14慢病社会医学防治

1、 社会医学 慢病社会医学防治慢性病的社会医学防治慢性病的社会医学防治 社会医学 慢病社会医学防治 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 慢性病的三级预防慢性病的三级预防 第三节第三节 慢性病的筛查和社区诊断慢性病的筛查和社区诊断 第四节第四节 慢性病的社区卫生服务慢性病的社区卫生服务4123 社会医学 慢病社会医学防治慢性病的概念慢性病的概念 1987年，美国慢性病委员会首次提出，具有以年，美国慢性病委员会首次提出，具有以下一种或一种以上的特征的疾病可视为慢性病。下一种或一种以上的特征的疾病可视为慢性病。1患病时间是长期的；患病时间是长期的；2病后常留下功能障碍；病后常留下功能障碍；3疾病的原

2、因常可引起不可逆的病理改变；疾病的原因常可引起不可逆的病理改变；4因病情不同，需要不同的医疗处理；因病情不同，需要不同的医疗处理；5因病情差异需要不同的康复训练。因病情差异需要不同的康复训练。 社会医学 慢病社会医学防治chronic disease 其他各种器官的慢其他各种器官的慢性、不可逆性损害性、不可逆性损害心脑血管疾病心脑血管疾病高血压、冠心病高血压、冠心病慢性肝肾疾病：慢性肝肾疾病：肝硬化肝硬化心理异常和精神病：心理异常和精神病：抑郁症抑郁症恶性肿瘤恶性肿瘤 代谢性疾病：代谢性疾病：糖尿病糖尿病 慢性呼吸系统疾病：慢性呼吸系统疾病：慢性支气管炎慢性支气管炎在我国，符合上述慢性病特征的

3、主要包括在我国，符合上述慢性病特征的主要包括 社会医学 慢病社会医学防治 通常所说的慢性病主要指心脏病、脑血通常所说的慢性病主要指心脏病、脑血管病、恶性肿瘤等导致高发病率、高死亡管病、恶性肿瘤等导致高发病率、高死亡率和高致残率的慢性非传染性流行病，因率和高致残率的慢性非传染性流行病，因此又称为慢性非传染性疾病（此又称为慢性非传染性疾病（chronic non-communicable diseases）。）。慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病 社会医学 慢病社会医学防治慢性病与传染病慢性病与传染病比较比较 病因不甚明确，与多种病因不甚明确，与多种因素有关；因素有关； 病程长，需要连续性的预防、病

4、程长，需要连续性的预防、保健、康复服务保健、康复服务 预后差，造成多预后差，造成多器官、多系统损害器官、多系统损害，导致高死亡率和，导致高死亡率和高致残率；高致残率；危害严重，体现在危害严重，体现在2个方面：个方面： 严重危害人群健康严重危害人群健康 经济负担日益加重经济负担日益加重与急性传染病比较，慢性病具有以下特点：与急性传染病比较，慢性病具有以下特点： 社会医学 慢病社会医学防治慢性病与急性传染病的比较（慢性病与急性传染病的比较（comparison） 区别点区别点 慢性病慢性病 急性传染病急性传染病病因病因病因不甚明确病因不甚明确有特异的生物学病因有特异的生物学病因病因预防病因预防必须

5、采取综合性的预防干预措施，必须采取综合性的预防干预措施，直接效果不明显，需要常时间评直接效果不明显，需要常时间评价、观察价、观察特异性预防有效，直接效果特异性预防有效，直接效果明确、迅速、可测量明确、迅速、可测量发病机制发病机制复杂、不容易阻断复杂、不容易阻断相对单纯、容易阻断相对单纯、容易阻断病程及所需病程及所需的卫生服务的卫生服务长、甚至终生带病，需要持续性长、甚至终生带病，需要持续性的预防保健康复服务的预防保健康复服务短，治愈或死亡，所需服务短，治愈或死亡，所需服务时间较短时间较短传播传播多无传染性，人群预防与个人预多无传染性，人群预防与个人预防结合，人群预防正在有计划、防结合，人群预防

