帕罗西汀在焦虑障碍治疗中地位

1、 帕罗西汀帕罗西汀( (赛乐特赛乐特) ) 在焦虑障碍治疗中的地位在焦虑障碍治疗中的地位青岛大学医学院附属医院神经内科青岛大学医学院附属医院神经内科赵仁亮赵仁亮 焦虑障碍的特征焦虑障碍的特征l焦虑障碍是慢性疾病，焦虑障碍是慢性疾病，容易复发和再发，难以容易复发和再发，难以自愈自愈1l焦虑障碍的患者容易合焦虑障碍的患者容易合并抑郁症和物质依赖并抑郁症和物质依赖2,3l女性比男性更易患焦虑女性比男性更易患焦虑障碍障碍(高达高达1.53倍倍)2,46l焦虑障碍可导致患者受焦虑障碍可导致患者受教育程度低教育程度低4、收入低、收入低甚至失业甚至失业61.dsm-iv, american psychiat

2、ric association, 19942.lydiard. clin ther 2000; 22 (suppl a): a3243.rouillon. eur neuropsychopharmacol 1999; 9: s87924.eaton et al. am j psychiatry 1994; 151: 413205.katerndahl. fam pract 1996; 43: 275826.kessler et al. arch gen psych 1994; 51: 819焦虑障碍分类焦虑障碍分类dsm-iv(1994)icd-10(1993)ccmd-3(2001)惊恐障碍

3、惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍 焦虑症焦虑症广泛性广泛性焦虑焦虑广泛性广泛性焦虑焦虑 惊恐障碍惊恐障碍特殊性恐怖特殊性恐怖恐恐怖怖性性焦虑（焦虑（广场、广场、社交、特定）社交、特定） 广泛性焦虑广泛性焦虑社交恐社交恐怖怖混合性混合性焦虑与抑郁障焦虑与抑郁障碍碍强迫障碍强迫障碍其他混合性焦虑障碍其他混合性焦虑障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍物质依赖引起的焦虑障物质依赖引起的焦虑障碍碍未在他处注明的焦虑障未在他处注明的焦虑障碍碍焦虑障碍的临床表现焦虑障碍的临床表现l惊吓反应过度惊吓反应过度l对躯体感觉过度敏感对躯体感觉过度敏感l易激惹易激惹l害怕、忧虑、内心紧张、不安害怕、忧虑、内心紧张、不安l注意力下

4、降注意力下降l睡眠障碍睡眠障碍l躯体症状躯体症状l 胸部压迫感、不适、呼吸短促胸部压迫感、不适、呼吸短促l 吞咽困难、口干吞咽困难、口干l 肌肉紧张引起局部疼痛肌肉紧张引起局部疼痛l 僵硬或震颤、多汗僵硬或震颤、多汗l 眩晕、麻木或麻刺感、乏力眩晕、麻木或麻刺感、乏力l 腹泻、排尿次数增多、性欲减退腹泻、排尿次数增多、性欲减退l精神症状精神症状l治疗目标治疗目标l缓解症状缓解症状l恢复社会功能恢复社会功能l预防复发预防复发l治疗策略治疗策略l急性治疗与长期治疗相结合急性治疗与长期治疗相结合l药物治疗与心理治疗相结合药物治疗与心理治疗相结合焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍的药物治疗l焦虑障碍长期治疗的

5、目标焦虑障碍长期治疗的目标l预防复发预防复发l缓解症状缓解症状- -解决病症解决病症- -促进功能恢复促进功能恢复l专家认为专家认为ssrisssris目前已被推目前已被推荐为治疗焦虑障碍的一线荐为治疗焦虑障碍的一线药物药物l赛乐特赛乐特 ( (帕罗西汀帕罗西汀) )是所有是所有ssrisssris中唯一被中唯一被fdafda批准可批准可用于全部五种主要焦虑障用于全部五种主要焦虑障碍的药物碍的药物* *疾病疾病创伤后应激障碍创伤后应激障碍广泛性焦虑广泛性焦虑社交焦虑社交焦虑强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍抑郁障碍抑郁障碍赛乐特赛乐特氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰* 处方请

