

28、全生产勿侥幸，违章蛮干要人命。案例二案例二某水泥厂窒息死亡事故某水泥厂窒息死亡事故 （一）事故经过：（一）事故经过： 20042004年年4 4月份，某水泥厂皮带上料工李某与张某上月份，某水泥厂皮带上料工李某与张某上午午7 7：3030分到班上开始工作。其工作岗位是，负责看护煤分到班上开始工作。其工作岗位是，负责看护煤的传送工作，即将煤罐中的煤通过皮带传送到其他车间，的传送工作，即将煤罐中的煤通过皮带传送到其他车间，他与张某共同负责此项工作。由于当时正值春季，早上他与张某共同负责此项工作。由于当时正值春季，早上气温低，因此致使大罐中的煤受冻结块，并卡在大罐里气温低，因此致使大罐中的煤受冻结块，

29、并卡在大罐里面，影响了煤的传输。为排除此故障，张某进入大罐内，面，影响了煤的传输。为排除此故障，张某进入大罐内，去抠受阻的煤块，结果故障得到了排除，煤开始正常传去抠受阻的煤块，结果故障得到了排除，煤开始正常传送，可是就在此时，大罐中的煤瞬间大量倾泻下来，将送，可是就在此时，大罐中的煤瞬间大量倾泻下来，将张某的大半身埋住，张某全力挣扎，未能挣扎出来。情张某的大半身埋住，张某全力挣扎，未能挣扎出来。情急之中，张某喊另外伙伴李某，李某当时离大罐远未能急之中，张某喊另外伙伴李某，李某当时离大罐远未能听见。在不断的挣扎中，他掏出了手机给他哥哥打电话听见。在不断的挣扎中，他掏出了手机给他哥哥打电话求援（新

30、买手机，头一天使用，不知道厂内其他人的号求援（新买手机，头一天使用，不知道厂内其他人的号码），他哥哥当时正在街里办事，接到电话后，疯一样码），他哥哥当时正在街里办事，接到电话后，疯一样骑车往水泥厂赶，但为时以晚，张某已经窒息死亡。骑车往水泥厂赶，但为时以晚，张某已经窒息死亡。（二）事故原因分析（二）事故原因分析 1 1、张某违规操作，该规程规定必须两人同、张某违规操作，该规程规定必须两人同时在场，必须在有人监护的情况下才可以处理此时在场，必须在有人监护的情况下才可以处理此类故障，但张某在没有监护人在场的情况下贸然类故障，但张某在没有监护人在场的情况下贸然排除此类故障，因而引发了事故。排除此类故

31、障，因而引发了事故。 2 2、该水泥厂放松安全生产管理，安全生产、该水泥厂放松安全生产管理，安全生产责任制、安全生产培训教育制度不健全，缺少对责任制、安全生产培训教育制度不健全，缺少对员工有效的安全生产意识、安全技能的培训，员工有效的安全生产意识、安全技能的培训， （三）事故原因分析：三）事故原因分析： 1 1、直接原因：该竖井放完炮后在排水作业前未进行、直接原因：该竖井放完炮后在排水作业前未进行通风，工人入井处理水泵时因放炮后残存的有毒气体中毒通风，工人入井处理水泵时因放炮后残存的有毒气体中毒死亡，在组织救援时，由于违章指挥，措施不当又造成死亡，在组织救援时，由于违章指挥，措施不当又造成3

32、3人中毒死亡。人中毒死亡。 2 2、间接原因：、间接原因： （1 1）该公司没有健全的安全生产规章制度，没有依）该公司没有健全的安全生产规章制度，没有依法设立专职安全管理人员，没有保障安全生产所必需的有法设立专职安全管理人员，没有保障安全生产所必需的有关图纸和操作规程。没有对员工进行岗前安全培训，现场关图纸和操作规程。没有对员工进行岗前安全培训，现场作业人员没有按规程技术要求操作，没有事故应急救援预作业人员没有按规程技术要求操作，没有事故应急救援预案。案。 （2 2）该公司上级主管单位吉林某实业公司，疏于对）该公司上级主管单位吉林某实业公司，疏于对该公司的安全管理。该公司的安全管理。 防范措施

