ATPIII补说明与调脂治疗领域的最新研究严晓伟

1、 atpiii补充说明与补充说明与调脂治疗领域的最新研究调脂治疗领域的最新研究主要内容主要内容国人血脂异常与心血管病的现状国人血脂异常与心血管病的现状降脂目标的确立降脂目标的确立积极调脂的获益积极调脂的获益他汀类的安全性问题他汀类的安全性问题国人血脂异常与心血管病的现状国人血脂异常与心血管病的现状血脂异常已成为中国的严重健康问题 在在2000-01年进行的以我国年进行的以我国15,540名名 年龄在年龄在35至至74岁流行病学研究岁流行病学研究表明表明 ：24%处于血清总胆固醇增高的边缘处于血清总胆固醇增高的边缘 (200-240 mg/dl) ; 9%血清总胆固醇增血清总胆固醇增高高 (24

2、0 mg/dl)17%ldl-c在在 130-159 mg/dl; 5% ldl-c 在在 160-189 mg/dl, 有有 2.7% ldl-c 190 mg/dl19% hdl-c降低降低 (=240mg/dl)降脂目标的确立降脂目标的确立tc 200-239mg/dlldl-c 130-159mg/dltc 240mg/dlldl-c 160mg/dl无高血压无高血压,其他因素数其他因素数3低危低危低危低危高血压高血压,或或其他因素数其他因素数 3低危低危中危中危高血压高血压,且且其他因素数其他因素数 1中危中危高危高危冠心病及其等危冠心病及其等危症症高危高危高危高危* *危险因素包括

3、危险因素包括: :男性、吸烟、低男性、吸烟、低hdlhdl、肥胖、肥胖* * *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危 即将发表中国成人血脂异常防治指南如何个体化：如何个体化：危险分层和治疗目危险分层和治疗目标标1010年危险性年危险性ldl-c (mg/dl)ldl-c (mg/dl)802.071002.61303.41604.1190ldl-c(130-159)：高血压或危险因素 3无高血压且危险因素3ldl-c 160：高血压或危险因素3ldl-c(130-159)：高血压且危险因素1冠心病或等危症（糖尿病，周围血管病颈动脉病和腹主动脉瘤）ac

4、s或冠心病+ 糖尿病5%低危5-10%中危10-15%高危15%极高危一级预防二级预防 即将发表中国成人血脂异常防治指南冠心病二级预防最新指南冠心病二级预防最新指南aha/acc 2006年年5 月月circulation 2006;113:2363-2372jacc 2006;47:2130-2139 所有病人均应检测空腹血脂，所有病人均应检测空腹血脂，acs者在者在24小时内检测。小时内检测。 ldl-c 目标目标: 100mg/dl （ 2.6mmol/l)。 进一步降低至进一步降低至100mg/dl, 开始药物治疗开始药物治疗 治疗中治疗中ldl-c100mg/dl, 强化降强化降ld

5、l-c治疗（可治疗（可能需要联合用药）能需要联合用药） 若基线若基线ldl-c70-100mg/dl, 将将ldl-c降至降至70mg/dl是合理的是合理的 若若ldl-c基线高，不能将基线高，不能将ldl-c降至降至70mg/dl, 则则可将可将ldl-c降低降低50%积极调脂获益的临床证据积极调脂获益的临床证据prove it 【普伐他汀普伐他汀 或或 阿托伐他汀疗效评估阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗及抗炎治疗(timi 22) 】: 研究目的研究目的 急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？ 强效调脂（ldl-c降至70 mg/dl）是否比标准治疗（ldl-c降至100

6、 mg/dl）带来更显著临床获益？prove it: ldl-c与基线相比的降低程度与基线相比的降低程度ldl-c（mg/dl）随访时间120100806040200基线基线3030天天4个月个月8个月个月16个月个月研究结束研究结束阿托伐他汀 80mg普伐他汀40mgp0.001 christopher p.c annon,et al.n engl j med 2004;350:1-10214962mg/dl95mg/dl106mg/dlprove it结果：主要终点事件发生率结果：主要终点事件发生率0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数

7、16p=0.005阿托伐他汀 80mg 普伐他汀40mgchristopher p. cannon, et al. n engl j med 350;15.主要是：需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术他汀类药物调脂以外的作用他汀类药物调脂以外的作用reversal研究结果：研究结果：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展进展逆转2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg阿托伐他汀80mg* 与基线相比有显著进展与基线相比有显著进展p=0.001# 与基线相比无显著差异p=0.95steven e. nissen,et al.jama. 2004;291:1071-1080p