6、参阅中国版详细医师用药指南。处方请参阅中国版详细医师用药指南。ssris治疗谱的有效性证据概要治疗谱的有效性证据概要jim ballenger.xii wcpl焦虑障碍常见焦虑障碍常见, ,但由于但由于: :l患者的认识问题患者的认识问题( (重视躯体症状重视躯体症状, ,否认主观苦恼的否认主观苦恼的体验体验) )l多种症状的重叠多种症状的重叠l共病现象共病现象, ,导致识别率低导致识别率低, ,诊断率低诊断率低, ,治疗率低治疗率低l因此因此, ,带来不良的预后和后果带来不良的预后和后果, ,如受教育程度下降如受教育程度下降, ,工工作能力下降作能力下降, ,收入下降收入下降, ,生活质量下

7、降生活质量下降l焦虑障碍常见于精神科焦虑障碍常见于精神科, ,内科内科, ,神经科以及基神经科以及基层卫生机构层卫生机构l作为一种合并症或继发的障碍见于各种疾病作为一种合并症或继发的障碍见于各种疾病和应激状态和应激状态, ,应是所有医生重视和关注的问题应是所有医生重视和关注的问题焦虑障碍治疗的重要性焦虑障碍治疗的重要性l心理治疗心理治疗l认知行为治疗认知行为治疗l放松训练放松训练l药物治疗药物治疗l综合治疗综合治疗焦虑障碍的治疗方法焦虑障碍的治疗方法-药物治疗药物治疗 苯二氮卓类药 非苯二氮卓类药物： 丁螺环酮,他度螺酮 (5ht1a激动剂) 三环类药物三环类药物 ssrisssris：帕罗西

8、汀等：帕罗西汀等 rmaois(rmaois(吗氯贝胺吗氯贝胺) ) ssnrissnri 焦虑障碍的治疗方法焦虑障碍的治疗方法-药物治疗药物治疗优点优点l无依赖性无依赖性l过量时相对安全过量时相对安全l对多种焦虑障碍临床对多种焦虑障碍临床研究证据充分研究证据充分 ( (帕罗西汀帕罗西汀) )缺点缺点l起效较慢起效较慢l用药初期可能出现恶心用药初期可能出现恶心, ,焦虑不安等等不良反应焦虑不安等等不良反应; ;长期用药可能发生性功能长期用药可能发生性功能障碍障碍ssrisl治疗广泛性焦虑治疗广泛性焦虑(gad)(gad)l治疗强迫症治疗强迫症(ocd)(ocd)l治疗惊恐障碍治疗惊恐障碍(pd

9、)(pd)l治疗社交焦虑症治疗社交焦虑症(sad)(sad)l治疗创伤后应激障碍治疗创伤后应激障碍(ptsd)(ptsd)赛乐特目前赛乐特目前ssrissri中唯一对抑郁症和中唯一对抑郁症和主要主要5 5种焦虑障碍均有效的药物种焦虑障碍均有效的药物帕罗西汀帕罗西汀( (赛乐特赛乐特) )治疗强迫症治疗强迫症赛乐特赛乐特 是治疗强迫症的一线治疗药物是治疗强迫症的一线治疗药物4 4l赛乐特赛乐特 治疗强迫症的疗效与氯丙咪嗪相当治疗强迫症的疗效与氯丙咪嗪相当l赛乐特赛乐特 耐受性优于氯丙咪嗪耐受性优于氯丙咪嗪l赛乐特赛乐特 耐受性好，增加了强迫症患者长期治疗的依从性耐受性好，增加了强迫症患者长期治疗

10、的依从性l赛乐特赛乐特 兼有良好的抗抑郁抗焦虑作用兼有良好的抗抑郁抗焦虑作用l赛乐特赛乐特 不良反应发生少不良反应发生少强迫症是指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突，使病人感到焦虑和痛苦。病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制。1.zohar, judge. br j psychiatry 1996; 169: 46874 2.montgomery. int clin psychopharmacol 1996; 11 (suppl 5): 2393.fineberg. int clin psychopharmacol