33、防范措施 1 1、公司立即在停产整顿、公司立即在停产整顿2 2、建立健全安全生产规章、建立健全安全生产规章制度和操作规程制度和操作规程3 3、依法设立专职安全管理人员对员工、依法设立专职安全管理人员对员工进行必要的安全培训进行必要的安全培训4 4、建立事故应急救援预案。、建立事故应急救援预案。案例三：某采石场案例三：某采石场“9.279.27”违章爆破伤亡事故违章爆破伤亡事故 20052005年年9 9月月2727日早日早7 7时，牟某李某等七人到采石场开始采矿作业，时，牟某李某等七人到采石场开始采矿作业，大约大约9 9时许，民爆公司某屯服务站站长（兼司机）傅某与爆破工马某按照双时许，民爆公司

34、某屯服务站站长（兼司机）傅某与爆破工马某按照双方服务协议为该石场送火药，并留下马某进行爆破前准备工作。方服务协议为该石场送火药，并留下马某进行爆破前准备工作。1010时左右，时左右，马某开始对已凿出的马某开始对已凿出的1212个孔中的个孔中的2 2个孔进行扩壶。午饭后开始清理孔内碎石。个孔进行扩壶。午饭后开始清理孔内碎石。大约大约1616时左右，由牟某和庞某协助马某装药，时左右，由牟某和庞某协助马某装药，1717时许准备实施爆破，现场人时许准备实施爆破，现场人员开始撤离，安全员李某和庞某负责外围警戒，马某和牟某进入离爆破点员开始撤离，安全员李某和庞某负责外围警戒，马某和牟某进入离爆破点3030

35、多米处（标准规定安全距离为多米处（标准规定安全距离为300300米）空压机房中进行起爆，清理工徐某随米）空压机房中进行起爆，清理工徐某随后跟进。后跟进。1717时时2020分，引爆后分，引爆后5 5块直径约块直径约1 1米的飞石砸塌空压机房顶将马某陆某米的飞石砸塌空压机房顶将马某陆某掩埋，徐某只露上半身。事故发生后，庞某及时报警，消防干警经掩埋，徐某只露上半身。事故发生后，庞某及时报警，消防干警经4 4个小时的个小时的抢救，成功救出徐某送往医院，而马某和牟某确认已死亡。抢救，成功救出徐某送往医院，而马某和牟某确认已死亡。1 1、事故经过、事故经过 经事故调查组调查分析确认，该起事故是由违章作业

36、、违章爆破造成的经事故调查组调查分析确认，该起事故是由违章作业、违章爆破造成的严重责任事故。严重责任事故。2、事故原因事故原因第三，吉林市某采石场安全管理不规范，没有按有关规定第三，吉林市某采石场安全管理不规范，没有按有关规定进行开采（边坡角不够），存在着安全教育不到位等问题进行开采（边坡角不够），存在着安全教育不到位等问题。（1 1）直接原因：）直接原因：违反国家和行业爆破安全规定，爆破作业安全距离不够，违反国家和行业爆破安全规定，爆破作业安全距离不够，飞石砸塌空压机房是导致事故发生的直接原因。飞石砸塌空压机房是导致事故发生的直接原因。（2 2）间接原因：）间接原因：第一，吉林市物产民爆器材

