人禽流感H5N1型研究2

1、t 36.2 p 127 次/分 r 32 次/分 bp 116/80 mmhg 发育正常，营养中等，自主体位，镇静状态下神志呈浅昏迷。皮肤无黄染, 无皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。眼结膜充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，直接、间接对光反射存在。口唇明显发绀，口腔气管插管。颈软,对称,无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(-)。 叩诊左肺为实音，听诊双肺呼吸音粗，右肺呼吸音较左侧减弱，未闻及干湿啰音。心率127次/分，律齐，心音无明显减弱, 各瓣膜听诊区未闻及及病理性杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，未及包块，腹水征阴性。肠鸣音正常无亢进。双下肢无水肿。各生

2、理反射存在无亢进，双侧babinski征、克氏征、布氏征阴性。 6月11日： 市cdc报告：两次咽拭子h5n1型rna（pcr）均阳性。6月9日：胸片示左中下肺野见大片密度增高模糊，边界不清。6月11日：胸片左肺野可见广泛斑片状模糊影。左心及左膈面不清。心影及纵隔稍向左移。考虑双肺感染，左胸积液。6月11日：肺部ct示左中下肺可见大片高密度灶，其内可见支气管气相，右上中肺野内可见散在斑片状高密度灶，左胸腔可见少量积液。纵隔可见多枚小淋巴结。 1. 重症肺炎 病毒性（h5n1高致病性人禽流感？） 2. 呼吸衰竭 3. 病毒性心肌炎并急性左心衰l入院后患者短时间病情加重，并出现mof和mod，6月

3、13、14、15日胸片提示病灶进展至双肺大片致密阴影和左中下肺实变和左胸腔积液，病变面积70%以上，呼吸衰竭亦加重。入院后先后使用罗氏芬、马斯平、左氧氟沙星、阿齐霉素、特治星、磷霉素、多粘菌素b和e、舒普深、利奈唑脘等抗细菌，氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净抗真菌，病毒唑、达菲、恢复期血浆抗病毒，甲强龙，日达仙、丙球、igm 调节免疫功能，白蛋白、血浆和新鲜全血支持，机械通气支持，镇静对症等综合抢救治疗。6月月16日起痰（气管吸取物）培养和涂片均发现多重耐药日起痰（气管吸取物）培养和涂片均发现多重耐药的绿脓杆菌，对多种抗生素耐药。的绿脓杆菌，对多种抗生素耐药。 6月月22日患者痰大量增多，动脉血气分

4、析和胸片提示肺日患者痰大量增多，动脉血气分析和胸片提示肺部病情加重，痰涂片和培养发现绿脓杆菌大量生长，当部病情加重，痰涂片和培养发现绿脓杆菌大量生长，当日晚及时接受多粘菌素日晚及时接受多粘菌素b ( 40mg q8h) 治疗，次日患者绿治疗，次日患者绿脓杆菌显著减少。脓杆菌显著减少。此后采取中小剂量长疗程多粘菌素此后采取中小剂量长疗程多粘菌素b肌注和多粘菌素肌注和多粘菌素e雾雾化吸入治疗，使绿脓杆菌感染得到控制，并使毒副反应化吸入治疗，使绿脓杆菌感染得到控制，并使毒副反应及时得到处理。及时得到处理。患者于患者于6月月16日气管切开，日气管切开，7月月5日脱离呼吸机，日脱离呼吸机，7月月6日拔日

5、拔除气管插管，除气管插管，7月月8日开始进食，日开始进食，7月月12日转入普通病房，日转入普通病房，7月月13日下床活动，日下床活动，7月月20日可以离开病房进行户外活动。日可以离开病房进行户外活动。8月月2日出院。日出院。 datewbcl %ln%hgbrbcplt06094.224.60.975.41274.8413206103.822.30.976.11335.3916706112.815.40.4356.71485.711160612入院日期3.2815.90.5280.51495.7711906157.035.30.3791.11494.56116062322.33.50.7990

