护理不良事件分析幻灯片

1、 2014年护理不良事件分析 12014年护理不良事件整体分析 2代表性护理不良事件具体分析 3护理不良事件防范及持续改进措施 重点内容2014年心血管病科一病区护理不良事件汇总整体分析年心血管病科一病区护理不良事件汇总整体分析011月-5月汇总分析分类分类项目项目1 1月份月份3 3月份月份5 5月份月份7 7月份月份件件数数百分比百分比件件数数百分比百分比件件数数百分比百分比件件数数百分比百分比事件事件分级分级三级事件三级事件1 114.28%14.28% 1 114.28%14.28% 3 342.85%42.85%2 228.57%28.57%合计合计71 11 13 32 2当事人当

2、事人工作年工作年限限7-107-10年年1 114.28%14.28%3 3年以下年以下6 685.71%85.71%2014年1月-12月护理不良事件汇总分析20142014年年1 1月月-12-12月护理不良事件汇总分析月护理不良事件汇总分析分类分类项目项目1 1月份月份3 3月份月份5 5月份月份7 7月份月份件件数数百分比百分比件件数数百分比百分比件件数数百分比百分比件件数数百分比百分比给药给药错误错误5 5起起给药患者给药患者身身份识别错误份识别错误1 11 1给药品名给药品名错误错误1 1给药剂量给药剂量错误错误1 1给药给药时间时间错误错误1 1管道管道滑脱滑脱深静脉置管深静脉置

3、管滑脱滑脱1 1坠床坠床患者坠床患者坠床1 1 2014年心血管病科一病区上报护理不良事件：7起2014年心血管病科一病区护理不良事件分布5起 给药错误, 71%1起 管道滑脱, 14%1起 坠床, 15%2014年与2013年护理不良事件数量季度对比 1经 对比分析显示：15月为护理不良事件多发期2014年与2013年护理不良事件当事人工作年限对比对比显示：2014年工作3年以下护士为护理不良事件高发人群012345672013年与2014年护理不良事件当事人工作年限对比工作年限护士人数工作10年以上7-10年4-6年3年以下2013年21222014年01062013年2014年人员结构人

4、员结构学历构成学历构成发生时间发生时间 护师：护师：1人，人，护士：护士：4人，人，其中新护士其中新护士1人，人，帮工护士帮工护士1人，人，1名护士发生两名护士发生两起不良事件起不良事件1人。人。轮转轮转生：生：1人。人。中专护士：中专护士：3人人大专护士：大专护士：2人人本科护士：本科护士：1人人白班：白班：6例例晚班：晚班：1例例2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员结构和时间2014年心血管病科一病区护理不良事件当事人人员构成护师, 1, 17%护士, 3, 50%帮工护士, 1, 17%轮转生, 1, 16%护师护士帮工护士轮转生2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人

5、员构成及时年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员构成及时间间01234567白班晚班2014年心血管病科一病区不良事件发生时间2014年心血管病科一病区发生护理不良事件根因分析年心血管病科一病区发生护理不良事件根因分析2014年心血管病科一病区代表性护理不良事件具体分析年心血管病科一病区代表性护理不良事件具体分析02给药剂量给药剂量错误错误1 1起起给药错误给药时间给药时间错误错误1 1起起给药身份识给药身份识别错误别错误2 2起起给药品名给药品名错误错误1 1起起2014年护理不良事件发生最多类别：5起给药错误01给药剂量错误给药剂量错误经过经过：2014年年1月月15日下午日下午17:4

6、0护士由护士由于对医嘱没有严格执于对医嘱没有严格执行三查七对和对特殊行三查七对和对特殊治疗药物剂量的不熟治疗药物剂量的不熟悉，将悉，将26床韩劳智，床韩劳智，男，男，49岁，医嘱低岁，医嘱低分子肝素钠注射液分子肝素钠注射液0.6毫升，错误执行毫升，错误执行成成1.2毫升，事后发毫升，事后发现告知医生，经观察现告知医生，经观察未发生不良反应。未发生不良反应。02给药身份识别错误给药身份识别错误经过经过: 2014年年3月月17日中午日中午14：00主班护主班护士在处理临时医嘱时士在处理临时医嘱时误将误将42床刘志芳的芪床刘志芳的芪蓉润肠口服液手工转蓉润肠口服液手工转抄成抄成10床车守言，导床车守