37、有限责任公司安全管理混乱，第一，吉林市物产民爆器材有限责任公司安全管理混乱，安全责任制与制度不健全，尤其对其下属某屯爆炸物品安全责任制与制度不健全，尤其对其下属某屯爆炸物品服务站的管理存在严重漏洞，没能建立起有效的安全监服务站的管理存在严重漏洞，没能建立起有效的安全监督和预防机制。督和预防机制。第二，民爆公司没有按有关规定对爆破作业进行设计，第二，民爆公司没有按有关规定对爆破作业进行设计，没有对爆破作业人员的安全距离和场所做出明确规定，没有对爆破作业人员的安全距离和场所做出明确规定，在爆破作业安全管理方面存在着严重漏洞。在爆破作业安全管理方面存在着严重漏洞。教训一：麻痹思想，事故温床教训一：麻

38、痹思想，事故温床 。 第一个案例，是因为施工人员在吊蓝作业前没有施工第一个案例，是因为施工人员在吊蓝作业前没有施工设计，没有施工方，没有使用制式吊蓝，没有系保险绳，没设计，没有施工方，没有使用制式吊蓝，没有系保险绳，没有使用符合强度要求的材料做悬挑梁，结果造成四死一伤。有使用符合强度要求的材料做悬挑梁，结果造成四死一伤。 第二个案例：是因为一人冒险作业，遇险后没人救护第二个案例：是因为一人冒险作业，遇险后没人救护所致。所致。 第三第三 个事故，是因为躲炮间距不够，结果被石头砸个事故，是因为躲炮间距不够，结果被石头砸死。死。 这些现象，归纳起来，都有一个共同点，就是安全意这些现象，归纳起来，都有

39、一个共同点，就是安全意识不强，安全意识淡薄。意识决定行为，三个事故中，都是识不强，安全意识淡薄。意识决定行为，三个事故中，都是因思想麻痹，不知不觉中丧失生命，所以，麻痹思想是事故因思想麻痹，不知不觉中丧失生命，所以，麻痹思想是事故的温床。的温床。 思想麻痹的主要表现特征是：思想麻痹的主要表现特征是： 对自己放松约束，动作随意性强，做事情对自己放松约束，动作随意性强，做事情 不能够瞻不能够瞻前顾后，对危险识别能力差，不善于观察，头脑简单，粗枝前顾后，对危险识别能力差，不善于观察，头脑简单，粗枝大叶。大叶。 我市每年发生的生产安全事故中，这类事故占一半以上，我市每年发生的生产安全事故中，这类事故占

40、一半以上，这都是安全意识不强带来的后果。所以，说一千道一万，要这都是安全意识不强带来的后果。所以，说一千道一万，要不发生事故，就要处处小心谨慎，千万别拿自己生命当儿戏。不发生事故，就要处处小心谨慎，千万别拿自己生命当儿戏。 教训二：心存侥幸，悲剧发生教训二：心存侥幸，悲剧发生 侥幸心理。侥幸，由于偶然的原因而得到成功或免侥幸心理。侥幸，由于偶然的原因而得到成功或免去灾害。侥幸心理往往把一次偶然的成功当成规律，当成去灾害。侥幸心理往往把一次偶然的成功当成规律，当成有效的办法。胆大妄为。可以猜测，以上事故，可能有多有效的办法。胆大妄为。可以猜测，以上事故，可能有多次，每次都没有事。因此，就滋生了这

41、种侥幸心理。次，每次都没有事。因此，就滋生了这种侥幸心理。 侥幸心理常常使人做出不正确的判断，错误地估计形侥幸心理常常使人做出不正确的判断，错误地估计形势。它给人们的消极心理暗示主要有三个方面。一是小节势。它给人们的消极心理暗示主要有三个方面。一是小节无害。怀有这种心理的人，不懂得小与大的联系，总是认无害。怀有这种心理的人，不懂得小与大的联系，总是认为小的失误、错误、隐患无所谓。不会有什么大问题；二为小的失误、错误、隐患无所谓。不会有什么大问题；二是从众攀比。把眼睛盯在别人的身上，觉得他能这么做，是从众攀比。把眼睛盯在别人的身上，觉得他能这么做，我为什么不能？结果一步步养成不良行为习惯；三是过