6、正在有计划、有组织的开展，但效果尚不突出有组织的开展，但效果尚不突出具有传染性，人群预防效果、具有传染性，人群预防效果、效益极佳，预防手段以公共效益极佳，预防手段以公共卫生人员和政府的行为为主卫生人员和政府的行为为主预后预后多器官、多系统损害，需要持多器官、多系统损害，需要持续性、综合性的康复服务续性、综合性的康复服务多数后遗症少，需要单一多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复的躯体功能康复http:/ 社会医学 慢病社会医学防治慢性病的危害慢性病的危害 2005年，卫生部死因统计（年，卫生部死因统计（icd-10）显示，农村和）显示，农村和城市前五位死因相同，依次为城市前五位死因相同，依次为：

7、恶性肿瘤、脑血管疾：恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒。病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒。 2001年全国用于慢性病的年全国用于慢性病的治疗费用治疗费用418.817亿元。亿元。70%慢性病死亡人数慢性病死亡人数占全部死亡人数占全部死亡人数的的70%以上以上 目前我国每天有约目前我国每天有约1.3万人死于万人死于慢性病慢性病 社会医学 慢病社会医学防治心脑血管疾病：心脑血管疾病： 心脏病、脑卒中心脏病、脑卒中肿瘤肿瘤呼吸系统疾病呼吸系统疾病糖尿病糖尿病慢性病慢性病世界卫生组织世界卫生组织 20052005年年1010月月预防慢性病预防慢性病 一项重要的投资一项重要的投资

8、 社会医学 慢病社会医学防治慢性病对全球健康的威胁 社会医学 慢病社会医学防治慢性病的危害慢性病的危害 社会医学 慢病社会医学防治 2002年中国六类地区居民高血压患病率年中国六类地区居民高血压患病率(%） 社会医学 慢病社会医学防治六类地区血脂异常患病率（六类地区血脂异常患病率（% %） 社会医学 慢病社会医学防治超重及肥胖率（超重及肥胖率（%）2.02.122.817.50 05 510101515202025250 0岁岁- -7 7岁岁- -1818岁岁- -合计合计超重超重肥胖肥胖 社会医学 慢病社会医学防治

9、 社会医学 慢病社会医学防治慢性病的危害慢性病的危害l 我国脑卒中发病率为我国脑卒中发病率为185-219/10185-219/10万人万人l 每年死于脑血管病每年死于脑血管病150150万人。万人。l 脑血管病是我国人口第二位死亡原因。脑血管病是我国人口第二位死亡原因。l 估计每年脑卒中费用约估计每年脑卒中费用约120120亿元人民币。亿元人民币。 社会医学 慢病社会医学防治 自自2020世纪世纪7070年代以来，我国癌症死亡一年代以来，我国癌症死亡一直呈持续增长趋势，直呈持续增长趋势， 7070年代、年代、9090年代和年代和2121世纪初每年死于癌世纪初每年死于癌症的人数分别约为症的人数

10、分别约为7070万、万、117117万和万和150150万。万。 在各类死因顺位中，均由第在各类死因顺位中，均由第2 2位上升到第位上升到第1 1位。位。慢性病的危害慢性病的危害 社会医学 慢病社会医学防治 社会医学 慢病社会医学防治 社会医学 慢病社会医学防治 社会医学 慢病社会医学防治 社会医学 慢病社会医学防治四大因素与八种主要死因的关系（中国）（一岁以上男女计） 死死 因因 生活方式生活方式 环境因素环境因素 保健服务保健服务 人类生物学人类生物学 心脏病心脏病 47.6 18.1 5.7 28.6 脑血管病脑血管病 43.2 14.8 6.0 36.1 恶性肿瘤恶性肿瘤 45.2 7

11、.0 2.6 45.2 意外死亡意外死亡 18.8 67.6 10.3 3.4 呼吸系病呼吸系病 39.1 17.2 13.3 30.5 消化系病消化系病 23.8 19.5 28.4 28.4 传染病传染病 15.9 18.9 56.5 8.8 其其 他他 8.7 19.6 18.9 52.9 社会医学 慢病社会医学防治 当一个城市或国家当一个城市或国家60岁以上人口所占比岁以上人口所占比重达到或超过总人口数的重达到或超过总人口数的10%,或者或者65岁岁以上人口达到或超过总人口数的以上人口达到或超过总人口数的7%人口老龄化人口老龄化 行为生活方式行为生活方式环境环境 如吸烟、酗酒、高脂肪饮