8、=0.024对比两种不同他汀的不同剂量对对比两种不同他汀的不同剂量对acs病人冠脉斑块的影响病人冠脉斑块的影响 - 大剂量（大剂量（80mg）阿脱伐他汀阻止斑块进展的作用）阿脱伐他汀阻止斑块进展的作用明显优于常规剂量普伐他汀明显优于常规剂量普伐他汀40mg - 可能机制：可能机制：更明显降低更明显降低ldl-c降脂以外的作用：更明显降低降脂以外的作用：更明显降低crp（抗炎症作用）（抗炎症作用）动脉粥样硬化斑块的进展可通过有效的干预（足够剂量的他汀）动脉粥样硬化斑块的进展可通过有效的干预（足够剂量的他汀）阻断甚至逆转阻断甚至逆转冠心病是可预防冠心病是可预防(preventable)、可逆转（、

9、可逆转（reversible) 的的reversal的主要贡献的主要贡献acs急性期怎么办？急性期怎么办？此时尚未测定血脂水平此时尚未测定血脂水平不知不知ldl-cldl-c是否达标是否达标等待血脂结果再开始治疗？等待血脂结果再开始治疗？置病人于危险中？置病人于危险中？积极调脂（积极调脂（20mg 20mg 阿托伐他汀）阿托伐他汀）获得稳定斑块获得稳定斑块- -降脂以外作用降脂以外作用atp iii补充报告对补充报告对acs患者的建议患者的建议应在24小时内测血脂并尽早开始降脂治疗降ldl-c治疗可扩展到ldl-c 100mg/dl的患者应强化降脂治疗(intensive therapy)基线

10、ldl-c不高的患者，ldl-c 70mg/dl为可选择的治疗目标基线ldl-c高的患者需要更高剂量的他汀，或他汀与其它药物联合应用对具体患者治疗的选择应兼顾安全性和有效性 ncep report. circulation. 2004:110;227-39tnt主要终点主要终点: : 首个主要心血管事件首个主要心血管事件降低降低22%0.150.100.050.00主要心血管事件（主要心血管事件（%）年年0123456hr=0.78 (0.69-0.89)p0.001larosa nejm 2005 35210mg 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg 阿托伐他汀阿托伐他汀220.040.030.01

11、0.00致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中 (%)年年0123456hr=0.75 (0.59-0.96)p=0.0020.02tnt: 致死和非致死性脑卒中降低致死和非致死性脑卒中降低25%larosa nejm 200580mg 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg 阿托伐他汀阿托伐他汀25 稳定期怎么办？稳定期怎么办？ 稳定冠心病患者ldl-c水平更低一些，病人获益多一些！lower is better !试验时间试验时间ldl-c降低降低 (mmol/l) 0.5(0.2-0.7) 1.0(0.8-1.4)1.5p值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年193150150mg

12、/dl，加用胆固醇吸收抑制剂），加用胆固醇吸收抑制剂）6 6个月个月ivus主要终点主要终点:通过通过ivus测定罪犯血管非测定罪犯血管非pci部位斑块体部位斑块体积变化的百分数积变化的百分数ivusokazaki s, et al. circulation. 2004; 110: 1061-68斑块体积改变斑块体积改变-13.18.7-15-10-50510阿托伐他汀20mg对照组6个月间平均百分比改变okazaki s, et al. circulation. 2004; 110: 1061-68p0.0001一级预防的重要性一级预防的重要性和和重点干预人群？重点干预人群？重点干预人群重点

13、干预人群考虑因素心血管病总体危险干预后获益的证据重点干预人群高血压患者近一半高血压患者合并高胆固醇ascot研究证据糖尿病患者糖尿病是冠心病的“等危症”cards研究证据多重危险因素患者高危或中危(pad,aaa,tia)hps研究证据阿托伐他汀组和安慰组血压控制一致阿托伐他汀组和安慰组血压控制一致75808590951000123收缩压收缩压 (mm hg)舒张压舒张压 (mm hg)基线基线164/95治疗后治疗后138/80lla 结束结束lla 结束结束sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58年1301401501601700123阿托伐他汀阿

14、托伐他汀安慰剂安慰剂总胆固醇和总胆固醇和ldl-c的降低的降低20015015075125100100(mg/dl)(mg/dl)总胆固醇总胆固醇 (mmol/l)ldl-c (mmol/l)年年1.3 mmol/l1.1 mmol/l1.2 mmol/l1.0 mmol/llla 结束结束2460123阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg安慰剂安慰剂12340123sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-583.442.283.305.485.274.184.132.21012340.00.51.01.52.02.53.03.5累积事件发生率累积事件发生率

15、(%)降低降低36% ascot: 非致死性非致死性mi和致死性和致死性chdhr = 0.64 (0.50-0.83)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg事件数事件数 100安慰剂安慰剂事件数事件数 154p=0.0005sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58年年01230.00.51.01.52.02.53.03.5累积事件发生率累积事件发生率 (%)降低降低27%hr = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg事件数事件数 89安慰剂安慰剂事件数事件数 121sever ps, et al, lancet.