42、高我为什么不能？结果一步步养成不良行为习惯；三是过高估计自己。有的人总是爱耍小聪明，感到自己能够有能力估计自己。有的人总是爱耍小聪明，感到自己能够有能力解决问题，结果是适得其反。解决问题，结果是适得其反。 综上所述，我们得出这样的结论，侥幸心理要不得，综上所述，我们得出这样的结论，侥幸心理要不得，侥幸心理害死人，侥幸心理是安全生产的大敌，我们要坚侥幸心理害死人，侥幸心理是安全生产的大敌，我们要坚决反对和抵制。决反对和抵制。第二部分：某矿业公司、某石场、某化工厂高处坠落、物第二部分：某矿业公司、某石场、某化工厂高处坠落、物体打击和爆炸事故体打击和爆炸事故案例一，某矿业公司案例一，某矿业公司“1.

43、14”1.14”高处坠落事故高处坠落事故 一、事故经过一、事故经过 20092009年年1 1月月1414日晚日晚2323时时2020分许，该公司东山二区西风井分许，该公司东山二区西风井水泵工宋某因电话线路出现故障，无法与井下取得联系，水泵工宋某因电话线路出现故障，无法与井下取得联系，下到井下下到井下+170+170米中段送水，下去后发现管路损坏而无法送米中段送水，下去后发现管路损坏而无法送水，在返回途中碰见因断水而无法正常作业的凿岩工王某、水，在返回途中碰见因断水而无法正常作业的凿岩工王某、杨某和尹某，杨某和尹某，2323时时4040分左右四人一起乘坐罐笼升井，当升分左右四人一起乘坐罐笼升井

44、，当升到到+200+200米处时，上部米处时，上部+320+320米处竖井（高度有米处竖井（高度有350350米）井壁的米）井壁的结冰突然大面积脱落，约有结冰突然大面积脱落，约有5 5吨左右的冰（渗水、湿气结冰）吨左右的冰（渗水、湿气结冰）砸到罐笼顶部，将罐笼顶部一侧活动罐盖砸掉（事前已有砸到罐笼顶部，将罐笼顶部一侧活动罐盖砸掉（事前已有一处开焊），罐笼倾斜，在巨大冲击力作用下，一处开焊），罐笼倾斜，在巨大冲击力作用下，4 4名乘罐人名乘罐人员全部坠落井下（罐帘没有放下），导致员全部坠落井下（罐帘没有放下），导致4 4人当场死亡。人当场死亡。 二、事故原因分析二、事故原因分析 1 1、事故直接

45、原因：该竖井渗水严重，气温骤降，使井、事故直接原因：该竖井渗水严重，气温骤降，使井壁大量结冰，在未能及时排除的情况下瞬间大面积脱落，壁大量结冰，在未能及时排除的情况下瞬间大面积脱落，导致人员伤亡。导致人员伤亡。 2 2、间接原因：、间接原因： 一是活动罐盖维护不到位，致使罐盖掉下，使脱落冰一是活动罐盖维护不到位，致使罐盖掉下，使脱落冰块砸入罐笼；乘罐人员没有按规定将罐帘放下，违规操作；块砸入罐笼；乘罐人员没有按规定将罐帘放下，违规操作； 二是缺少风险辨识，隐患排查不细，没有发现井壁结二是缺少风险辨识，隐患排查不细，没有发现井壁结冰可能会带来的后果；冰可能会带来的后果； 三是安全管理存在漏洞，安

46、全监管不到位，如该公司三是安全管理存在漏洞，安全监管不到位，如该公司没有建立本公司的安全管理制度，只有上级公司的规章制没有建立本公司的安全管理制度，只有上级公司的规章制度；有如该公司在事发前曾有过此类现象发生，但未能引度；有如该公司在事发前曾有过此类现象发生，但未能引起足够的重视。起足够的重视。 三、防止同类事故的措施三、防止同类事故的措施 1 1、加强对从业人员的安全培训教育。停产整顿，、加强对从业人员的安全培训教育。停产整顿，对所有的从业人员进行法律法规、安全规程、岗位职责对所有的从业人员进行法律法规、安全规程、岗位职责等方面的安全教育，提高从业人员危险源辨识能力和自等方面的安全教育，提高