11、 1996; 11 (suppl 5): 13224.march js et al. j clin psychiatry 1997; 58 (suppl 4): 172赛乐特赛乐特 与氯丙咪嗪与氯丙咪嗪1212周双盲对照研究显示两周双盲对照研究显示两者治疗强迫症疗效相当者治疗强迫症疗效相当(n=399)(n=399)指标 治疗组赛乐特 氯丙咪嗪安慰剂y-bocs量表评分的有效率a 55%55%35%y-bocs量表总分-8-8-5nimh-ocs量表变化(与基线比较) -2.5-2.5-1.4zohar, judge. br j psychiatry 1996; 169: 46874a以以y-

12、bocs量表评分降低量表评分降低 25%定义为有效。定义为有效。剂量：赛乐特剂量：赛乐特 060 毫克毫克/日日;氯丙咪嗪氯丙咪嗪 50250 毫克毫克/日日1212周双盲与对照研究显示赛乐特周双盲与对照研究显示赛乐特 治疗强迫症治疗强迫症耐受性优于氯丙咪嗪耐受性优于氯丙咪嗪051015202530赛乐特赛乐特 (n=201)氯丙咪嗪氯丙咪嗪(n=99)与药物相关的不良反应与药物相关的不良反应因药物不良反应而退出治疗因药物不良反应而退出治疗强迫症患者的百分率强迫症患者的百分率 (%)zohar, judge. br j psychiatry 1996; 169: 46874*p=0.033 赛

13、乐特赛乐特 与氯丙咪嗪比较与氯丙咪嗪比较赛乐特赛乐特 060 毫克毫克/日日;氯丙咪嗪氯丙咪嗪 50250 毫克毫克/日日l356356例符合例符合ocdocd诊断标准的患者随机分二组诊断标准的患者随机分二组, ,治疗治疗8 8周周( (其中之其中之一观察一观察4848周周) )l剂量剂量: :帕罗西汀帕罗西汀:20-60mg/d:20-60mg/d氯丙咪嗪氯丙咪嗪:100mg/d :100mg/d l以以y-bocsy-bocs强迫量表评分评定疗效强迫量表评分评定疗效, ,结果结果: :l有效率有效率: :二组相当二组相当 58%-70%58%-70%l不良反应发生率不良反应发生率: :帕罗

14、西汀组明显低于氯丙咪嗪帕罗西汀组明显低于氯丙咪嗪, ,且且4848周疗效优于氯丙咪嗪组周疗效优于氯丙咪嗪组帕罗西汀帕罗西汀( (赛乐特赛乐特) )赛乐特赛乐特 是治疗惊恐障碍的一线治疗药物是治疗惊恐障碍的一线治疗药物l赛乐特赛乐特 治疗惊恐障碍疗效不低于苯二氮卓类药和三环类药治疗惊恐障碍疗效不低于苯二氮卓类药和三环类药l赛乐特赛乐特 耐受性优于三环类药耐受性优于三环类药l赛乐特赛乐特 兼有良好的抗抑郁抗焦虑作用，对伴发抑郁的惊恐兼有良好的抗抑郁抗焦虑作用，对伴发抑郁的惊恐障碍患者更有治疗意义障碍患者更有治疗意义l赛乐特赛乐特 适于惊恐障碍的长期治疗预防复发适于惊恐障碍的长期治疗预防复发惊恐障碍

15、是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。ballenger et al. j clin psychiatry 1998; 59: 4754帕罗西汀与氯丙咪嗪、西酞普兰或安慰剂治疗成人惊恐障碍帕罗西汀与氯丙咪嗪、西酞普兰或安慰剂治疗成人惊恐障碍多项荟萃分析 (随机、双盲或单盲临床试验)完全惊恐发作的平均次数b参考文献研究时间（周）评估的itt患者数量治疗药物和剂量（mg/d）惊恐发作消失的患者比例（%）a完全惊恐发作基线总次数减少=50%的患者比例（%）b基线值（平均）c基线减少值dballenger等4410677269par 20par

16、 40pl65.584.3*50.0nrnrnr9.59.611.65.78.3*5.5oehrberg等109126060par 2060+pl+nrnr82*5021.226.416.09.8lecrubier等10612123121123par2060clo5050pl50.9*e36.7e31.6e76.1*e64.5e60.0e17.5f16.0f14.3f11.0e7.6e8.0elecrubier等115g366558par2060clo5015084.6*72.4nrnr17.5h16.0h16.3*13.4pema等4360天(20)(20)par =50cit =50502