12、食、高脂血如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。紧张以及关注自己健康等增多。 工业化和城市化，是的生态环境改工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。态的平衡的破坏。慢性病上升的主要原因慢性病上升的主要原因 社会医学 慢病社会医学防治 社会医学 慢病社会医学防治 社会医学 慢病社会医学防治 社会医学 慢病社会医学防治 社会医学 慢病社会医学防治慢性病发生和发展有关的危险因素慢性病发生和发展有关的危险因素吸烟吸烟被动吸烟被动吸烟饮酒饮酒高血

13、脂高血脂高血压高血压不健康的饮食不健康的饮食静坐生活方式静坐生活方式肥胖肥胖紧张紧张职业因素职业因素环境因素环境因素低社会经济地位低社会经济地位心血管心血管 肿肿 慢阻慢阻 糖尿糖尿 肝硬肝硬 骨骼肌肉骨骼肌肉 神经系统神经系统 疾病疾病 瘤瘤 肺肺 病病 化化 疾病疾病 疾病疾病+ + + ？ + +？ + + + + + ？ ？ + ？+ + + + + + + +？ ？ + + ？ + ？ + + ？ + ？+ + + + + +心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素 冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管疾病外周血管疾病部分肿瘤部分肿瘤 copd

14、/copd/肺气肿肺气肿终终点点中间危险因素中间危险因素高血压高血压高血脂高血脂肥胖肥胖/超重超重 糖尿病糖尿病行为危险因素行为危险因素 吸烟吸烟 饮食饮食 饮酒饮酒 体育活动体育活动不能改变的因素不能改变的因素年龄性别年龄性别 基因基因 社会经济因素社会经济因素文化文化 & 环境条件环境条件 社会医学 慢病社会医学防治二、慢性病的流行病学特征二、慢性病的流行病学特征 时间分布时间分布 地区分布地区分布 人群分布人群分布 病种构成病种构成 慢性病的自然史慢性病的自然史 慢性病的危险因素慢性病的危险因素 社会医学 慢病社会医学防治慢性病的流行病学特征 1慢性病的时间分布慢性病的时间分布

15、近近50年来，我国慢性病引起的年来，我国慢性病引起的死亡占总死亡的比例不断增加。慢性病人数不断增加，患死亡占总死亡的比例不断增加。慢性病人数不断增加，患病率高居不下。病率高居不下。 2慢性病的地区分布慢性病的地区分布 慢性病发病与地理环境存在一定慢性病发病与地理环境存在一定关系。关系。 3慢性病的人群分布慢性病的人群分布 城市和农村的男性慢性病患病城市和农村的男性慢性病患病率均低于女性，城市居民慢性病患病率是农村居民的率均低于女性，城市居民慢性病患病率是农村居民的2倍。倍。患病率随年龄组的增加而上升。患病率随年龄组的增加而上升。 4慢性病的构成慢性病的构成 我国居民患病率前五位的慢性病依次我国

16、居民患病率前五位的慢性病依次为为高血压、心脏病、胃炎、类关节炎和慢性支气管炎高血压、心脏病、胃炎、类关节炎和慢性支气管炎。 社会医学 慢病社会医学防治无危险阶段无危险阶段危险因素出现危险因素出现致病因素出现致病因素出现劳动力丧失劳动力丧失体征出现体征出现 疾病征兆出现疾病征兆出现临床干预临床干预预防干预预防干预 社会医学 慢病社会医学防治全球慢性病预防控制目标全球慢性病预防控制目标 在未来的在未来的1010年里，通过努力每年减少年里，通过努力每年减少2%2%的慢性病死亡率的慢性病死亡率 从科学的角度讲，这是可以实现的。从科学的角度讲，这是可以实现的。 社会医学 慢病社会医学防治三级预防策略及体

