糖尿病患者饮食调查问卷

1、糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）i基本信息：医院名称： 是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：姓名： 出生日期： 性别：男/女 民族：身高： cm 体重： kg 腰围： cm婚姻状况：未婚匚|已婚口 丧偶匚|分居或离婚匚|居住地区：省份 城市口 乡村口文化程度：文盲/半文盲 小学口 初中口 中专/技校/高中口 大专及以上匚| 吸烟：是/否/已戒烟饮酒：不/偶尔/经常家庭人均年收入：元糖尿病确诊时间： 年一月日糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症:无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血月最近半年是否有低血糖反

2、应：无 有匚1若有请记录发作频率 次/ （天/周/月）近期一次血糖水平:空腹血糖mmol/l未测早餐后2小时血糖：_ mmol/l 未测午餐后2小时血糖：_ mmol/l 未测晚餐后2小时血糖：_ mmol/l 未测最近三个月 hba1c： _% 未测（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）当前治疗：口服降糖药否口 是口 （若选是，请选择口服药类型）双月瓜类 “糖甘酶抑制剂类磺月尿类 格列奈类 曝陛烷二酮类 dpp-iv类口 胰岛素 否口 是口 （若选是，请选择胰岛素类型） 短效胰岛素 中效胰岛素 预混胰岛素 速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 胰岛素使用剂量 u/日glp-1 否口

3、 是口 使用剂量/日职业：行政机关事业单位企业自由职业者口农民口学生口其他劳动强度：a.卧床休息b.轻体力劳动c.中体力劳动d.重体力劳动 注：劳动强度分级详见附件1n饮食知识认知：1.您认为您的理想体重是（） kg2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（ 每天应该摄入的总热量=理想体重 *30 千卡）a. 是 b. 否3. 如知道，请填写摄入总热量（ ） kcal4. 您是否知道平衡膳食宝塔a. 知道 b. 不知道5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物 / 蛋白质 / 脂肪）在总热量摄入中的合理比例a. 是 b. 否如果知道 ：比例应该是多少碳水化合物 %蛋白质%脂肪%6. 您认为糖尿病

4、患者每天摄入多少碳水化合物（主食a. 应占到每天总摄入热量的 50-60%b.碳水化合物升高血糖，尽量少吃c. 只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以7. 您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）a. 小于 3 两 两 两 d. 5-6 两 e. 6-88. 您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理1 . 应占到每天总摄入量的15-20%8 . 蛋白质热量高，尽量少吃c . 蛋白质对身体好，应该尽可能多吃d.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少9 .您认为您每天应该摄入多少蛋白质（瘦肉，豆腐a. 小于 1 两两两 d. 5-6说明：1两=50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。即谷类薯类 ）较

5、为合理两 两以上豆浆 ，鸡蛋清， 鱼虾，牛奶，酸奶）e. 6 两以上10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪a. 应占到每天摄入总量的 25-30%b. 脂肪升高血脂，尽量少吃c. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少11. 您认为您每天应该摄入多少烹调用油 （此处可出示食物图谱）a. <1 两 b. 1-2 两 c. 2-3 两 d . 3-4 两 e . 4-5 两12. 您是否知道血糖生成指数a. 知道 b. 不知道13 .您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高a.精米稀饭 b.精米软饭 c.杂粮糙饭14 .您知道食物交换份的概念么a知道b 不知道田饮食教育态度：15 .您是否接受

6、过糖尿病相关饮食教育a.是的b. 没有 c. 不清楚16 .您从以下哪些渠道接受饮食教育a.医生护士b. 电视/报纸 c. 网站/微信/微博 d.糖尿病患者交流e. 营养师/营养门诊咨询 f.健康讲座 g其他17 .您平时的饮食计划是由谁来制订的a.不做计划，随便吃 b.自学之后制订c.医生/护士制订d.营养师制订 e. 其他18 .您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求a.基本满足b.部分满足c.对我的饮食管理没有价值19 .您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用a.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。b.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用c. 一旦开始药物治疗就不

7、需要管理饮食了iv饮食行为：20 .您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食a.是，一直坚持b.有时候使用c.基本不使用21 .您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量a.大部分时候可以b.有时候能c.不能22.请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（24h膳食回顾法）:餐次时间地点食物名称原料名称重量备注早餐上午加 餐午餐下午加 餐晚餐睡前加 餐全日烹调用油量 全日烹调用盐量营养补 充剂无口有 名称剂量食用时间饮品无由口 名称重量食用时间饮酒无口有口名称重量.食用时间_浓度.一注：d3进餐地点选择：1、在家2、单位/学校3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典23.请您回想一下

8、自己的饮食习惯并填写下表（食物频率法）食物名称及数量间隔次数每次食用量乳类1全脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天2脱脂或低脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天3强化牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天4羊奶0.不吃1.每月2.每周3.每天5奶粉0.不吃1.每月2.每周3.每天6酸奶0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他乳类0.不吃1.每月2.每周3.每天谷类1市售米粉0.不吃1.每月2.每周3.每天2市售向条0.不吃1.每月2.每周3.每天3面粉及制品0.不吃1.每月2.每周3.每天4大米及制口口0.不吃1.每月2.每周3.每天5杂粮0.不吃1.每月2.每周3.每天6母0.不吃1.每月2

9、.每周3.每天7其他谷类0.不吃1.每月2.每周3.每天薯类1红薯0.不吃1.每月2.每周3.每天2紫薯0.不吃1.每月2.每周3.每天3 土豆0.不吃1.每月2.每周3.每天4山药0.不吃1.每月2.每周3.每天5芋头0.不吃1.每月2.每周3.每天6其他薯类0.不吃1.每月2.每周3.每天豆类及其制品1豆浆0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆腐0.不吃1.每月2.每周3.每天3豆腐皮0.不吃1.每月2.每周3.每天4豆腐脑0.不吃1.每月2.每周3.每天5干豆类（黄豆、绿豆芸豆、 等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6腐竹（包括腐竹、油皮等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7即食豆制品0.