17、4nrnrnrnrnrnr临床试验中，赛乐特临床试验中，赛乐特 能有效减少惊恐发作次能有效减少惊恐发作次数（使完全发作转为无发作的次数）数（使完全发作转为无发作的次数）安慰剂(n=123)赛乐特(2060毫克/日)(n=123)氯丙咪嗪 (50150 毫克/日)(n=121)有效率有效率 (%)（完全发作转为无发作（完全发作转为无发作)*0102030405060第1个3周第2个3周第3个3周第4个3周间期间期*p=0.041赛乐特赛乐特 与氯丙咪嗪比较与氯丙咪嗪比较*p 0.031赛乐特赛乐特 与安慰剂比较与安慰剂比较lecrubier et al. acta psychiatr scand

18、 1997; 95: 14552临床试验中，赛乐特临床试验中，赛乐特 能长期治疗惊恐障碍防能长期治疗惊恐障碍防止复发止复发(n=105)(n=105)l赛乐特赛乐特 治疗组治疗组95%95%的惊恐障碍患者没有复发的惊恐障碍患者没有复发l赛乐特赛乐特 治疗组治疗组91%91%的患者无惊恐发作的患者无惊恐发作05101520253035赛乐特赛乐特 换药为安慰剂换药为安慰剂(n=62)(n=62)赛乐特赛乐特 全程治疗全程治疗(n=43)(n=43)judge et al. eur psychiatry 1996; 11 (suppl 4): 3467惊恐障碍患者复发率惊恐障碍患者复发率 (%)国

19、内研究国内研究- -多中心帕罗西汀治疗多中心帕罗西汀治疗pdpd与氯丙咪嗪与氯丙咪嗪随机双盲对照研究随机双盲对照研究 n=73n=73l入组例数:l帕罗西汀组:38例l氯丙咪嗪组:35例l因脱落例数(不良反应):l帕罗西汀组:1例l氯丙咪嗪组:4例l日平均治疗剂量:l帕罗西汀组:43.5mg/dl氯丙咪嗪组:159.7mg/d张海音等中国心理卫生杂志张海音等中国心理卫生杂志2000;vol 14(6)2000;vol 14(6)l有效率:l帕罗西汀组:62.2%l氯丙咪嗪组:64.5%l终点时完全无发作者:l帕罗西汀组:83.8%l氯丙咪嗪组:87.1%l不良反应发生率:l帕罗西汀组:18.4

20、%l氯丙咪嗪组:42.9% 差异显著帕罗西汀帕罗西汀( (赛乐特赛乐特) )赛乐特赛乐特 是社交焦虑症的核心治疗药物是社交焦虑症的核心治疗药物l赛乐特赛乐特 能有效治疗社交焦虑症能有效治疗社交焦虑症1 1l赛乐特赛乐特 能有效缓解社交焦虑症的症状及相关的回避能有效缓解社交焦虑症的症状及相关的回避1 1l赛乐特赛乐特 的治疗能显著改善社交焦虑症患者的功能残疾的治疗能显著改善社交焦虑症患者的功能残疾1 1l临床研究证实，赛乐特临床研究证实，赛乐特 能长期治疗社交焦虑症能长期治疗社交焦虑症2 2社交焦虑症是指明显而持久地害怕一种或多种使病人暴露于陌生人或可能受其他人审视的社交场合，并导致持久的痛苦和

21、回避。1.stein et al. jama 1998; 280: 708132.dj stein et al.ecnp 2002帕罗西汀与安慰剂治疗成人社交焦虑障碍（帕罗西汀与安慰剂治疗成人社交焦虑障碍（dsm-）的疗效比较的疗效比较 ( 多项随机、双盲临床试验多项随机、双盲临床试验)lsas总分b参考文献研究时间（周）入组（评估）患者数量治疗药物和剂量（mg/d）有效率a（%）基线值（平均）基线减少值allgulander等1101248 (44)48 (48)par 2050pl70.5* 8.370.478.533.4*8.6baldwin等11112139151par 2050pl6

