净化技术和肾脏替代治疗ppt课件

1、血液净化技术和肾脏替代治疗血液净化技术和肾脏替代治疗 福建省立医院重症内科 王丽明目 录 概述 CRRT系统的组件 任务原理 常用方式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 顺应症、忌讳症及并发症 临床运用 血液净化(Blood Pufffication) 延续性肾脏替代治疗CRRT Continuous 延续性 Renal 肾/ 肾功能 Replacement 替代 Therapy 治疗 延续性肾替代治疗定义定义 n1977年 Kramer医生第一次描画n 没有血泵 依赖于动脉血压n 1994年- Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系统

2、n 1996年 R. Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议CRRT的历史的历史CRRT在全世界的运用情况在全世界的运用情况 CRRT可以非常接近地模拟天然肾脏的功能血液动力学稳定:具有继续、缓慢、稳定的特点,对血浆浸透压和有效循环血量影响小继续稳定地调整内环境: CRRT不是单纯替代肾脏,也不是单纯的从循环中去除有害物质,而是综合了去除炎性介质、调理内环境、置换组织间隙液的特点维持水电解质酸碱平衡CRRT的优势的优势l有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿l提供充分的营养支持提供充分的营养支持:行行CRRT时可以继续充分时可以继续充分营养供应营养供应,不用限制液体入量不用限制液体

3、入量,可达正氮平衡可达正氮平衡l改善组织氧代谢改善组织氧代谢: CRRT 能有效地改善氧利用能有效地改善氧利用度度 (VO2 ) ,改善机制能够是减轻间质水肿改善机制能够是减轻间质水肿,微循微循环改善环改善,使组织细胞吸收氧添加使组织细胞吸收氧添加l设备可繁可简，顺应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需求l只需掌握要点几乎一切医院均能开展，是目前人工肾脏替代治疗中开展最快的领域CRRT的优越性的优越性l单位时间内效率低l治疗时间长、延续性治疗会降低疗效l需求延续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率高等l滤过可以丧失有益物质,如营养物质l乳酸盐对肝功能衰竭患者不利l能去除小分子量或蛋白结合率低

4、的药物,故其剂量需求调整l费用较高CRRT的缺陷的缺陷目 录 概述 CRRT系统的组件 任务原理 常用方式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 顺应症、忌讳症及并发症 临床运用CRRT系统的组件系统的组件目 录 概述 CRRT系统的组件 任务原理 常用方式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 顺应症、忌讳症及并发症 临床运用任务原理任务原理 CRRT调理内环境的稳定的功能是要经过去除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的 治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的去除效率 溶质分子量的大小是影响其去除难易及去除方

5、式的重要要素去除水去除溶质水和溶质去除的机制水和溶质去除的机制溶质的分子溶质的分子 小分子物质 分子量 氯化钠 Sodium Chloide 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180n中分子物质n 分子量n 多肽 Peptide A 778n 维生素B12 Vitamin B12 5n 菊糖 Inulin 5200n 微球蛋白 2-microglobulin 11800n 肝素 Heparin 11200n 肌球蛋白 Myoglobin 17000n D因子 F

6、actor D 24000n 白介素1 Interleukin-1 31000n 蛋白酶 Pepsin 35000n 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Fact 39000-225000n大分子物质n 分子量n 前白蛋白 Pre-albumin 55000n 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000n 白蛋白 Albumin 66000n 血红蛋白 Hemoglobin 68000n 凝血酶原 Prothrombin 68000n 转铁蛋白 Transferrin 76500n 免疫球蛋白G IgG 160000n 纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000n 纤

7、维衔接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000主要去除小分子物质主要去除小分子物质主要去除中分子物质主要去除中分子物质主要去除大分子物质主要去除大分子物质目 录 概述 CRRT系统的组件 任务原理 常用方式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 顺应症、忌讳症及并发症 临床运用CRRTCRRT的方式的方式中文中文 英文英文 缩写缩写 延续性动静脉血液滤过延续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 延续性动静脉血液透析延续性动静脉血液透析continuous arteriovenous

8、 hemodialysisCAVHD延续性动静脉血液透析滤过延续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF延续性静脉静脉血液滤过延续性静脉静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration CVVH延续性静脉静脉血液透析延续性静脉静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD延续性静脉静脉血液透析滤过延续性静脉静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF延续性高通量透析延续性高通量

9、透析 continuous high flux dialysis CHFD延续性血浆滤过吸附延续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢延续性超滤动静脉缓慢延续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢延续性超滤静脉静脉缓慢延续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间延续性肾脏替代治疗日间

10、延续性肾脏替代治疗day-time continuous renal replacement therapy DCRRT目前CRRT常用的治疗方式SCUF-缓慢延续超滤缓慢延续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-延续静静脉血液滤过延续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-延续静静脉血液透析延续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-延续静静脉血液透析滤过延续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous He

11、moDiaFiltrationCRRT常有治疗方式比较常有治疗方式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有废液超滤液泵有有有有透析液无无有有置换液无有无有主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散液体和溶质去除脱水脱水小分子中分子脱水小分子脱水小分子中分子治疗方式的选择治疗方式的选择 治疗容量负荷过重,单纯去除体内多余的水分,引荐选择SCUF 维持体内酸碱代谢和电解质平衡形状,去除中小分子毒素,治疗合并高分解形状的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,引荐选择CVVHDF或CVVH 以去除炎症介质等中、大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,引荐选择CVVH或

