心肌梗死溶栓治疗学课件

1、心肌梗死溶栓治疗心肌梗死血栓形成心肌梗死: 动脉硬化斑块上的血栓形成完全闭塞的冠状完全闭塞的冠状动脉动脉带富含脂质斑块的带富含脂质斑块的动脉动脉正常动脉正常动脉急性心肌梗死治疗的最终目标v 尽早再通梗死相关血管尽早再通梗死相关血管v 完全改善缺血区的再灌注完全改善缺血区的再灌注v 尽量减少心肌的坏死尽量减少心肌的坏死v 尽最大可能保护具有收缩功能的心肌细胞尽最大可能保护具有收缩功能的心肌细胞v 改善急性期和长期的疗效改善急性期和长期的疗效 急性心肌梗死的处理时间就是心肌时间就是心肌心肌梗死治疗的里程碑溶栓治疗v心肌梗死治疗的三大突破：心肌梗死治疗的三大突破：心肌梗死溶栓治疗药物性的再灌注（re

2、perfusion）纤维蛋白在激活的血小板纤维蛋白在激活的血小板周围编织成网眼周围编织成网眼心肌梗死溶栓研究的三个阶段v第一阶段研究第一阶段研究 “时间时间 = 心肌心肌”v第二阶段研究第二阶段研究 高效、安全、持续的溶栓高效、安全、持续的溶栓 v第三阶段研究第三阶段研究 溶栓治疗的发展方向溶栓治疗的发展方向“时间=心肌”gissi-1研究“时间=心肌”issi-2研究高效安全溶栓，持续充分灌注v开放动脉理论：只有早期、充分、持续的开通梗死相关开放动脉理论：只有早期、充分、持续的开通梗死相关血管，才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注，血管，才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注，从而最大

3、限度地降低死亡率从而最大限度地降低死亡率v第一代溶栓药物：以第一代溶栓药物：以 sk、uk 为代表，最大的安全性问为代表，最大的安全性问题是出血性并发症题是出血性并发症v第二代溶栓药物：以第二代溶栓药物：以 rtpa （重组组织型纤溶酶原激（重组组织型纤溶酶原激活剂）为代表，具有相对选择性降解纤维蛋白的作用，活剂）为代表，具有相对选择性降解纤维蛋白的作用，其溶栓效率更高，而引起过敏和出血的不良反应较少，其溶栓效率更高，而引起过敏和出血的不良反应较少，是目前临床常用溶栓药物中的最佳药物是目前临床常用溶栓药物中的最佳药物早期开通梗死相关血管选择性溶栓的重要性溶栓方案的选择不同方案的疗效不同溶栓方案

4、的选择不同方案的疗效不同建立适合中国国情的溶栓方案建立适合国情的溶栓方案溶栓的目的v 溶解血栓快速恢复溶解血栓快速恢复 受累冠脉的血流受累冠脉的血流 v 限制心肌损伤限制心肌损伤 短期目的短期目的v 限制心肌组织损伤和限制心肌组织损伤和 / 或组织坏死或组织坏死v 保存心室功能保存心室功能v 降低心肌梗死其他相关并发症的危险降低心肌梗死其他相关并发症的危险v 降低病死率降低病死率 长期目的长期目的溶栓剂的使用 常用溶栓剂常用溶栓剂 第一代第一代: streptokinase urokinase 第二代第二代: rt-pa apsac 第三代第三代: r-pa lanoteplase tenek

5、teplase 使用方法使用方法l尿激酶（尿激酶（uk):150万万iu，30分钟静分钟静脉滴注脉滴注l链激酶（链激酶（sk)：150万万iu 60分钟静分钟静脉滴注脉滴注l重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-pa）：）： 国际给药法：国际给药法：100mg 90分钟静脉滴注；国内小剂量法：分钟静脉滴注；国内小剂量法：50mg 90分钟静脉滴注分钟静脉滴注lr-pa:10u 静脉注射静脉注射 2次次 tnk-pa:静脉注射静脉注射 1次次 大规模急性心肌梗死试验的30天病死率病病死死率率（%）大规模急性心肌梗死试验的院内再梗死sk3.7p = nsgusto i(1993

