阜外课件造影剂肾病VIP

1、造造 影影 剂剂 肾肾 病病 （cin：contrast-induced nephropathy）造造 影影 剂剂 肾肾 病病 1.肾功能急性损害。2.造影剂的应用。 3.无其他致病因素 (例如动脉粥样硬化栓塞性疾病，局部缺血，其他肾毒性药物等)。mehran r. kidney international 2006; 69: s11s15肾功能急性损害肾功能急性损害 临床研究的诊断标准:n 血清肌酐较基线值增加值 0.5 mg/dl n 血清肌酐较基线增加比例 25% (44.2mol/l） 在临床实践中:n 需要肾科医生协助治疗的，甚至需要透析的严重肾脏并发症。mehran r. kidn

2、ey international 2006; 69: s11s15造影剂的应用造影剂的应用 血清肌酐较基线值升高 0.5 mg/dl 或 25%：n 80的病例发生在应用造影剂后24小时内；n 20的病例发生在应用造影剂后4872小时之间。murphy et al., j am soc nephrol 2000; 11: 177 血清肌酐值升高与肾功能损害的时间和严重性之间血清肌酐值升高与肾功能损害的时间和严重性之间的关系的关系 n造影后的24小时内血清肌酐值增加 0.5 mg/dl (44.2 mmol/l)的患者：不会引发造影剂肾病；产生短暂的，自愈性的造影剂肾病，血清肌酐值在2-10天内

3、回复至基线水平。n几乎所有形成严重肾脏损害的患者（需要进行肾科诊疗或者透析），在造影后24小时内，其血清肌酐增加值 0.5 mg/dl (44.2 mmol/l)造影后的造影后的2424小时对于监测病人是否有小时对于监测病人是否有患造影剂肾病的风险至关重要患造影剂肾病的风险至关重要guitterez et al. j interv cardiol 2002; 15: 349354cin 的发生率的发生率 ncin已成为医源性肾损害的第三位。发病率约为3.3%14.5%。10急性肾功能病例是由cin导致。n肾功能正常者发生率1%，cin的发生率与肾功能损害的程度密切相关。ncin的发生率与危险因

4、素的数目直接相关。n无危险因素者为1.21.6。n4项危险因素者为100。cin 的危害的危害n 增加院内死亡率（发生cin后患者死亡率与未发生cin患者死亡率：31% 31% vsvs 6% 6% ）n 增加致残率n 加速发生esrd（终末期肾病）风险n 延长住院时间和增加住院频率marenzietal.jacc2004;44:780-5造影剂进入肾脏造影剂进入肾脏肾小球滤过，对肾小管上皮肾小球滤过，对肾小管上皮的直接毒性作用的直接毒性作用造影剂造影剂分子在尿中浓缩，分子在尿中浓缩，用药后用药后4 4小时达到小时达到200-500mg/ml200-500mg/ml造影剂不经肾小管吸收和分泌造

5、影剂不经肾小管吸收和分泌尿的高渗状态增加肾小管内的静水压尿的高渗状态增加肾小管内的静水压肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低刺激肾小球刺激肾小球/ /肾小管肾小管反馈机制反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少肾脏总血流量减少渗透压效应渗透压效应血流动力学效应血流动力学效应残留的血流从髓质部残留的血流从髓质部分流到皮质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的缺血损伤肾小管的缺血损伤肾小管功能损害肾小管功能损害肾脏工作效率降低肾脏工作效率降低造影剂造影剂诱发的肾病诱发的肾病 酶从尿中排泄酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低血清肌酐清除率降低化学毒性化学毒性发发生