16、 2003;361:1149-58ascot: 脑卒中的发病率脑卒中的发病率ascot研究的重要性：研究的重要性：首次证实阿托伐他汀首次证实阿托伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中降降ldl-c药物在糖尿病患者药物在糖尿病患者冠心病一级预防领域的新证据冠心病一级预防领域的新证据阿托伐他汀糖尿病协作研究阿托伐他汀糖尿病协作研究cards 是第二个由于显著的临床获益是第二个由于显著的临床获益而提前结束的阿托伐他汀试验而提前结束的阿托伐他汀试验治疗后阿托伐他汀组患者治疗后阿托伐他汀组患者ldl-c水平水

17、平3.0 mmol/l (117 mg/dl)2.0 mmol/l (77 mg/dl)中位中位 ldl-c mmol/lcolhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696.3.0mmol/l117mg/dl2.0mmol/l77mg/dl 亚组亚组 mmol/l(mg/dl) ldl-c 3.1 (120)ldl-c 3.1 (120)hdl-c 1.35 (54)hdl-c 1.35 (54)tg 1.7 (150)tg 1.7 (150)tc 5.4 (200)tc 5.4 (200)安慰剂安

18、慰剂n (%)66 (9.5)61 (8.5)62 (8.4)65 (9.6)67 (9.6)60 (8.4)71 (10.1)56 (7.9)阿托伐他汀阿托伐他汀n (%)44 (6.1)39 (5.6)36 (5.2)47 (6.4)40 (5.5)43 (6.1)44 (6.2)39 (5.5) 危险性比率危险性比率 (ci)0.62 (0.43, 0.91)0.63 (0.42, 0.94)p=.960.59 (0.39, 0.89)0.66 (0.45, 0.95)p=.710.56 (0.38, 0.82)0.71 (0.48, 1.05) p=.400.59 (0.41, 0.8

19、6)0.67 (0.45, 1.01)p=.67主要终点的临床获益与基线血脂水平无关主要终点的临床获益与基线血脂水平无关.2 .4 .6 .8 1 1.2阿托伐他汀更好阿托伐他汀更好 安慰剂更好安慰剂更好colhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696.肌肉和肝脏相关不良事件肌肉和肝脏相关不良事件2 (0.1%)10 (0.7%)ck x 10 uln17 (1.2%)14 (1.0%)alt 3 x uln6 (0.4%)4 (0.3%)ast 3 x uln 0 (0%)0 (0%)横纹肌溶解

20、1 (0.1%)1 (0.1%)肌病不良事件事件类型阿托伐他汀n=1428n (%)安慰剂n=1410n (%)colhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696. atp iii 补充说明强调高危和中等高危患者补充说明强调高危和中等高危患者 治疗强度至少要达到治疗强度至少要达到ldl-c降低降低30-40% 现有他汀达到现有他汀达到ldl-c降低降低3040所需剂量（标准剂量）所需剂量（标准剂量）*药 物剂量， mg/日ldl降低，阿托伐他汀10 39洛伐他汀40 31普伐他汀40 34辛伐他汀2

21、040 3541氟伐他汀40802535瑞舒伐他汀510 3945* 所估计的ldl-c降低幅度是基于各产品美国fda批准的产品说明书 这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低ldl-c6 对于瑞舒伐他汀，最大剂量为40mg；5mg的疗效是在fda报告的10mg疗效基础上减去6估计的。ncep report. circulation. 2004:110;227-39在在164个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比 治疗前治疗前ldl-c标准化为标准化为4.8mmol/l后的绝对降低和百分比降低后的绝对降低和百分比降低 他汀阿托伐他汀氟伐他汀

22、洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀每日剂量 (mg)51.51, 31%0.46, 10%-0.73, 15%1.84, 38%1.08, 23%101.79, 37%0.74, 15%1.02, 21%0.95, 20%2.08, 43%1.31, 27%202.07, 43%1.02, 21%1.40, 29%1.17, 24%2.32, 48%1.54, 32%402.36, 49%1.30, 27%1.77, 37%1.38, 29%2.56, 53%1.78, 37%802.64, 55%1.58, 33%2.15, 45%1.60, 33%2.80, 58%2.01, 42%bmj 2003:326;1-7他汀类的安全性问题他汀类的安全性问题他汀与肝脏损害他汀与肝脏损害 他汀类药物引起肝酶升高属于类效应他汀类药物引起肝酶升高属于类效应 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见 罕见因肝衰竭住院的报道，但未引起死亡罕见因肝衰竭住院的报道，但未引起死亡他汀与肝脏损害他汀与肝脏损害 慢性肝病或代偿性肝硬化者，并非他汀禁忌慢性肝病或代偿性肝硬化者，并非他汀禁忌 失代偿性肝硬化或急性肝衰竭是他汀使用禁忌证。失代偿性肝硬化或急性肝衰竭是他汀使用禁忌证。 非酒精性脂肪肝（非酒精性脂肪肝（nafld）和非酒精性脂肪性肝炎）和非酒精性脂肪