47、从业人员危险源辨识能力和自我防范能力。我防范能力。 2 2、同时，要举一反三，深入开展非煤矿山隐患排、同时，要举一反三，深入开展非煤矿山隐患排查治理查治理“回头看回头看”工作。重点对竖井、巷道结冰和水患、工作。重点对竖井、巷道结冰和水患、冻害等隐患的预防和整改情况进行全面检查；对矿井提冻害等隐患的预防和整改情况进行全面检查；对矿井提升运输系统的防跑车、防坠落等安全保护装置进行全面升运输系统的防跑车、防坠落等安全保护装置进行全面检查，还要加强对提升运输设备（含罐笼）和通风系统检查，还要加强对提升运输设备（含罐笼）和通风系统的安全检查。的安全检查。 3 3、建立健全安全生产管理制度，从严管理，严格

48、、建立健全安全生产管理制度，从严管理，严格落实岗位安全责任制和操作规程，提高管理水平。落实岗位安全责任制和操作规程，提高管理水平。案例二：某石材厂案例二：某石材厂“5.175.17” 物体打击伤亡事故物体打击伤亡事故20072007年年5 5月月1717日日9 9时时4040分左右，某石材厂厂长陈某、安全员陈某、采石工张某分左右，某石材厂厂长陈某、安全员陈某、采石工张某和李某站在龙门吊下研究现场生产，起重工王某正在操作桅杆式起重机起吊和李某站在龙门吊下研究现场生产，起重工王某正在操作桅杆式起重机起吊约约17-1817-18吨重花岗岩石块落到西侧料场。突然，陈某等四人听到起重机吊东侧吨重花岗岩石

49、块落到西侧料场。突然，陈某等四人听到起重机吊东侧约约3030多米处桅杆起重机传动系统出现异常动静，回头看到桅杆起重机制动器、多米处桅杆起重机传动系统出现异常动静，回头看到桅杆起重机制动器、减速机部位冒火，同时一声巨响，一碎铁片击中李某面部，造成其当场死亡。减速机部位冒火，同时一声巨响，一碎铁片击中李某面部，造成其当场死亡。5 5月月1818日，事故调查组委托吉林市质量技术监督管理局组成鉴定小组对桅杆式日，事故调查组委托吉林市质量技术监督管理局组成鉴定小组对桅杆式起重机的设备事故进行技术鉴定。经专家论证，桅杆式起重机变速箱输出轴起重机的设备事故进行技术鉴定。经专家论证，桅杆式起重机变速箱输出轴在

50、长期交变应力作用下产生陈旧性裂纹，在带负荷下降过程中突然断裂，在在长期交变应力作用下产生陈旧性裂纹，在带负荷下降过程中突然断裂，在起重物体作用下传动机构失控，导致制动器和减速箱严重损坏，制动器碎片起重物体作用下传动机构失控，导致制动器和减速箱严重损坏，制动器碎片飞出伤人致死。飞出伤人致死。事故经过事故经过（1 1）某石材厂桅杆式起重机在起吊石料过程中，传动轴突然断裂，）某石材厂桅杆式起重机在起吊石料过程中，传动轴突然断裂， 导致制动器、减速箱严重破损，飞出碎铁片击中人是造成此导致制动器、减速箱严重破损，飞出碎铁片击中人是造成此 起事故的直接原因。起事故的直接原因。（2 2）石材厂在设备使用过程