6、生机机制制cin 的处理的处理cin 的处理的处理n 术前详细评估和充分准备。n 尽量减少造影剂的剂量。n 造影剂的选择。n 水化治疗。n 血管扩张剂。n 血液透析。n 抗氧化剂。术前评估术前评估cin的危险评分的危险评分术前评估术前评估cin的危险评分的危险评分cin 的危险因素的危险因素重要危险因素：重要危险因素： 原有肾功能减退。 糖尿病。 充血性心力衰竭（lvef40%） 。 大剂量使用造影剂。其他危险因素：其他危险因素： 高龄：75岁 有效血容量降低。 72小时内重复使用造影剂。 近期接受过acei， 非激素类抗炎药等肾毒性药物。 低蛋白血症（35g/l）。 造影剂的选择。术前评估高

7、危患者术前评估高危患者ngfr60ml/min/1.73者）术前评估极高危患者术前评估极高危患者n较严重的肾功能损害（ gfr40ml或30ml/min/1.73）。n合并糖尿病和ckd（ gfr60ml/min/1.73）。ngfr140ml。ngfr60ml/min/1.73，接受pci。ngfr60ml/min/1.73合并心力衰竭（nyha 或），或肺水肿病史，或二者兼有。术前评估如何界定患者肾功能受损术前评估如何界定患者肾功能受损n血清肌酐值不是可信赖的指标。 n应进行肾小球滤过率评估 使用肾病饮食调整 (mdrd)公式：肾小球滤过率计算值 = 186.3 x (血清肌酐值) - 1

8、.154 x (年龄) - 0.203 x 0.742 (如患者为女性)n计算肌酐清除率 calculate creatinine clearance (clcr) 通常采用cockcroft 和 gault方程进行计算:肌酐清除率 = (140 年龄)(体重公斤数) / (72 x 血清肌酐值) 如为女性则将计算值乘以 0.85american journal of kidney diseases 2002; 39(2) suppl 1术前评估 egfr和crcl的计算 术前准备术前准备n详细询问病史，了解有无危险因素，对有危险因素者,尤其肾脏疾病患者，应全面评价肾功能。权衡利弊，严格掌握适

9、应症。n严格掌握肾毒性药物的使用。避免合用肾毒性药物。n造影剂的肾毒性仅次于氨基糖苷类药物，因此高危病人应注意造影剂的选择和用量。术前准备术前准备对于egfr或clcr60ml/min的患者，应校正其患病危险因素：n应用造影剂的间隔应超过72小时。n给予造影剂前后24小时内，停用肾毒性药物：氨基糖苷甙类、两性霉素b、环胞霉素a、顺铂、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺类、阿昔洛维、nsad、阿糖腺苷等）。n未有充分证据支持停用acei或襻利尿剂造影剂的剂量造影剂的剂量n预防cin最有效的方法是减少造影剂的用量。n30ml 造影剂对于高危患者也是安全的。n2ml/kg 造影剂是相对安全的。n最大推荐造影剂用

10、量 (mrcd)：mrcd = 5 (ml) x 患者体重 (kg) / 血清肌酐 (mg/dl)n每增加100ml造影剂，cin的发生率增加12。造影剂的选择造影剂的选择理想的造影剂n低抗原性；n等渗；n非离子型；n亲水性好；n粘稠度低；n化学毒性小；n显影良好的化学物质；n价格便宜。造影剂的选择造影剂的选择nephric试验试验终点指标终点指标欧乃派克欧乃派克-350组组 (n=65)威视派克威视派克-320组组 (n=64)血清肌酐升高血清肌酐升高 0.5 mg/dl17 (26.1%)2 (3.1%)造影剂的选择造影剂的选择recover试验试验糖尿病和肾损害患者的糖尿病和肾损害患者的

11、cin发生率发生率终点指标终点指标海赛显海赛显-320组组 (n=49)威视派克威视派克-320组组 (n=48)血清肌酐升高血清肌酐升高 0.5 mg/dl13 (26.5%)5 (10.3%)造影剂的选择造影剂的选择-care 试验试验 1n多中心 (北美25个中心)、 随机、 双盲、 平行分组进行典比乐-370 和威视派克-320在心脏血管造影诊断和介入治疗的对照研究。n414名伴有中到重度慢性肾脏疾病的患者：egfr 在 20 59 ml/min/1.73 m2进行导管插管操作 (心脏血管造影或 pci)。造影剂的选择造影剂的选择-care 试验试验 2变量参数典比乐-370 组 (n

