朱大龙糖尿病血脂异常的合理用药

1、患者患者异常的异常的朱大龙朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院2012-04-18 南京南京p糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症p2 2型糖尿病调脂治疗的干预型糖尿病调脂治疗的干预p2 2型糖尿病合并血脂异常的行动策略型糖尿病合并血脂异常的行动策略p本世纪初，本世纪初，accacc和和adaada共同认识到共同认识到dmdm对心血管系统的危险对心血管系统的危险性，初诊性，初诊dmdm患者及全部患者及全部dmdm患者中有心血管并发症分别占患者中有心血管并发症分别占25%25%和和50%50%以上，且以上，且dmdm患者的患者的60-80%60-80%最终死于心血管

2、疾病；最终死于心血管疾病；pdmdm罹患罹患cvdcvd的危险是无的危险是无dmdm的的2-42-4倍倍p2 2型型dmdm最常见的死亡原因最常见的死亡原因心血管系统疾病心血管系统疾病中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南指出：既指出：既往无心肌梗死的糖尿病患者往无心肌梗死的糖尿病患者1010年内发生心年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。的等危症。 n血脂代谢异常加重胰岛素抵抗n血脂异常加重胰岛细胞功能缺陷nmcgarry等于2002年提出了2型糖尿病即“糖

3、脂病（diabetes mellipitus）”的概念n=432随访6年中国大庆调查资料中国大庆调查资料基线血清tg(非糖尿病) 糖糖 尿尿 病病 发发 病病 率率(%)2.5倍倍血脂异常是导致糖尿病血管并发症血脂异常是导致糖尿病血管并发症的重要原因的重要原因冠心病（心绞痛心肌梗死）缺血性心肌病脑梗死脑出血肾梗死肾性高血压肾功能衰竭下肢动脉梗塞肢体干性坏疽眼动脉梗塞动脉粥样硬化血脂异常糖尿病糖尿病 4s 4s：主要冠脉事件：主要冠脉事件 糖代谢异常与糖尿病患者糖代谢异常与糖尿病患者diabetes care. 1997；20（4）：）：614-620care:care:糖代谢亚组分析的结果糖代

4、谢亚组分析的结果circulation . 1998；98：2513-2519hpshps：糖尿病亚组调脂治疗与：糖尿病亚组调脂治疗与安慰剂事件发生比较安慰剂事件发生比较the lancet; jun 14, 2003; 361：2005-2016东方人群东方人群 (ccsps) 西方人群西方人群 (wos 、texcaps、4s、care、lipid) 血脂水平血脂水平chdchd发病率发病率死亡率死亡率膳食膳食遗传基因遗传基因生活方式生活方式 在在“血脂指南血脂指南”指导下，指导下，2型糖尿病合并血脂异常的行动策略型糖尿病合并血脂异常的行动策略项目 危险因素变化 chd危险性ldl-c 1

5、mmol/l（40mg/dl） 57% 1mmol/l 36% hdl-c 0.1mmol/（4mg/dl） 15% hba1c 1% 11% 收缩压 10mmhg 15% 吸烟 turrner rc，et al.bmj 1998,316:823-828中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南指导精神指导精神当前我国他汀类药物应用的问题当前我国他汀类药物应用的问题: : 不足不足 - - 应用面不够广应用面不够广 积极积极 不规范不规范- - 安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎 (血脂以外的心血管病主要危险因素血脂以外的心血管病主要危险因素)我国人群最重要的危险因素我国人群最重要的危险

6、因素高血压（bp140/90mmhg或已接受降压药物治疗者）其它危险因素其它危险因素吸烟低hdl-c血症*（40mg/dl）肥胖（bmi 28kg/m2）或 中心性肥胖（腰围：男性 90cm，女性 85cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁， 一级女性亲属发病时65岁）年龄（男性45岁，女性 55岁 ）中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南人民卫生出版人民卫生出版 2007年年6月月* 当个体hdl-c 60mg/dl时，综合危险评估时其它危险因素的数目减“1”tc为为 200-239mg/dl (5.18-6.19mmol/l)或或ldl-c为为 130-159m