10、不吃1.每月2.每周3.每天8其他豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天蔬菜类1菠菜或具他绿叶蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天2圆白菜、白菜、生菜0.不吃1.每月2.每周3.每天3芹菜或具他茎类蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天4菜花、西兰花0.不吃1.每月2.每周3.每天5加于0.不吃1.每月2.每周3.每天6西红柿0.不吃1.每月2.每周3.每天7南瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天8西葫芦或其他瓜类蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天9胡萝卜或其他根茎类蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天10鲜豆类（扁豆或豆角）0.不吃1.每月2.每周3.每天11蒜苗或韭菜0.不吃1.每月2.每周

11、3.每天12罐头蔬菜（泥状）0.不吃1.每月2.每周3.每天13紫菜等藻类0.不吃1.每月2.每周3.每天140w«e0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他蔬菜（新鲜）0.不吃1.每月2.每周3.每天水果1苹果0.不吃1.每月2.每周3.每天2梨0.不吃1.每月2.每周3.每天3桔子0.不吃1.每月2.每周3.每天4香蕉0.不吃1.每月2.每周3.每天5桃子0.不吃1.每月2.每周3.每天6枣0.不吃1.每月2.每周3.每天7草莓0.不吃1.每月2.每周3.每天8冻猴桃0.不吃1.每月2.每周3.每天9芒果0.不吃1.每月2.每周3.每天10西瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天11

12、甜瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天12其它水果0.不吃1.每月2.每周3.每天肉类1鱼肉0.不吃1.每月2.每周3.每天2鸡肉0.不吃1.每月2.每周3.每天3猪肉0.不吃1.每月2.每周3.每天4牛肉0.不吃1.每月2.每周3.每天5羊肉0.不吃1.每月2.每周3.每天6动物肝脏0.不吃1.每月2.每周3.每天7动物血0.不吃1.每月2.每周3.每天8熟肉制品0.不吃1.每月2.每周3.每天9加工肉类（香肠、午餐肉、 腊肠等）0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他肉类0.不吃1.每月2.每周3.每天蛋类1鸡蛋蛋黄0.不吃1.每月2.每周3.每天2鸡蛋全蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天3

13、鹤鹑蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天4其它蛋类0.不吃1.每月2.每周3.每天饮料1自开水0.不吃1.每月2.每周3.每天2咖啡0.不吃1.每月2.每周3.每天3茶水0.不吃1.每月2.每周3.每天4鲜榨果汁0.不吃1.每月2.每周3.每天5鲜榨菜汁0.不吃1.每月2.每周3.每天6果蔬汁饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天7含乳饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天8乳酸菌饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天9碳酸饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天10低度吊酉v 38°0.不吃1.每月2.每周3.每天11高度酒38°0.不吃1.每月2.每周3.每天12啤酒0.不吃1.每

14、月2.每周3.每天13红酒0.不吃1.每月2.每周3.每天14其它饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天零食1家庭制油炸食品0.不吃1.每月2.每周3.每天2膨化食品0.不吃1.每月2.每周3.每天3无糖饼干0.不吃1.每月2.每周3.每天4无糖向包0.不吃1.每月2.每周3.每天5烘焙食品（蛋糕、曲奇等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6果丹类（果丹皮、陈皮丹、 山楂丹等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7果糕类（山楂糕、山楂条、 枣糕等）0.不吃1.每月2.每周3.每天8花生0.不吃1.每月2.每周3.每天9其他坚果（核桃、开心果、榛子等0.不吃1.每月2.每周3.每天10其它零食0.不吃1

15、.每月2.每周3.每天食用油1玉米油、葵花籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆油0.不吃1.每月2.每周3.每天3菜籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天4芝麻油0.不吃1.每月2.每周3.每天5花生油0.不吃1.每月2.每周3.每天6橄榄油0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他油类0.不吃1.每月2.每周3.每天调味品1盐0.不吃1.每月2.每周3.每天2酱油0.不吃1.每月2.每周3.每天3醋0.不吃1.每月2.每周3.每天4糖0.不吃1.每月2.每周3.每天5之麻'酉0.不吃1.每月2.每周3.每天6mt0.不吃1.每月2.每周3.每天7鸡精0.不吃1.每月2.每周3.每天8番茄酱0.不吃1.每月2.每周3.每天9蓝售酱0.不吃1.每月2.每周3.每天10色拉酱0.不吃1.每月2.每周3.每天11其他调味品0.不吃1.每月2.每周3.每天餐次1早餐0不吃1.每月2.每周3. 每天2午餐0不吃1.每月2.每周3. 每