17、系病因病因预防预防临床临床前期前期预防预防临床临床预防预防 社会医学 慢病社会医学防治慢性病的三级预防慢性病的三级预防 三级预防属于综合性预防保健，涉及预防、医三级预防属于综合性预防保健，涉及预防、医疗、康复、心理、行为、社会多个领域，需要多疗、康复、心理、行为、社会多个领域，需要多学科协同分担完成。学科协同分担完成。 慢性病的预防不仅仅是阻止疾病的发生，还包括慢性病的预防不仅仅是阻止疾病的发生，还包括疾病发生后阻止或延缓其发展，最大限度的减少疾病发生后阻止或延缓其发展，最大限度的减少疾病造成的损害。疾病造成的损害。 社会医学 慢病社会医学防治一、一级预防一、一级预防 又称又称病因预防病因预防

18、，是在疾病尚未发生时针对病因采取，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。 高危策略高危策略high risk strategy :-高危人群的重点预防高危人群的重点预防全人群策略全人群策略population strategy : -全人群的普遍预防全人群的普遍预防 双向策略（双向策略（two pronged strategy)无病防病无病防病特异性和非特异性的疾病预防特异性和非特异性的疾病预防。 社会医学 慢病社会医学防治一级预防的目的和具体内容一级预防的目的和具体内容保护环境保护环境 改善居住条件改善居住条件针

19、对危险因素进行健康教育和干预针对危险因素进行健康教育和干预中老年精神心理卫生指导中老年精神心理卫生指导适度体力运动适度体力运动 控制超重控制超重普及科学营养膳食普及科学营养膳食认识和收集慢性病危险因素认识和收集慢性病危险因素开展中老年保健和妇幼保健开展中老年保健和妇幼保健消除危险因素消除危险因素预防疾病预防疾病 促进健康促进健康 社会医学 慢病社会医学防治二、二级预防二、二级预防 又称发病前期的预防，在临床前期，为又称发病前期的预防，在临床前期，为了阻止或延缓疾病的发展而采用的措施，了阻止或延缓疾病的发展而采用的措施，目的是阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾目的是阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的

20、严重程度和防止并发症的发生。病的严重程度和防止并发症的发生。 社会医学 慢病社会医学防治二级预防的基本策略二级预防的基本策略 三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）二级预防二级预防早期发现早期发现早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗 向群众宣传慢性病防治知识和有病早治的好处向群众宣传慢性病防治知识和有病早治的好处 提高医务人员对慢性病三早的业务水平提高医务人员对慢性病三早的业务水平开发适宜慢性病筛查的检测技术开发适宜慢性病筛查的检测技术 社会医学 慢病社会医学防治三、三级预防三、三级预防 发病期（临床期）的预防，为了减少疾病发病期（临床期）的预防，为了减少疾病的危

21、害而采用取的措施。目的是防止伤残和的危害而采用取的措施。目的是防止伤残和促进功能恢复，延长寿命，提高生命质量。促进功能恢复，延长寿命，提高生命质量。慢性病慢性病三级预防三级预防.住院治疗（对症治疗）住院治疗（对症治疗）社区家庭康复（康复治疗）社区家庭康复（康复治疗）残疾期残疾期一级预防一级预防 二级预防二级预防健康促进健康促进健康教育健康教育合理营养合理营养良好行为方式良好行为方式婚姻性教育婚姻性教育保护环境保护环境适度体育运动适度体育运动定期体检定期体检特殊保护特殊保护预防接种预防接种培养习惯培养习惯改进环境改进环境避免职业伤害避免职业伤害预防伤害预防伤害特殊营养特殊营养早期发现早期发现早期