7、言，导致责任护士按转抄医致责任护士按转抄医嘱执行单发药给嘱执行单发药给10床床车守言并已服用，无车守言并已服用，无不良反应发生。不良反应发生。03给药身份识别错给药身份识别错经过经过：患者：患者7床床刘素蓉住院号刘素蓉住院号1412560,心衰心衰,于于2014-05-11临时医临时医嘱口服药西乐葆嘱口服药西乐葆,当班护士发给了当班护士发给了3床郭凤仙床郭凤仙,次日上次日上午午7床患者询问床患者询问,经经查把查把7床刘素蓉的床刘素蓉的西乐葆发给了西乐葆发给了3床床郭凤仙郭凤仙,已口服两已口服两片片,未造成不良反未造成不良反应。应。04给药时间错误给药时间错误经过经过：27床患者代翠床患者代翠霞

8、，住院号霞，住院号1412174长期医嘱低分子肝素长期医嘱低分子肝素钠钠q12h皮下注射，皮下注射，夜班护士夜班护士6点执行，点执行，未给白班护士交班注未给白班护士交班注射时间，白班护士按射时间，白班护士按常规时间上午常规时间上午11:00又执行一次，造成间又执行一次，造成间隔时间不够，告知医隔时间不够，告知医生，经观察患者无不生，经观察患者无不良反应。良反应。05给药品名错误经过：2014年7月31日12:40轮转护士在执行35床患者石具才的临时医嘱波立维4片顿服时错将拜新同4片给患者口服，半小时后带教老师发现所给药品错误，立即报告医生，及时采取补救措施，加强观察，监测血压，患者未出现严重不

9、良反应。2014年给药错误护理不良事件发生经过2014年给药错误不良事件发生的主要因素 造成给药错误的主要因素造成给药错误的主要因素 主要因素主要因素发生发生人人次次百分比百分比% %累计百分累计百分比比% %未严格执行查对制未严格执行查对制度度5 529.40%29.40%29.40%29.40%工作责任心不强工作责任心不强4 423.50%23.50%52.90%52.90%违反给药流程违反给药流程3 317.60%17.60%70.50%70.50%患者身份核查不严患者身份核查不严2 211.80%11.80%82.30%82.30%专科药物知识不足专科药物知识不足2 211.80%11

10、.80%94.10%94.10%未认真交接班未认真交接班1 15.90%5.90%100%100%共计共计1717 如何安全给药：1、正确的病人正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。药物给与正确的病人。2、正确的药物正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。病人接受正确的药物。3、正确的剂量正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。病人接受正确的剂量。4、正确的途径正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认：在给药之前，护

11、士应当采取措施确认经由正确的途径给药。经由正确的途径给药。5、正确的时间正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。6、正确的记录正确的记录：在给药之后，护士应当正确观察采取：在给药之后，护士应当正确观察采取措施做出准确的给药记录。措施做出准确的给药记录。护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施03护理不良事件防范的重要性护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施1 2 3 护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施4 5 6 二、护理不良事件的相关防范措施1、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心、主动学习与工作有关的法律法

12、规，加强工作责任心2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成二、护理不良事件的相关防范措施护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各

13、类职称，各能级层次理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次 护理人员比例，做到老、中、青搭配。护理人员比例，做到老、中、青搭配。 一一 、依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。力量，进行弹性排班，确保护理安全。 二、二、三、根据工作量合理调配护理人力资源加强高危护理人群的管理加强高危护理人群的管理高危护理人群高危护理人群指：实习护指：实习护士、轮转护士及新入科士、轮转护士及新入科护士等。护士等。管理目的：强化法律意识，管理目的：强化法律意识，提高抗风险意识和能力提高抗风险意识和能力管理方法：

14、实行导师制，管理方法：实行导师制，一对一带教一对一带教学生带教学生带教: 实习前入科教实习前入科教育育 、限定工作范围、限定工作范围 放手不放眼、随时总结放手不放眼、随时总结提示提示加强高危时段的管理加强高危时段的管理高危时段高危时段指：夜班、指：夜班、中班、周末、节假中班、周末、节假日等日等管理方法：弹性排班、管理方法：弹性排班、相关制度的制定、相关制度的制定、护士长值班护士长值班加强高危患者的管理加强高危患者的管理高危患者高危患者指：急危重指：急危重症患者、大手术患症患者、大手术患者、者、 疑难病患者、疑难病患者、预后不良患者、新预后不良患者、新入院患者、采用新入院患者、采用新技术治疗的患者技术治疗的患者管理方法：诚性沟通、管理