12、CPFA 目 录 概述 CRRT系统的组件 任务原理 常用方式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 顺应症、忌讳症及并发症 临床运用 中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。暂时血管通路的建立应满足下述要求：有充足的血流量以保证预设治疗剂量的完成；操作简便，置管胜利率高；并发症少；方便护理 导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉n不同部位置管的优劣 置管部位优点缺陷股静脉 操作简单、平安致命性并发症稀有易污染保管时间短导管易折下肢体活动相对受限。锁骨下静脉温馨，耐受性好留置时间长不易感染血流量较高 操作难度大能够发生致命性并发症中心静脉狭窄发生率高

13、凝血机制妨碍者忌讳颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生率低致命性并发症稀有不易固定温馨度差认识妨碍者易感染，易折管n重症患者的置管部位选择u近期重症医学引荐意见：重症患者行CRRT首选股静脉，研讨阐明其血肿发生率低于颈内静脉，导管相关性感染亦不高于颈内静脉。u颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感染发生率高u锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血难压迫，导管相关性感染发生率低 导管选择 主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不同类型导管各有其优缺陷 。目前双腔导管最常用 导管放置的正确尺寸 右颈内静脉：15 cm 股静脉： 20-25 cm目 录 概述 CRRT系统的组件 任务原理 常用方式 CRRT

14、的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 顺应症、忌讳症及并发症 临床运用CRRT的置换液 主要有两大类乳酸盐缓冲液配方 优点：性质稳定，可以 较长时间存储；缺陷：乳酸代谢才干下降或 乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积碳酸盐缓冲液配方 优点：提高心血管的稳定性，不顺应形状显著减少，防止了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快；缺陷：现用现配，不宜放置 碳酸氢盐置换液成分及浓度要求 原那么上应接近血浆成分，适当调整目 录 概述 CRRT系统的组件 任务原理 常用方式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 顺应症、忌讳症及并发症 临床运用 理想的抗凝应该是

15、使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血形状，无出血、血栓的风险 目前所采用的抗凝战略主要包括三种：全身抗凝、部分抗凝和无抗凝n全身抗凝：对于无出血风险的重症患者可采用全身抗凝战略，可选用普通肝素、低分子肝素，以前者最常用。留意监测APTTn部分抗凝：对高出血风险的重症患者，如对于有活动性出血、血小板2、APTT60秒或24小时内曾发生出血者，在接受血液净化治疗时可采用部分抗凝n无抗凝战略：对于活动性出血或近期发生大出血者等高出血风险患者，在不具备部分抗凝条件时，可以采用无抗凝战略n目前如何进展有效、平安的抗凝是一个技术难题目 录 概述 CRRT系统的组件 任务原理 常用方式 C

16、RRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 顺应症、忌讳症及并发症 临床运用2021中国卫生部血液净化中国卫生部血液净化SOP中界定中界定的治疗时机的治疗时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，继续24 小时以上，或无尿达12 小时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线程度23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开场CRRT 治疗。当有以下情况时，立刻给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰

17、竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等目 录 概述 CRRT系统的组件 任务原理 常用方式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 顺应症、忌讳症及并发症 临床运用CRRT的顺应症的顺应症l肾脏顺应症l重症急性肾损伤AKI伴血流动力学不稳定和需求去除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等l慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等l 非肾脏疾病 MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝

18、性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需求大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等CRRT的忌讳症的忌讳症临床并发症临床并发症 血流动力学不稳定 电解质紊乱 导管导致的感染 血栓-栓塞事件凝血 出血管路断开、抗凝血剂 不用要的病人液体去除/添加 生物相容性和过敏反响 低温 营养丧失技术并发症技术并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道衔接不良 气栓 水、电解质平衡妨碍 滤器功能丧失目 录 概述 CRRT系统的组件 任务原理 常用方式 CRRT的血管通路 置换液的配置 抗凝方案的选择 CRRT时机的选择 顺应症、忌讳症及并发症 临床运用急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n血液

19、净化治疗作用n治疗时机：合并ARF的重症患者早期宜接受血液净化，即“RIFLE分级规范为肾损伤阶段n治疗方式 ：CVVH非肾性疾病非肾性疾病 全身感染 血液净化治疗作用:去除过多的炎症因子呵斥的损害。经过对流和吸附去除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-、IL-1、IL-6和IL-8；去除过多的液体和废弃物；酸碱平衡的维持；改善心血管血流动力学 去除心血管抑制物由炎症介质引起；体温调理 治疗方式:CVVH或CVVHDF 创伤挤压综合征 早期行CVVH治疗 重症急性胰腺炎 血液净化治疗作用：减轻炎症反响程度，维持液体平衡和内环境稳定 治疗时机：早期SAP患者，72小时内接受 治疗方式：HF

20、中毒 运用：有机磷农药和毒鼠强中毒，以及抗癫痫药、镇静催眠药、抗生素类、洋地黄类及抗肿瘤化疗等药物 治疗方式：HD、HF、血液灌流(HP)、血浆置换(HE)等 多脏器功能妨碍综合征 血液净化治疗作用：去除小分子毒素物质及中、大分子促炎细胞因子，维持内环境稳定，为病因治疗博得时机 治疗方式：高治疗剂量的HF或HDF，宜采用延续性治疗方式 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 血液净化治疗作用：去除炎症介质血液净化治疗作用：去除炎症介质,减轻减轻肺水肿；肺水肿； CRRT时的低温有利于时的低温有利于ARDS患患者者CO2 的产生减少的产生减少,降低通气量降低通气量,从而减少从而减少机械通气诱发的肺损伤；间接的治疗作机械通气诱发的肺损伤；间接的治疗作用用:如改善血流动力学、去除心肌抑制因如改善血流动力学、去除心肌抑制因子、添加心肌收缩力、加强右室功能子、添加心肌收缩力、加强右室功能 治疗方式：高治疗剂量的治疗方式：高治疗剂量的HF或或HDF一位经过高容量CVVH治疗的患者有明显的氧合指数(PaO2/FiO2)