22、诊断早期诊断早期治疗早期治疗（早期隔离）（早期隔离）（早期报告）（早期报告）病例发现病例发现筛查筛查特殊体检特殊体检治疗疾病治疗疾病避免蔓延避免蔓延避免并发症避免并发症缩短残疾期缩短残疾期防止病残防止病残积极治疗积极治疗遏止疾病恶化遏止疾病恶化避免并发症避免并发症恢复丧失功能恢复丧失功能力争残而不废力争残而不废限制残疾限制残疾避免死亡避免死亡终末期照顾终末期照顾康复治疗康复治疗 残疾就业残疾就业长期照顾长期照顾心理康复心理康复生理康复生理康复社区康复社区康复三级预防三级预防易感受期易感受期临床前期临床前期症候前期症候前期临床期临床期死亡死亡 社会医学 慢病社会医学防治防治兼能的防治兼能的医生医

23、生慢性病防治结合慢性病防治结合模式模式防治兼顾的防治兼顾的服务服务 健康教育健康教育健康状态健康状态非药物和药物一级预防非药物和药物一级预防危险状态危险状态临床治疗和二三级预防临床治疗和二三级预防 疾病状态疾病状态 社会医学 慢病社会医学防治确定人群确定人群社区参与社区参与慢性病防治项目的实施慢性病防治项目的实施人群需求人群需求诊断诊断计划制定和实施计划制定和实施监督评估监督评估 社会医学 慢病社会医学防治芬兰北卡心血管病预防项目芬兰北卡心血管病预防项目北卡项目开始北卡项目开始全国活动开始全国活动开始芬兰芬兰 1972-1997年，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，年，通过健康教育、生

24、活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区使芬兰北卡地区35-64 岁人群冠心病的发生率在岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了年中大约下降了70%。 死死亡亡率率1/10万万http:/ 社会医学 慢病社会医学防治一、慢性病的筛查一、慢性病的筛查 （一）筛查的概念（一）筛查的概念(screening) “通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人，同可能无病的人区分开来病但表面健康的人，同可能无病的人区分开来” -1951年美国慢性病委员会年美国慢性病委员会筛查分类筛查分类整群筛查整群筛查选择性筛查选择性筛查外表健康人群外表健康人群oro

25、r接受筛检试验人群接受筛检试验人群筛检试验筛检试验定定期期再再筛筛查查各种诊断方法各种诊断方法患病或具有危险因素患病或具有危险因素治疗性干预治疗性干预定期再筛查定期再筛查（假阴性）（假阴性） （假阳性）（假阳性）未患病或不具危险因素未患病或不具危险因素 阳性者（患某种阳性者（患某种疾病或将来有患疾病或将来有患病危险的人）病危险的人）阴性者（未患阴性者（未患某种疾病的人）某种疾病的人） 社会医学 慢病社会医学防治原则原则3所筛查的疾病在无症状期诊所筛查的疾病在无症状期诊治效果更好治效果更好,可大大减少发可大大减少发病率和死亡率病率和死亡率(子宫颈刮片子宫颈刮片-宫颈癌宫颈癌)1 本地区危害较大的

26、本地区危害较大的疾病疾病4尽可能采用廉价无创检查尽可能采用廉价无创检查方法方法,且快速、简便、安全且快速、简便、安全、经济及真实可靠。、经济及真实可靠。2高危人群为重点进高危人群为重点进行筛查行筛查( (比如肝癌比如肝癌) )（二）筛查的原则（二）筛查的原则 社会医学 慢病社会医学防治 （三）筛查的主要内容（三）筛查的主要内容个人健康史个人健康史体格检查体格检查 测量血压测量血压 测量身高体重测量身高体重 皮肤检查皮肤检查 乳腺检查乳腺检查 睾丸检查睾丸检查 直肠检查直肠检查实验室检查实验室检查 筛查筛查周期性的健康检查周期性的健康检查内容（项目）固定内容（项目）固定针对性不强针对性不强总体效

27、益并不理想总体效益并不理想推荐推荐1.1.冠心病冠心病 2.2.脑血管疾病脑血管疾病 3.3.高血压高血压 4.4.胆固醇血症胆固醇血症 5.5.肝癌肝癌 6.6.直肠结肠癌直肠结肠癌 7.7.肺结核肺结核 8.8.糖尿病糖尿病 9.9.吸烟吸烟 10.10.体力活动不够体力活动不够体检体检周期性的健康检查周期性的健康检查按年龄、性别和按年龄、性别和可能的健康问题可能的健康问题而设计的个性化而设计的个性化的健康检查。的健康检查。 社会医学 慢病社会医学防治筛查异常结果的处理筛查异常结果的处理 采取健康教育、医学咨询和进一步诊断、采取健康教育、医学咨询和进一步诊断、治疗达到临床预防的目的。治疗达