6、953.6442008016.8302.0253.61184.27209 血象血象实验室和辅助检查实验室和辅助检查daterbcwbc管型leuprogluery061025 - - - - -061210-15 -颗粒管型 + -+06130-3 - - - +061810-15 - - - + -+07070-1 -红细胞管型 0-1 - - - -0711 - - - - - - -0801 - - - - - - -尿常规尿常规入院日期datealtastalbldhckck-mbtbilhbdb6-1030666 38 588131737.5 6-11719 2273 13.2 12

7、/655321321419100315.713/6552693117247220424.8108728/61427844.73656685.064.426718/771383828473810.825131/75042471732911.1肝功能和心肌酶谱肝功能和心肌酶谱入院日期 dateph pco2 po2 hco3 po2/fio2 fio2so210/6 1:007.426 34 63 22.4 2172992% 10/6 19:007.472 28.3 61 20.7 1494193% 11/6 7:007.483 32.8 48 24.6 965087% 11/6 18:407.2

8、18 69.1 88 28.2 8810094%11/6 20:00 7.347 50.5 89 27.7 8910096% 12/6 3:407.324 55.4 75.1 25.575.110095%dateptapttttfdp3pdd17/615.318.921.31.07阳541520/614.1522.516.12.2阴470424/611.620.315.92.32阴428827/613.8520.812.674.38阳324530/612.821.89.84.76阴29516/712.75 21.70 11.724.0阴189210/812.321.412.34.5阴492 d

9、ic和d二聚体 检测05101520253035404550343536373839404142c onvalesc ent plasmad rug fevertem perature体温曲线day after disease onset氧合指数0510152025303540050100150200250convalescent plasmapo2/fio2day after disease onset肺泡动脉氧分压差02468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40050100150200250300350400450convales

10、cent plasmapo2 (a-a)day after disease onset病毒载量05101520051015202530354045convalescent plasma (total 600ml)viral load (fold) in npaday after disease onset1 6 1116212631364146515661667176810102030convalescent plasma% cd4 t cells0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240102030405060708090convalescent plasmaneu

11、tralization antibody titreday after disease onsetcd4 t 细胞和中和抗体滴度pcr检测h5和n1基因6月9日6月11日6月13日6月15日6月17日7月28日6月12日7月7日7月25日胸部ct月日胸部示右肺大片实变影月日ct示肺纤维化，机化和渗出改变并存，肺容积缩小7月17日高分辨扫描v 高致病性人禽流感（h5n1型）重症病毒性肺炎成人呼吸窘迫综合征（ards）多脏器功能衰竭（呼吸、心脏、免疫系统等）多脏器功能损害（上消化道出血、dic、肾小管坏死 中毒性肝炎等）继发多种细菌引起的肺部感染多重耐药的绿脓杆菌肺炎溶血葡萄球菌（耐甲氧西林）肺炎

12、肺炎克雷伯杆菌肺炎多部位真菌感染（消化道、泌尿道、肺部）药物热、药物疹最后诊断n发病季节较晚,6月3日起病。病前无病、死禽接触史.n成年男性，急性起病，表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等严重呼吸道症状及腹泻等消化道症状.n并心衰、中毒性肝炎等多脏器功能衰竭和多脏器功能损害。n免疫功能严重损害，cd4+ t 细胞仅5个/ul。n并发由多种耐药菌引起的肺部感染，其中最严重的是广泛多重耐药的绿脓杆菌引起的呼吸机相关肺炎，其病死率高达90%以上。n病情严重，尤其是呼吸衰竭严重。本例患者上呼吸机时间长达25天，是目前国内外抢救成功的禽流感病人中上机时间与住院时间(52天)最长的。 省委省政府及市委市政府

13、高度重视，市卫生局精心组织，统筹协调。多学科各专业医护人员团结协作，大胆创新，全力救治,与永不言败的精神.。在国内外首次采用禽流感恢复期病人血清，中和病人体内的病毒，达到迅速清除体内病毒，阻止病情进展。使用国内近十多年未曾使用过的毒性较大的多粘菌素b，抢救治疗由广泛耐药绿脓杆菌引起的呼吸机相关肺炎，使感染得到及时控制 。糖皮质激素的合理使用。 呼吸机合理使用和呼吸机模式的选择。多脏器衰竭的处理维持水电解质平衡:严格控制每小时和24小时出入量呈负平衡(24小时为-500 -1000ml)镇静药的合理使用慢性dic的处理免疫调节治疗（日达仙、丙球、igm)中医中药辅助治疗细致的病情观察、精心治疗与

