VAP流行病学及诊断指南()

1、2021-11-81vap流行病学及诊断指南（流行病学及诊断指南（2013）2021-11-82内容提要pvap流行病学pvap的诊断2021-11-83 vap的流行病学的流行病学2021-11-84vap定义与分类p 定义： 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，vap）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎。eur j intern med.2010 ;21(5):360-368expert rev anti infect ther.2012 ;10(5), 585596 2021-11-85va

2、p分类012345678early-onset vaplate-onset vaptime from intubation插管插管 (days)am j respir crit care med 2005; 171: 388-416p分类 早发vap：机械通气5d，多由mdr或pdr引起2021-11-86vap在国内外发病率、病死率高eur j intern med.2010 ;21(5):360-368expert rev anti infect ther.2012 ;10(5), 585596 j hosp infect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:101

3、0-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外p 发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日p 病死率：14-50%，当为mdr或pdr所致可高达76%2021-11-877亚洲各地vap的发病率rakshit p et al. indian j crit care med 2005;9(4):211-6.kim jm et al., am j infect control 2000; 28: 454-8pvap (每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.57.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10

4、.8/10002021-11-88vap-international nosocomial infection control consortium -inicc across the globe： south america, southeast asia, eastern europe，middle east. 173 icus13.69.351.325.70102030405060allcardiothoracic icutrauma icuneurosurgical icu1000/机械通气日rosenthal et al., 20102021-11-89vap-nhsnp 1500

5、us hospitals in 48 statesedwards et al. 200933.9810.7024681012allcardiothoracic icutrauma icuburn icu2021-11-810why？this differecep vap lack gold standardp the inicc directly adopts the cdc definitions of vap not require microbiologic2021-11-811vap对患者预后的影响p38或10 x109/l或4x109/l 气管支气管内出现脓性分泌物 除外肺水肿、ar

6、ds、肺结核、肺栓塞等疾病thorax,1999,54:867-8732021-11-8202. 病原学诊断标本的留取p 疑诊vap患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查vap的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对vap的诊断和治疗具有重要意义 psb和bal 留样用于诊断vap准确性更高 eta留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施推荐：与eta相比，psb和bal取气道分泌物用于诊断vap的准确性更高（1b）2021-11-821三种标本留取方法的特点方法etapsbbal阳性阈值105cfu/ml103cfu/ml104cfu/ml敏感性38-100%50%(38-6

7、2%)65%(54-74%)特异性14-100%90%(79-97%)82%(71-91%)优缺点优点：取样快、操作简单、费用低，临床易实施缺点：容易被定植菌污染优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施2021-11-822psb与bal较eta诊断vap更加准确psb法与bal法较eta法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确2021-11-823 3. 病原学诊断气道分泌物涂片检查p 检测快速，可第一时间初步区分g+菌、g-菌和真菌气道分泌

8、物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于vap的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90% vs 40%），因此对疑诊vap患者，分泌物涂片阴性，特别是g+菌的涂片结果为阴性时，对除外vap更有意义纳入21项研究的meta分析：npv：91%ppv：40%clin infect dis. 2012 ;55(4):551-61指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于vap诊断和病原微生物类型的初步判别(1c)2021-11-8244. 感染的生物标志物p 临床常用指标：c-反应蛋白(crp)和前降钙素原(pct)crp对感染性疾病的诊断特异性较低p

9、ct与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的rct研究，目前还无证据支持pct有助于vap的诊断p 还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(strem-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， strem-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于vap的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-d葡聚糖(bg)和半乳甘露聚糖(gm)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物2021-11-8255. 感染和定植的鉴别分析机械通气患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数eat：

10、 105cfu/mlpsb： 103cfu/mlbal： 104cfu/ml细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估2021-11-8266. 血培养和胸腔积液的培养p 血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对vap诊断的敏感性一般不超过25%icu患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%p 胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液2021-11-8277. 临床肺部感染评分（cpis）p 可行性好，能对vap的诊断量化，有助于临床诊断vapc

11、pis综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（pao2/fio2）胸部x线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对cpis在vap诊断中的作用的meta分析结果显示：cpis诊断vap的敏感性为65% ，特异性为64%，在vap的诊断强度属于中等推荐：cpis有助于诊断vap（1c）2021-11-828the modified clinical pulmonary infection score（modified cpis）cpis分值分值 0 1 2气管分泌物气管分泌物少量少量中量、大量中量、大量大量大量+

12、脓牲脓牲体温体温36.5or38.438.5. and38.9 39 or36 白细胞白细胞4,000 and11,000 4,000 or11,000 4,000 or11,000杆状核杆状核50% 胸部胸部x线线 无无 斑片状斑片状融合片状融合片状pao2/fio2, 240 or ards 240 and无无 ards 证据证据微生物微生物阴牲阴牲阳牲阳牲franois l modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia journal of critical care 2008 23, 50572021-11-829肺部感染评分(cpis)有助于诊断vapp 2011