51、中，检修、维护和保养不到位，）石材厂在设备使用过程中，检修、维护和保养不到位， 未能及时发现和消除设备隐患是造成此起事故的间接原因。未能及时发现和消除设备隐患是造成此起事故的间接原因。2、事故原因事故原因案例三案例三某公司化肥厂某公司化肥厂“12.30”12.30”爆炸事故爆炸事故 事故发生时间：事故发生时间：20042004年年1212月月3030日日1414时时2020分分 事故类别：其他爆炸事故类别：其他爆炸 事故性质：责任事故事故性质：责任事故 伤亡人数：死亡伤亡人数：死亡3 3人，重伤人，重伤3 3人人 经济损失：经济损失：3434万元万元 事故经过：事故经过： 20042004年年

52、1212月月3030日日8 8时，合成气车间气化炉当班主操作工赵某接班时，合成气车间气化炉当班主操作工赵某接班后，后，1 1号和号和3 3号气化炉处于正常状态。其中号气化炉处于正常状态。其中3 3号炉温度号炉温度12771277度。度。9 9时，时，赵某认为温度低，需要提氧提温。赵某认为温度低，需要提氧提温。9 9时时3030分，分，3 3号炉号炉12931293度。度。1212时，时，温度达到温度达到18001800以上（该表最大温度为以上（该表最大温度为18001800度）。可是，赵某几个点度）。可是，赵某几个点的纪录都是的纪录都是12391239度。度。1212时时3535分，赵某要上厕

53、所，将监盘工作交给班分，赵某要上厕所，将监盘工作交给班长武某。武某接过监盘后，即对操作条件进行了检查，发现长武某。武某接过监盘后，即对操作条件进行了检查，发现3 3号气号气化炉内温度指示表高达化炉内温度指示表高达18001800度，感到事态严重，立即向值班长李某度，感到事态严重，立即向值班长李某报告。李某马上通知报告。李某马上通知3 3号炉停车，关闭相关装置的阀门，通知停止号炉停车，关闭相关装置的阀门，通知停止供氧，并向供氧，并向3 3号炉充氮气降温。号炉充氮气降温。1414时时2020分，与气化炉相连的分，与气化炉相连的2 2号终洗号终洗塔发生爆炸，将一楼作业的武某、和三楼正准备作业的的刘某

54、炸伤，塔发生爆炸，将一楼作业的武某、和三楼正准备作业的的刘某炸伤，飞溅的物体将室外作业的马某击伤，三人经抢救无效死亡。此外，飞溅的物体将室外作业的马某击伤，三人经抢救无效死亡。此外，还有还有3 3人受伤。人受伤。 事故原因分析事故原因分析 直接原因：直接原因：1 1、由于赵某提高、由于赵某提高3 3号炉供氧量，号炉供氧量，3 3小的时小的时间内导致炉温过高。在应急处理过程中，尽管间内导致炉温过高。在应急处理过程中，尽管3 3号炉与号炉与1 1号号终洗塔和终洗塔和2 2号终洗塔的入口阀门以及其他系统相连的阀门号终洗塔的入口阀门以及其他系统相连的阀门已经关闭，但已经关闭，但1 1号终洗塔与号终洗塔

55、与2 2号终洗塔的入口阀门仍处于相号终洗塔的入口阀门仍处于相连的状态，在长时间洗涤的过程中使得连的状态，在长时间洗涤的过程中使得2 2号终洗塔的过剩号终洗塔的过剩氧和一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高，同时，一号终洗塔氧和一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高，同时，一号终洗塔的裂解气（氢气）逐渐通过逆止阀进入的裂解气（氢气）逐渐通过逆止阀进入2 2号终洗塔，直至号终洗塔，直至达到爆炸。达到爆炸。 2 2、缺少责任心，违规操作。规程规定，气化炉控制、缺少责任心，违规操作。规程规定，气化炉控制温度不得超过温度不得超过13801380度，而在度，而在1010时温度纪录已超过时温度纪录已超过14001400度，度，