12、=204)威视派克-320 组 (n=210)p 值*年龄 (周岁)72.49.070.59.90.04年龄组18-64 周岁 65 周岁37 (18.1%)167 (81.9%)59 (28.1%)151 (71.9%)0.02性别 (男/女)138/66127/830.15体重 (kg)82.717.786.720.60.03身体重量指数(kg/m2)29.15.330.25.80.06造影剂的选择造影剂的选择-care 试验试验 3变量参数典比乐-370 组 (n=204)威视派克-320 组 (n=210)p 值*糖尿病78 (38.2%)92 (43.8%)0.27造影剂容量 (ml

13、)133.774.4136.471.60.70造影剂剂量 (gi)49.527.543.722.90.02nac 预防给药79 (38.7%)89 (42.4%)0.48碳酸氢钠水化204 (100%)210 (100%)1.00静脉水化容量935.5306.3992.7292.20.05造影剂的选择造影剂的选择-care 试验试验 4试验总人数 (n=414)终 点典比乐-370 组 (n=204)威视派克-320组 (n=210)p 值*血清肌酐升高 0.5 mg/dl9 (4.4%)14 (6.7%)0.39血清肌酐升高 25%20 (9.8%)26 (12.4%)0.44e gfr 降

14、低 25%12 (5.9%)21 (10.0%)0.15造影剂的选择造影剂的选择-care 试验试验 5患者伴有糖尿病和中到重度肾功能不全 (n=170)终点典比乐-370 组 (n=78)威视派克-320组 (n=92)p 值*血清肌酐升高 0.5 mg/dl4 (5.1%)12 (13.0%)0.12血清肌酐升高 25%8 (10.3%)14 (15.2%)0.37e gfr 降低 25%5 (6.4%)12 (13.0%)0.20水化治疗水化治疗基本原理n减少血管收缩的刺激。n促使肾脏内血管扩张。n增加造影剂的排泄。n降低肾小管造影剂的浓度；从而减少其对肾小管的毒性。n降低尿的粘度。水化

15、治疗（水化治疗（1）n口服补液无静脉补液效果好。n0.45%氯化钠注射液分别于造影前后以 1 .01.5ml/(kg h)的滴速维持12小时。保持尿量在75125ml/h。水化治疗（水化治疗（2）n等渗氯化钠注射液效果好于低渗氯化钠注射液（cin发生率为：0.7% vs 2.0%）。n等渗氯化钠注射液：造影前612小时及造影后至少6小时以上，以1ml/kgh给予0.9氯化钠溶液水化。根据患者心功能情况反复小剂量利尿治疗。n碳酸氢钠，术前1小时3ml/kg，术后6小时，1ml/(kg h)，似比等渗氯化钠盐水效果更好。血管扩张剂血管扩张剂n钙离子拮抗剂。n腺苷受体拮抗剂茶碱。n心钠素？n多巴胺？n前列腺素e-1（pge-1）：最佳剂量为20ng/kgmin。血液透析血液透析n是否可以有效预防 cin，还有争论。n对肾功能不全术前尚未进行透析的病人，术前应充分水化，术后补液，一旦发生急性肾衰，也可进行透析治疗。n对尿毒症的患者注意水化，加强透析，术后密切观察，进行pci治疗应有透析作保证。n不建议血液透析作为cin的预防治疗。抗氧化剂（抗氧化剂（1）n-乙酰半胱氨酸（nac）n直接抗氧化作用，通过清除氧自由基减轻细胞损伤。n促进谷胱甘肽的合成，间接发挥抗氧化作用。n可