28、到临床预防的目的。 社会医学 慢病社会医学防治 异常结果的异常结果的 处理原则处理原则1.提供包括生物、心理和社提供包括生物、心理和社会适应能力方面的全面咨询会适应能力方面的全面咨询和支持。和支持。5、实施临床、实施临床预防项目预防项目4、分发健康教育资料，、分发健康教育资料，使人群了解筛查意义、使人群了解筛查意义、必要性和重要性必要性和重要性3、列入随访、列入随访2、根据需要和、根据需要和可能选择进一可能选择进一步的筛查，特步的筛查，特别是实验室和别是实验室和仪器检查。仪器检查。异常结果的处理原则异常结果的处理原则 社会医学 慢病社会医学防治慢性病的社区卫生服务慢性病的社区卫生服务 社会医学

29、 慢病社会医学防治 社会医学 慢病社会医学防治预防服务预防服务治疗服务治疗服务院外服务院外服务院内服务院内服务心理服务心理服务生理服务生理服务社会服务社会服务技术服务技术服务卫生服务范围的四个扩大卫生服务范围的四个扩大 社会医学 慢病社会医学防治慢性病的社区卫生服务慢性病的社区卫生服务 社区卫生诊断是慢病社区卫生服务的第一步：社区卫生诊断是慢病社区卫生服务的第一步： 社区卫生工作者运用社会学、人类学调查和社区卫生工作者运用社会学、人类学调查和流行病学调查等的研究方法对社区各方面进行考流行病学调查等的研究方法对社区各方面进行考察，收集、发现和分析社区的人口学特征，疾病、察，收集、发现和分析社区的

30、人口学特征，疾病、死亡和影响健康的有关环境、政策等情况和问题，死亡和影响健康的有关环境、政策等情况和问题，通过对收集的数据的整理和分析，来确定社区的通过对收集的数据的整理和分析，来确定社区的主要卫生问题（公共卫生问题、健康主要影响因主要卫生问题（公共卫生问题、健康主要影响因素等），为社区综合防治策略提供依据，并通过素等），为社区综合防治策略提供依据，并通过实施卫生行动，充分利用社区现有资源来解决社实施卫生行动，充分利用社区现有资源来解决社区主要健康问题的过程。区主要健康问题的过程。 社会医学 慢病社会医学防治社区诊断的定义社区诊断的定义 参照临床诊断思维，对社区人群的健康需要和参照临床诊断思维

31、，对社区人群的健康需要和需求进行调查研究，发现社区存在的主要健康问需求进行调查研究，发现社区存在的主要健康问题和原因，分析社区健康问题存在的原因，了解题和原因，分析社区健康问题存在的原因，了解解决社区卫生问题的资源，为制定社区健康计划解决社区卫生问题的资源，为制定社区健康计划和措施提供科学依据。和措施提供科学依据。 社会医学 慢病社会医学防治健康教育诊断的基本思路健康教育诊断的基本思路 precede 第五步 第四步 第三步 第二步 第一步 管理与政策诊断 教育与组织诊断 行为与环境诊断 流行病学诊断 社会诊断 健康促进 倾向因素 健康教育 强化因素 行为与生活方式 健康问题 生活质量 组织、政策、法规 促成因素 非行为问题 非健康问题 第六步 第七步 第八步 第九步 执行/过程评价 近期效果评价 中期效果评价 结局评价 proceed “格林模式” （precede） 社会医学 慢病社会医学防治慢性病社区卫生服务的内容慢性病社区卫生服务的内容1.支持或解释（支持或解释（reassurance)2.告戒或建议告戒或建议(advice)3.处方处方(prescription)4.转诊转诊(referral)5.实验室和医疗专用设备检查实验室和医疗专用设备检查