56、后又达到后又达到18001800度以上。但赵某既不看表，也不调节，继续度以上。但赵某既不看表，也不调节，继续在记录上填写假纪录，造成事态不断扩大。在记录上填写假纪录，造成事态不断扩大。 3 3、现场负责人失职。班长武某疏于管理，在、现场负责人失职。班长武某疏于管理，在3 3号气号气化炉超温的化炉超温的3 3个小时没有查看相关岗位工艺指标的执行情个小时没有查看相关岗位工艺指标的执行情况，更没有发现况，更没有发现3 3号炉超温的严重问题，导致事故发生。号炉超温的严重问题，导致事故发生。间接原因间接原因 1 1、合成气有关人员对工艺管理不严，落实安全管理、合成气有关人员对工艺管理不严，落实安全管理制

57、度不认真，对工艺参数检查不到位，监控不严格。制度不认真，对工艺参数检查不到位，监控不严格。 2 2、合成气车间劳动组织不合理。没有合理安排作业、合成气车间劳动组织不合理。没有合理安排作业人员，没有合理组织生产。人员，没有合理组织生产。 3 3、合成气有关人员对工艺流程不熟（没有关闭、合成气有关人员对工艺流程不熟（没有关闭1 1号号与与2 2号终洗塔的联系）。号终洗塔的联系）。 4 4、缺少事故应急的有效手段。缺少必要的演练，应、缺少事故应急的有效手段。缺少必要的演练，应急救援工作不细致。急救援工作不细致。 教训一，管理放松 ，后患无穷 分析事故发生的原因，主要有两个方面：1、人的不安全行为、

58、物的不安全状态 2、 管理缺陷。管理方面原因 第一个事故（坠落），对事故的隐患排治理不到位，风第一个事故（坠落），对事故的隐患排治理不到位，风险识别没有形成工作机制，管理不严、不细。险识别没有形成工作机制，管理不严、不细。 第二个事故，机械物件飞出伤人事故，机械设备定期第二个事故，机械物件飞出伤人事故，机械设备定期的检测、保养和维修制度不落实；的检测、保养和维修制度不落实； 第三个事故，劳动组织不合理，为职工违规操作提供第三个事故，劳动组织不合理，为职工违规操作提供了客观原因。了客观原因。管理制度：管理制度： 1717、危害因素的生产经营场所安全管理制度、危害因素的生产经营场所安全管理制度1

59、1、安全生产检查制度、安全生产检查制度2 2、安全教育培训考核制度、安全教育培训考核制度3 3、职业卫生管理制度、职业卫生管理制度4 4、重大危险源监控和重大隐患整改制度、重大危险源监控和重大隐患整改制度5 5、安全设备管理和检修、维修制度、安全设备管理和检修、维修制度6 6、生产安全事故报告和调查处理制度、生产安全事故报告和调查处理制度7 7、安全生产奖惩和责任追究制度、安全生产奖惩和责任追究制度8 8、安全生产档案管理制度、安全生产档案管理制度9 9、安全生产责任制度、安全生产责任制度1010、安全生产投入保障制度、安全生产投入保障制度1111、消防安全管理制度、消防安全管理制度1212、

60、劳动防护用品发放和管理制度、劳动防护用品发放和管理制度1313、安全生产逐级监察及事故隐患排查、整改制度、安全生产逐级监察及事故隐患排查、整改制度1414、安全生产会议管理制度、安全生产会议管理制度1515、特种作业人员管理制度、特种作业人员管理制度1616、具有较大危险、具有较大危险1818、安全生产责任保障金制度、安全生产责任保障金制度。教训二：职责重大，无可替代教训二：职责重大，无可替代 岗位工作人员岗位工作人员重点做到三不伤害重点做到三不伤害 企业负责人企业负责人从宏观上进行管理从宏观上进行管理 管理人员管理人员把上级意图落实到具体行动把上级意图落实到具体行动上。上。 1 1、做好安全