14、悉心护理。0481216202428323640050100150200250300d ay after disaese onsetm ethyprednisolone (m g/d)甲强龙用法恢复期血清抗病毒治疗2006年6月12日4：40分开始使用达菲150mg，bid 5d。 至6月15日9：00，通过荧光定量pcr方法发现患者咽拭子和气管吸取物中病毒载量无下降，一直处于较高水平。患者于6月15日1：35开始使用200ml恢复期血浆，9：00气管吸取物病毒载量即显著降低，10：00再次使用200 ml病毒即检测不到，6月16日10：00再使用200ml恢复期血浆，患者此后气管吸取物中病毒

15、含量一直检测不到。 合理使用呼吸机和模式6月11日11：30-6月11日18：30 无创bipap6月11日18：30 6月16日12：00气管插管，有创机械通气6月12-6月18日a/c容控模式，6月18日-7月5日压力控制模式（pcv模式）7月5日-7月20日 bipap7月5日成功脱离了呼吸机。 7月6日拔除气管套管。合理使用抗生素中小剂量长疗程多粘菌素b治疗广泛多重耐药绿脓杆菌呼吸机相关肺炎是本次疾病抢救成功的关键因素。由广泛多重耐药绿脓杆菌呼吸机相关肺炎引起的死亡率高达90%，本例患者自6月16日痰培养结果提示多重耐药绿脓杆菌生长，其对氟喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素类、炭青霉烯类、氨

16、曲南等多种抗菌素耐药，仅对多粘菌素b和e高度敏感。polymyxin用法和绿脓杆菌的关系02468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 600102030405060708090100110120130140polymyxin bcolistinpseudomonas aeruginosaday after disease onsetdose (mg/d)因药物热停药因肾损害停药polymyxin b 主要不良反应药物疹使患者奇痒难忍药物热嗜酸性粒细胞增多注射部位大块硬结静脉炎使用

17、多粘菌素过程中尿中曾出现一过性红细胞管型,暂停多粘菌素后红细胞管型消失。1胸腺肽用法 第10天（6月12日）患者开始接受1胸腺肽皮下注射治疗，剂量和用法为1.6 mg, qd16d；病程的第26日（6月28日）改为1.6 mg bid12d；此后在病程的第38日（7月10日）改为1.6 mg qd22d；出院后随访一月，改为1.6 mg biw 4个月 。 免疫球蛋白用法品种： 丙种免疫球蛋白、pentaglobulin (igm) 丙种免疫球蛋白 5.0-10.0g 44 d (6月12日-7月26日）pentaglobulin (igm) 100ml 1-2次/日 7d （7月1日-7月7

18、日）随访情况绿脓杆菌状况：8月2日出院时仍有较少量绿脓杆菌生长。经过36天随访，患者绿脓杆菌生长菌落逐渐减少，于9月7日痰培养和痰涂片发现绿脓杆菌消失，此后经过2次培养发现绿脓杆菌一直消失。目前呼吸20次/分，心率从出院时105次/分降低至目前85次/分，sp02由出院时94-95% 升高致目前96-98%，随访中无发热、咳嗽、咳痰和心悸、气促、呼吸困难。患者体力活动和强度不断增强，现能胜任轻度体力劳动有近2个月（送小孩上学、洗衣、做饭、开车等）无任何不适。8月10日9月8日11月23日8月10日11月23日10月24日9月8日发表论文nzhou b, zhong n， guan y. convalescent plasma therapy of influenza a (h5n1) infection, n engl j med, 2007, 357（14）:14501451.n刘水腾刘水腾,周伯平周伯平,杨大国杨大国,等等. 深圳市首例深圳市首例h5n1型人禽流感临床报告型人禽流感临床报告