22、5.7*32.487.686.129.4*15.6lydiard &bobes451297959795par 20par 40par 60pl4547*4329nrnrnrnr31*252515stein等11212 94 (91) 93 (92)par 2050pl55*23.978.083.530.5*14.5stein等113c1245 (44)48 (46)par 2050pl70.5*47.888.891.237.9*22.9 * p0.05, * p0.001，* p0.0001（与pl比较）*p0.05赛乐特赛乐特 与安慰剂比较与安慰剂比较00.51.01.52.02.5

23、3.03.5工作工作社会生活社会生活家庭生活家庭生活治疗后与基线比较治疗后与基线比较sdisdi量表评分变化量表评分变化* * *赛乐特赛乐特 ( (平均剂量平均剂量36.636.6毫克毫克/ /日日)(n=94)(n=94)安慰剂安慰剂(n=93)(n=93)stein et al. jama 1998; 280: 70813星期星期赛乐特(平均剂量36.6毫克/日)(n=94)安慰剂(n=93)*stein et al. jama 1998; 280: 70813有效率有效率 (%)*p0.05赛乐特赛乐特 与安慰剂比较与安慰剂比较024681012020406080100赛乐特赛乐特 是

24、唯一治疗广泛性焦虑有明确疗效的是唯一治疗广泛性焦虑有明确疗效的ssrissri类抗抑郁药类抗抑郁药l赛乐特赛乐特 的抗焦虑疗效与丙咪嗪相当的抗焦虑疗效与丙咪嗪相当l赛乐特赛乐特 长期治疗可减少广泛性焦虑患者的千家万户尖障碍性长期治疗可减少广泛性焦虑患者的千家万户尖障碍性人格特征人格特征l赛乐特赛乐特 安全性和耐受性均优于苯二氮卓类药物和三环类药物安全性和耐受性均优于苯二氮卓类药物和三环类药物l赛乐特赛乐特 能有效抗抑郁及其他焦虑障碍能有效抗抑郁及其他焦虑障碍广泛性焦虑指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张及运动性不安，病人因难以忍受又无

25、法解脱而感到痛苦。rocca et al. acta psychiatr scand 1997; 95: 44450allgulander et al. psychopharmacol bull 1998; 34: 1656临床试验中，赛乐特临床试验中，赛乐特 能有效改善广泛性焦虑能有效改善广泛性焦虑患者的焦虑症状患者的焦虑症状(n=566)*p0.027赛乐特赛乐特 与安慰剂比较与安慰剂比较 *p0.001赛乐特赛乐特 与安慰剂比较与安慰剂比较hama量表量表=汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿焦虑量表与基线比较与基线比较hama量表量表总分的平均变化总分的平均变化-14-12-10-8-6-4-20

26、012345678/日日2040安慰剂安慰剂赛乐特赛乐特毫克毫克赛乐特赛乐特毫克毫克 日日*星期星期*bellew et al. apa, 2000临床试验中，赛乐特临床试验中，赛乐特 能有效缓解广泛性焦虑能有效缓解广泛性焦虑患者的功能残疾患者的功能残疾(n=566)1,2-7-6-5-4-3-2-10安慰剂安慰剂赛乐特赛乐特20毫克毫克/ /日日*p0.027赛乐特赛乐特 与安慰剂比较与安慰剂比较 *p0.001赛乐特赛乐特 与安慰剂比较与安慰剂比较sds量表量表=sheehan功能残疾量表功能残疾量表与基线比较与基线比较sds量量表总分的平均变化表总分的平均变化1.bellew et al

27、. apa, 2000 2.data on file. glaxosmithkline*赛乐特赛乐特40毫克毫克/ /日日总体总体家庭生活家庭生活社会生活社会生活工作工作临床试验中，赛乐特临床试验中，赛乐特 治疗广泛性焦虑，显著治疗广泛性焦虑，显著降低复发比例降低复发比例治疗的天数治疗的天数复发的比例复发的比例赛乐特赛乐特 安慰剂安慰剂0501001502000.00.10.20.30.40.50.6l为期为期2424周的双盲治疗阶段，赛乐特周的双盲治疗阶段，赛乐特 治疗组复发的患者数显著少于安慰剂组治疗组复发的患者数显著少于安慰剂组(10.9% vs 39.9%)(10.9% vs 39.9%)广泛性焦虑障碍的复发时间广泛性焦虑障碍的复发时间stocchi et al.赛乐特赛乐