6、)r-pa4.2p = nsgusto iii(1997)n-pa3.9p = nsintime-2(2000)tnk4.1p = nsassent-2(1999)4.0rt-pa4.2rt-pa4.5rt-pa3.8rt-pa病病死死率率（%）溶栓剂的颅内出血和病死率溶栓的适应证溶栓治疗的疗效和时间之比9 研究（n = 58 600）： 溶栓治疗05101520253035挽挽救救的的千千分分比比问 题 ？v 发病发病 12 小时内，就诊时已无胸痛，溶栓？小时内，就诊时已无胸痛，溶栓？v ecg 已出现已出现 q 波，溶栓？波，溶栓？v ecg 高尖高尖 t 波，溶栓？波，溶栓？v ecg

7、st 段压低，溶栓？段压低，溶栓？v 关于超急期改变关于超急期改变溶栓的年龄问题问题：高危人群？v 高龄：高龄： 75 岁岁 70 岁方案：岁方案：70% 剂量剂量v 高血压：数值高血压：数值 病程病程 控制情况控制情况v 女性：月经期女性：月经期v 低体重者：低体重者：70% 剂量剂量权重平衡静脉溶栓疗法的不足之处v 梗死相关血管再通率低梗死相关血管再通率低 50% 85% v 缺乏缺乏timi 3 级血流级血流 （50%）v 起效在起效在 4590 分钟后分钟后v 无法确认疗效无法确认疗效v 0.5% 1.5% 的颅内出血的颅内出血v 仅仅 30% 的病人因无禁忌证可接受治疗的病人因无禁忌

8、证可接受治疗改善药物再灌注的策略 tnk-tpa：第三代溶栓药物生生存存率率溶栓的临床实践抗血小板治疗的效应血血小小板板壁壁血血小小板板壁壁lmwh 在 stemi 中的应用entire timi 23 angiographic study full-dose tnk vs reduced- dose tnk plus abxicimab (enoxaparin)assent 3 clinical study full-dose tnk (enoxaparin)assent 3 plus clinical study full-dose tnk plus tirofiban (enoxapar

9、in)gusto iv clinical study sk (dalteparin)assent- 3：终点的 kaplan-meier曲线 辅助抗凝药物的应用- hartassent-3 plus：出血情况2.9%2.2%4.0%0.97%2.80%1.3%enoxaparin + tnkufh + tnksimilar to prior studiesassent plus：法安明显著降低临床事件7天天时时临临床床事事件件（%）pci vs 溶栓: 短期预后pci溶栓溶栓deathnon-fatalmyocardialinfarctiontotal strokemajor bleedfre

10、quency (%)pci vs 溶栓: 长期预后pci溶栓溶栓溶栓治疗的优点v 简便易行，适用于各级医院简便易行，适用于各级医院v 可及早给药，赢得更早的再灌注可及早给药，赢得更早的再灌注pci 时间延迟对急性心梗预后的影响door to balloon time (min)death (30days)mace (30days)infarct size (%lv)1202.5%5.5%17%0.0040.0030.002ami 心肌坏死分为三阶段时间就是心肌 ！急性心梗院内处理延迟对预后的影响delay time (min)%myocardial blush grade 23ldh 48 h

11、mortality 1 year9071.7%197612.10.090.0490.01acc, 2005溶栓越早死亡率越低 gissi-1 研究溶栓至起病时间溶栓至起病时间1 小时之内小时之内2 3 小时小时4 6 小时小时7 9 小时小时10 12 小时小时5 周死亡率下降改变周死亡率下降改变 47% 23% 17% 11% 16%溶栓的新应用：促进治疗v pact 试验表明半量试验表明半量 t-pa（50 mg 冲注）与直接冲注）与直接 ptca 联用，不增加并发症的发生率，联用，不增加并发症的发生率，ptca 前小剂量前小剂量 t-pa 可使可使ira 再通率由再通率由 33.8% 提高到提高到 60.5%，即可以获得早、全、，即可以获得早、全、持续再灌注的目的持续再灌注的目的v gp iib / iiia 抑制剂和抑制剂和 / 或低分子量肝素和或溶栓剂与急或低分子量肝素和或溶栓剂与急诊介入治疗的联合诊介入治疗的联合总 结v再灌注