7、g/dl (3.3-4.12mmol/l)tc 240mg/dl (6.22mmol/l)或或ldl-c 160mg/dl (4.14mmol/l)无高血压且其他因素数无高血压且其他因素数 3低危低危低危低危高血压高血压,或其他因素数或其他因素数 3低危低危中危中危高血压且其他因素数高血压且其他因素数 1中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危 其他危险因素包括:年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低hdl-c、肥胖和早发缺血性心血管病家族史 高高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值高高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值脂血症患者开始

8、治疗标准值及治疗目标值 危险等级危险等级tlc开始开始(mg) 药物治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（10年危险性年危险性240ldl-c160tc270ldl-c190tc240ldl-c200ldl-c130tc 240ldl-c 160tc200ldl-c 160ldl-c 100tc 160ldl-c 100tc160ldl-c120ldl-c80tc 160ldl-c 80tc120ldl-c80关于关于“达标达标” 问题的思考问题的思考中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标:目标值目标值血糖(mmol/l)空腹3.9-7.2mmol/l(7

9、0-130mg/dl)非空腹10.0mmol/l(180mg/dl)hba1c(%)7.0血压(mmhg)1.0mmol/l(40mg/dl)女性1.3mmol/l(50mg/dl)tg(mmol/l)1.7mmol/l(150mg/dl)ldl-c(mmol/l)未合并冠心病2.6mmol/l(100mg/dl)合并冠心病1.8mmol/l(70mg/dl)体重指数(bmi，kg/m2)24尿蛋白/肌酐比值男性2.5mmol/l(22mg/dl)女性3.5mmol/l(31mg/dl)尿蛋白排泄率100mg/dl时时)sldl使使chd的危险性增加的危险性增加4倍；使心梗的危险性增加倍；使心

10、梗的危险性增加6倍以上倍以上 griffin ba, freeman dj,tait gw, et al. atherosclerosis. 1994;106(2):241糖尿病调脂药物选择的建议糖尿病调脂药物选择的建议 糖尿病的主要死因是冠心病，而通过调脂治疗防治冠心病的首要糖尿病的主要死因是冠心病，而通过调脂治疗防治冠心病的首要目标是降低目标是降低ldl-cldl-c，首选药物应是他汀类药。在临床的具体工作中，可，首选药物应是他汀类药。在临床的具体工作中，可根据糖尿病患者的不同类型血脂异常，做如下处置：根据糖尿病患者的不同类型血脂异常，做如下处置：q 当当tg500mg/dl （5.65m

11、mol/l）时，首要任务是降低）时，首要任务是降低tg以防止以防止急性胰腺炎的发生，可先使用贝特类药物。急性胰腺炎的发生，可先使用贝特类药物。q 当当tg200mg/dl （2.26mmol/l） ，可在他汀类基础上，可在他汀类基础上加用一些贝特类药。加用一些贝特类药。q 当若当若tg500mg/dl 且且ldl-c 已达到治疗目标时，则应以降非已达到治疗目标时，则应以降非hdl-c 作为治疗目标，此时可用贝特类药物或缓释烟酸。作为治疗目标，此时可用贝特类药物或缓释烟酸。糖尿病患者升高糖尿病患者升高hdl-c 关于关于hdl-c，目前未见特别理想的药物。对于，目前未见特别理想的药物。对于hdl

12、-c偏低的患者，可建议适当增加体育锻炼或其他偏低的患者，可建议适当增加体育锻炼或其他体力活动，必要时可适当选用贝特类药物、血脂康及体力活动，必要时可适当选用贝特类药物、血脂康及缓释烟酸。但烟酸制剂在糖尿病患者中应用是否合缓释烟酸。但烟酸制剂在糖尿病患者中应用是否合适，目前仍有分歧意见。适，目前仍有分歧意见。糖尿病患者调脂联合用药糖尿病患者调脂联合用药p除特别严重的血脂异常外，一般应选择一种药物进行治疗。p必要时，谨慎地进行联合用药也是安全的，但剂量应小，同时对患者进行严密监测与随访。当他汀类药同贝特类药联用时，应首选血脂康与非诺贝特合用，而不是吉非贝齐，随访中除监测alt、ck、bun、cr外，还应问是否存在肌无力、肌痛等症状，如有明显异常应及时停药。p对轻、中度混合性血脂异常（tc和tg同时升高），也可先选用中药中药血脂康进行单药治疗。血脂康降低降低tg常规剂量。p控制高血糖,使血糖达目标值p控制引起血